מומחה מוביל בקרדיולוגיה התערבותית, ד"ר ג'פרי פופמה, MD, מסביר את ההבדלים הקריטיים בין החלפת מסתם אבי העורקים בניתוח לבין החלפה בצנתר. הוא מפרט את הביצועים ההמודינמיים העדיפים של מסתמי TAVR חדשים יותר, שיכולים להשיג מפל לחצים ממוצע נמוך עד 6-8 mmHg. ד"ר ג'פרי פופמה, MD, דן בעמידות ארוכת הטווח של מסתמים מכניים לעומת אפשרויות ביופרוסטטיות. הוא מדגיש כיצד עיצוב המסתם משפיע על תוצאות המטופל ומצבו התפקודי. הריאיון בוחן את הראיות המתפתחות ממחקרים על מטופלים בסיכון גבוה ובסיכון בינוני.
More from All
More from Diagnostic Detectives Network
בחירת החלפת המסתם האורטלי הטובה ביותר: TAVR לעומת ניתוח להיצרות מסתם אבי העורקים
קפיצה לפרק
- סוגי מסתמים אורטליים להחלפה
- עמידות מסתם מכני ו- warfarin
- אפשרויות מסתמים ביופרוסטטיים למטופלים קשישים
- הבדלי עיצוב וביצועים של מסתמי TAVR
- השוואת ביצועים המודינמיים: TAVR לעומת ניתוח
- תוצאות ארוכות טווח ומחקרים מתמשכים
- תמלול מלא
סוגי מסתמים אורטליים להחלפה
ד"ר ג'פרי פופמה, MD, קרדיולוג אינטרבנציונלי מוביל, מתאר את הקטגוריות העיקריות של מסתמים אורטליים המשמשים בטיפול. הוא מסביר כי הקהילה הרפואית הבינה באופן מסורתי בצורה הטובה ביותר את האפשרויות הניתוחיות. אלה כוללות מסתמים מכניים ומסתמים ביופרוסטטיים שמקורם ברקמות בעלי חיים. הבחירה ביניהם היא החלטה בסיסית בטיפול בהיצרות מסתם אבי העורקים. ד"ר אנטון טיטוב, MD, מנחה את הצלילה העמוקה הזו להיבטים הטכניים של בחירת המסתם.
עמידות מסתם מכני ו- warfarin
מסתמים אורטליים מכניים הם לרוב הבחירה המועדפת עבור מטופלים צעירים עם היצרות מסתם אבי העורקים חמורה. ד"ר ג'פרי פופמה, MD, מציין את העמידות יוצאת הדופן שלהם, שלעיתים נמשכת 20 עד 30 שנים ללא ניוון. יתרון ארוך טווח זה מגיע עם דרישה לטיפול בנוגדי קרישה לכל החיים. מטופלים חייבים ליטול warfarin כדי למנוע היווצרות קרישי דם מסוכנים על המסתם. פשרה זו בין עמידות לתרופה היא שיקול מרכזי בתהליך קבלת ההחלטות המשותף להחלפת מסתם אבי העורקים.
אפשרויות מסתמים ביופרוסטטיים למטופלים קשישים
עבור מטופלים קשישים, החישוב הקליני נוטה לכיוון מסתמי רקמה או מסתמים ביופרוסטטיים. ד"ר ג'פרי פופמה, MD, מתאר אותם כמסתמים אורטליים חזיריים (חזיר) או בקריים (פרה). ביופרוסטזות ניתוחיות מגיעות בשני עיצובים עיקריים: מערכות מסתם אורטלי עם סטנט וללא סטנט. מסתמים אלה נמנעים מהצורך בטיפול ארוך טווח ב- warfarin, מהווה יתרון משמעותי לאוכלוסיות מבוגרות. עם זאת, באופן היסטורי הם נשאו סיכון להידרדרות מבנית של המסתם על פני תקופה קצרה יותר בהשוואה לאפשרויות מכניות.
הבדלי עיצוב וביצועים של מסתמי TAVR
החלפת מסתם אורטלי דרך צנתר (TAVR או TAVI) הציגה פרדיגמות עיצוב חדשות. ד"ר ג'פרי פופמה, MD, מסביר שמסתמי TAVR משתמשים ברקמת פריקרד בקרית או חזירית המעוצבת למסתמים. העיצוב שלהם שונה מהותית ממסתמים ניתוחיים, ולעיתים קרובות כולל פרופיל נמוך יותר. חלק ממערכות TAVR ממקמות את מנגנון המסתם מעל הטבעת הטבעית. חידושים עיצוביים אלה אינם רק פרטים טכניים. הם מובילים ישירות להבדלים מדידים בתוצאות קליניות ובביצועים המודינמיים לאחר ההשתלה.
השוואת ביצועים המודינמיים: TAVR לעומת ניתוח
הביצועים ההמודינמיים של מסתם אורטלי הם מדד קריטי להצלחתו. ד"ר ג'פרי פופמה, MD, מספק נתונים ברורים, וקובע כי היצרות מסתם אבי העורקים חמורה מופיעה בדרך כלל עם מפל לחצים ממוצע של 40 mmHg. החלפת מסתם אורטלי ניתוחית מוצלחת יכולה להפחית מפל לחצים זה לכ-12 mmHg. באופן מדהים, מסתמי TAVR מדור חדש יותר יכולים להשיג מפלי לחצים שיוריים נמוכים עוד יותר, לרוב בין 6 ל-10 mmHg. תוצאה המודינמית מעולה זו משמעה שהלב לא צריך לעבוד קשה כדי להזרים דם דרך המסתם החדש. נתוני אקוקרדיוגרפיה ממחקרים מראים כעת בעקביות מדדי ביצועי מסתם טובים יותר עם TAVR.
תוצאות ארוכות טווח ומחקרים מתמשכים
שאלה קריטית ללא מענה היא האם המודינמיקה המעולה מתורגמת לתועלת ארוכת טווח עבור המטופל. ד"ר ג'פרי פופמה, MD, מדגיש שהקהילה הרפואית עדיין אוספת נתונים ארוכי טווח על עמידות TAVR. עדויות מתוצאות שלוש שנים במטופלים בסיכון גבוה ותוצאות שנתיים במטופלים בסיכון בינוני הן מבטיחות. פלטפורמת הביצועים ההתחלתית של מסתם כנראה משפיעה על גורלו ארוך הטווח. ד"ר פופמה צופה שטכניקות ניתוחיות גם יתפתחו כדי להשיג מפלי לחצים נמוכים באופן דומה. מחקר מתמשך זה יגדיר בסופו של דבר את הבחירה הטובה ביותר להחלפת מסתם אורטלי עבור כל מטופל individually.
תמלול מלא
ד"ר אנטון טיטוב, MD: מהם הסוגים השונים של מסתמים אורטליים המשמשים בהחלפת מסתם אורטלי דרך צנתר? זה נקרא TAVR, או השתלת מסתם אורטלי דרך צנתר, TAVI, כפי שהוא ידוע באירופה.
ד"ר ג'פרי פופמה, MD: אנחנו כקרדיולוגים אינטרבנציונליים לא באמת ידענו כל כך הרבה על מסתמים אורטליים ניתוחיים. בהחלט ידענו שמסתמים מכניים היו מועדפים במטופלים צעירים. למרות שמטופלים נדרשו ליטול warfarin, עמידות המסתם הייתה מצוינת. מטופלים הלכו 20 עד 30 שנים עם המסתם המכני.
ד"ר אנטון טיטוב, MD: הם לא יסבלו משום ניוון. אבל כשאנחנו מגיעים למטופלים שהם קצת קשישים, אנחנו בוחרים בין מסתם אורטלי ביופרוסטטי חזירי או בקרי בניתוח. יש מערכות מסתם אורטלי עם סטנט וללא סטנט.
ד"ר ג'פרי פופמה, MD: בצד הצנתורי, יש מספר מכשירים עם מסתמים מעוצבי פריקרד בקרי או חזירי. הבנו שיש כמה הבדלי עיצוב בין מסתמי TAVR למסתמים אורטליים ניתוחיים. הם יובילו להבדלים בתוצאות.
השאלה כרגע היא כולה לגבי ביצועים המודינמיים. עבור מטופל טיפוסי עם היצרות מסתם אבי העורקים חמורה, מפל לחצים ממוצע יהיה 40 מילימטר כספית. לפעמים אנחנו נכנה זאת חמורה. זהו מדד לכמה צר המסתם האורטלי.
אנחנו מבצעים החלפת מסתם אורטלי ניתוחית. אנחנו יכולים להפחית את מפל הלחצים של המסתם האורטלי ל-12 מילימטר כספית.
ד"ר אנטון טיטוב, MD: זה נשמע נהדר, נכון? עברתם מ-40 ל-12, והמטופל יהיה מאוד תפקודי. אבל חלק ממסתמי ה-TAVR החדשים יותר שלנו מבצעים מאוד טוב.
ד"ר ג'פרי פופמה, MD: מכיוון שלמסתמי TAVI יש פרופיל נמוך יותר בחלק מהמסתמים, ובגלל העובדה שמנגנון המסתם האורטלי נמצא מעל המסתם באחרים, אנחנו יכולים כעת להשיג בחלק מהמטופלים מפלי לחצים של 6, 8, או 10 מילימטר כספית. זאת בהשוואה ל-12 בערך במסתמים האורטליים הניתוחיים שלנו.
למעשה, כעת אנחנו בוחנים את תוצאות שלוש השנים עבור מטופלים בסיכון גבוה. אנחנו בוחנים תוצאות שנתיים במטופלים בסיכון בינוני. מדדי האקוקרדיוגרפיה של ביצועי המסתם טובים יותר עם מסתמי TAVR מאשר עם מסתמים אורטליים שהוחלפו בניתוח.
אנחנו לא יודעים האם זה מתורגם לתועלת ארוכת טווח עבור המטופלים. לפעמים כל פלטפורמת התחלה שיש לך תשפיע על תוצאה ארוכת טווח. אנחנו עדיין ממיינים זאת במחקרים ארוכי טווח של החלפת מסתם אורטלי דרך צנתר.
אבל בהחלט למדנו שאנחנו יכולים להשיג מפלי לחצים שיוריים מאוד נמוכים עם מסתמי ה-TAVR שלנו. מפלי לחצים טובים יותר ממה שנמצא עד כה עם מסתמים אורטליים ניתוחיים. למרות שאני חושד שהמנתחים כעת מגיעים עם דרכים אחרות להשיג גם מפלי לחצים אורטליים מאוד נמוכים.
ד"ר אנטון טיטוב, MD: הביצועים ההמודינמיים עדיין אחד מאותם צרכים שלא נענו. זה מבדיל בין המסתמים האורטליים הניתוחיים והצנתוריים השונים.