סרטן השד בגברים: מדריך מקיף למטופלים

תוכן העניינים

• אפידמיולוגיה וגורמי סיכון
• תסמינים קליניים והערכה
• מאפיינים פתולוגיים
• פרוגנוזה ושיעורי הישרדות
• גישות טיפוליות
• בדיקות גנטיות וייעוץ
• מגבלות המחקר
• המלצות למטופלים
• מקור המידע

אפידמיולוגיה וגורמי סיכון

סרטן השד בגברים נדיר יחסית, ומהווה כ-1% מכלל מקרי סרטן השד המאובחנים. בשנת 2018 העריכו חוקרים כי כ-2,500 מקרים חדשים יאובחנו בגברים אמריקאים, וכ-500 גברים צפויים למות מהמחלה. שיעור ההיארעות עלה משמעותית לאורך זמן, מ-0.85 מקרים ל-100,000 גברים בשנת 1975 ל-1.43 מקרים ל-100,000 גברים בשנת 2011.

הסיכון המצטבר לסרטן השד בגברים הוא כ-1 ל-1,000, בהשוואה ל-1 ל-8 בנשים. גברים מאובחנים בדרך כלל בגיל מבוגר יותר מנשים, עם גיל ממוצע של 67 שנים בעת האבחנה בהשוואה ל-62 שנים בנשים. גברים שחורים נמצאים בסיכון גבוה יותר מגברים לבנים לא-היספנים, ולקיום קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם סרטן השד יש פוטנציאל להכפיל את הסיכון בגברים.

מספר גורמי סיכון ספציפיים זוהו לסרטן השד בגברים:

• מוטציות גנטיות: מוטציות בגן BRCA2 (16%-4% מהמקרים), מוטציות בגן BRCA1 (4%-0% מהמקרים)
• גנים בסיכון בינוני: CHEK2, PALB2 ואחרים
• חשיפה לקרינה: במיוחד ממחקרי פצצות אטום שהראו קשר מינון-תגובה ברור
• גורמים הורמונליים: רמות אסטרוגן גבוהות (גברים ברבעון העליון היו בסיכון גבוה פי 2.47)
• מצבים רפואיים: תסמונת קליינפלטר (קריוטיפ 47,XXY, סיכון גבוה פי 50), מחלת כבד, מומים באשכים, השמנת יתר וגינקומסטיה

תסמינים קליניים והערכה

רוב הגברים עם סרטן השד מבחינים ראשית בגוש לא כואב מאחורי הפטמה (מסה רטרואראולרית). סימני אזהרה נוספים יכולים לכלול משיכת פטמה פנימה, דימום מהפטמה, כיב בעור או קשרי לימפה נפוחים באזור בית השחי. המצב השפיר הנפוץ ביותר שעלול להטעות כסרטן שד הוא גינקומסטיה, שהיא הגדלה שפירה של רקמת השד.

במידה וקיים חשד לסרטן, רופאים ממליצים על בדיקות הדמיה ספציפיות לפי גיל. לגברים מתחת לגיל 25, אולטרסאונד הוא בדרך כלל הבדיקה הראשונה. לגברים בני 25 ומעלה, ממוגרפיה מומלצת ראשונה, עם אולטרסאונד אם התוצאות אינן ברורות. בממוגרפיות, סרטן השד בגברים מופיע לרוב כמסות לא סדורות ומקושקשות הממוקמות מאחורי הפטמה.

עקב מודעות ציבורית נמוכה והיעדר תוכניות סינון שגרתיות, גברים מגיעים לרוב עם מחלה מתקדמת יותר מנשים. לגברים יש בדרך כלל גידולים גדולים יותר (20 מ"מ בממוצע לעומת 15 מ"מ בנשים) ומעורבות תכופה יותר של קשרי לימפה (42% לעומת 33% בנשים). כל ממצא מחשיד צריך להיות מאושר באמצעות ביופסיית מחט עבה (core biopsy) לאבחון.

מאפיינים פתולוגיים

ללא סינון ממוגרפי שגרתי, רק כ-10% ממקרי סרטן השד בגברים מתגלים כקרצינומה דוקטלית in situ (DCIS), הצורה המוקדמת ביותר של סרטן השד. הרוב המכריע (90%) הם קרצינומות פולשניות, עם קרצינומה דוקטלית פולשנית כסוג הנפוץ ביותר.

לסרטן השד בגברים מאפיינים ביולוגיים ייחודיים בהשוואה לסרטן השד בנשים:

• 99% חיוביים לקולטן אסטרוגן (לעומת 83% בנשים)
• 97% חיוביים לקולטן אנדרוגן (לעומת 61% בנשים)
• רק 9% חיוביים ל-HER2 (לעומת 17% בנשים)
• רק 2%-1% הם קרצינומה לובולרית פולשנית (לעומת 12% בנשים)
• פחות מ-1% הם שליליים לשלושת הקולטנים (triple-negative)

מחקרים גנטיים חשפו שלסרטן השד בגברים יש דפוסי מוטציה שונים מאלה של סרטן השד בנשים. הם נוטים יותר למוטציות בגני תיקון DNA ופחות למוטציות ספציפיות בגנים PIK3CA ו-TP53 הנפוצות בסרטן השד בנשים.

פרוגנוזה ושיעורי הישרדות

בסך הכל, לגברים עם סרטן השד יש שיעורי הישרדות נמוכים במעט מאלה של נשים, אך הבדל זה נעלם ברובו כאשר מתחשבים בגיל ובשלב בעת האבחנה. גברים הם בדרך כלל מבוגרים יותר כאשר הם מאובחנים ועלולים להיות עם מצבים בריאותיים נוספים הקשורים לגיל המשפיעים על ההישרדות.

שיעורי ההישרדות ל-5 שנים לגברים עם סרטן השד לפי שלב הם:

• שלב I: 87% הישרדות
• שלב II: 74% הישרדות
• שלב III: 57% הישרדות
• שלב IV: 16% הישרדות

גברים שחורים נוטים לתוצאות גרועות יותר מגברים לבנים, אם כי הבדל זה מצטמצם כאשר מתחשבים בכיסוי ביטוחי ורמות הכנסה. ההישרדות השתפרה עם הזמן הן לגברים והן לנשים, אך השיפור היה איטי יותר עבור גברים.

גברים עם סרטן השד מתמודדים גם עם סיכון מוגבר לפתח סרטן משני, כולל:

• סרטן שד שני (סיכון של מעט מתחת ל-2%)
• מלנומה
• סרטן המעי הדק, החלחולת, הלבלב והערמונית
• סרטן המערכת הלימפו-המטופויאטית

גישות טיפוליות

מכיוון שלא נערכו ניסויים קליניים אקראיים שהתמקדו ספציפית בטיפול בסרטן השד בגברים, גישות הטיפול מותאמות ממחקרים הכוללים נשים. הגישה הכירורגית הנפוצה ביותר היא כריתת שד (mastectomy), עם רק 18% מהגברים עם גידולים בשלב מוקדם העוברים ניתוח משמר שד. עם זאת, מחקרים מראים שטיפול משמר שד עם הקרנה מציע תוצאות הישרדות שוות עם תוצאות קוסמטיות פוטנציאליות טובות יותר.

טיפול בהקרנה (רדיותרפיה) נמצא לעתים קרובות בשימוש חסר בגברים, עם רק 42% מהגברים עם סרטן שלב I המקבלים רדיותרפיה לאחר ניתוח משמר שד. לסרטן עם מעורבות קשרי לימפה, הקרנה לאחר כריתת שד נראית מועילה על בסיס מחקרים תצפיתיים.

כימותרפיה וטיפולים ממוקדים צריכים להיות מוצעים לגברים בסיכון גבוה להישנות, בדומה להנחיות הטיפול לנשים. מחקר קטן אחד של 31 גברים עם סרטן שלב II עם מעורבות קשרי לימפה הראה תוצאות ארוכות טווח מבטיחות עם כימותרפיה: 80% הישרדות לאחר 5 שנים, 65% לאחר 10 שנים ו-42% לאחר 20 שנים.

בדיקות גנומיות כמו Oncotype DX (בדיקת 21 גנים המנבאת סיכון הישנות) נראות תקפות עבור גברים אם כי עם כמה הבדלים חשובים:

• 12% מהגברים היו עם ציוני הישנות גבוהים (31≥) לעומת 7% מהנשים
• 34% מהגברים היו עם ציונים נמוכים (11>) לעומת 22% מהנשים
• הישרדות ל-5 שנים עבור גברים עם ציונים גבוהים הייתה 81% לעומת 94.9% עבור נשים

בדיקות גנטיות וייעוץ

בהתחשב במרכיב הגנטי החזק של סרטן השד בגברים, כל גבר מאובחן צריך לשקול ייעוץ גנטי ובדיקה. מוטציות בגן BRCA2 נמצאות ב-16%-4% מהגברים עם סרטן שד, בעוד שמוטציות בגן BRCA1 נמצאות ב-4%-0%. הסיכון המצטבר לסרטן השד עבור גברים נשאי מוטציה ב-BRCA2 הוא 6.8% עד גיל 70, ועבור נשאי BRCA1 הוא 1.2%.

הרשת הלאומית המקיפה לסרטן (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) ממליצה שגברים עם מוטציות BRCA יקבלו:

1. הדרכה לבדיקה עצמית של השד החל מגיל 35
2. בדיקות שד קליניות שנתיות
3. שקילת סינון לסרטן הערמונית (במיוחד עבור נשאי BRCA2 החל מגיל 45)

גנים אחרים המגבירים סיכון באופן בינוני כוללים CHEK2 (סיכון גבוה פי 10 עם מוטציה ספציפית) ו-PALB2 (2%-1% מהמקרים). ייעוץ גנטי יכול לסייע בקביעת אסטרטגיות סינון וניהול סיכון מתאימות.

מגבלות המחקר

סקירה זו מדגישה מספר מגבלות חשובות בהבנה הנוכחית שלנו של סרטן השד בגברים. המגבלה המשמעותית ביותר היא היעדר מחקרים פרוספקטיביים וניסויים קליניים שתוכננו ספציפית עבור גברים עם סרטן שד. רוב המלצות הטיפול מוסקות ממחקרים הכוללים נשים, אשר עלולים שלא להתחשב בהבדלים הביולוגיים בין סרטן השד בגברים ובנשים.

נדירות המחלה意味着 שרוב המחקרים имеют גודל מדגם קטן או מסתמכים על נתונים רטרוספקטיביים ממוסדות בודדים. זה מקשה על הסקת מסקנות חד-משמעיות regarding גישות הטיפול האופטימליות. בנוסף, נתוני תוצאות ארוכות טווח מוגבלים, במיוחד עבור טיפולים חדשים וגישות בדיקה גנומיות.

מחקרים רבים גם חסרים גיוון באוכלוסיות המטופלים שלהם, מה שעלול להגביל את ישימות הממצאים לכל הקבוצות הגזעיות והאתניות. תת-ייצוג של גברים במחקר סרטן השד יצר פערים משמעותיים בידע שלנו שצריכים להיפתר באמצעות מאמצי מחקר ייעודיים.

המלצות למטופלים

על בסיס העדויות הנוכחיות, גברים צריכים להיות מודעים לבריאות השד שלהם ולדווח על כל שינוי לספקי שירותי הבריאות שלהם. באופן ספציפי, אנו ממליצים:

1. היו מודעים לשינויים: דווחו לרופא שלכם באופן מיידי על כל גוש, שינויים בפטמה או כאב בשד
2. דעו את הסיכון שלכם: שוחחו עם הרופא שלכם על היסטוריה משפחתית ואפשרויות בדיקה גנטית אם יש לכם היסטוריה אישית או משפחתית של סרטן שד
3. פנו לטיפול מומחה: שקלו טיפול במרכזים עם ניסיון בסרטן השד בגברים
4. דונו בכל האפשרויות: דברו עם הרופאים שלכם על אפשרויות כירורגיות (כולל שימור שד כאשר מתאים), הקרנה, כימותרפיה וטיפול אנדוקריני
5. שקלו בדיקה גנטית: כל גבר עם סרטן שד צריך לדון בייעוץ גנטי כדי ליידע הערכת סיכון משפחתית
6. בררו על בדיקה גנומית: שאלו על בדיקת ציון הישנות כדי לסייע בהכוונת החלטות כימותרפיה
7. טיפול מעקב: שמרו על מעקב סדיר לניטור הישנות וסרטן משני

זכרו שלמרות שסרטן השד בגברים נדיר, הוא ניתן לטיפול - במיוחד כאשר מתגלה מוקדם. להיות פרואקטיביים regarding הבריאות שלכם ולחפש טיפול רפואי מתאים יכול להשפיע משמעותית על התוצאות.

מקור המידע

כותרת המאמר המקורי: סרטן השד בגברים
מחבר: שרון H. ג'ורדנו, M.D., M.P.H.
פרסום: The New England Journal of Medicine, 14 ביוני 2018
DOI: 10.1056/NEJMra1707939

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר peer-reviewed מ-The New England Journal of Medicine. הוא שומר על כל הנתונים, הסטטיסטיקות והממצאים המקוריים תוך הפיכת המידע לנגיש למטופלים ולמטפלים.