הבנת מחלת פרקינסון: מדריך מקיף למטופל. a95

Can we help?

סקירה מקיפה זו מטובי המומחים למחלת פרקינסון חושפת כי פרקינסון אינה רק הפרעת תנועה, אלא פוגעת במערכות גוף מרובות עם תסמינים לא-מוטוריים המופיעים לעתים קרובות עשורים לפני בעיות התנועה. הנטל הגלובלי צפוי לעלות משמעותית עם הזדקנות האוכלוסייה, עם עלייה צפויה בעלויות הכלכליות בארה"ב מ-52 מיליארד דולר ל-79 מיליארד דולר עד 2037. בעוד שאין טיפול המואט בוודאות את התקדמות המחלה, אסטרטגיות טיפול הכוללות תרופות, גירוי מוחי עקבי וטיפול רב-מקצועי יכולות לסייע בניהול התסמינים ולשפר את איכות החיים של החולים.

הבנת מחלת פרקינסון: מדריך מקיף למטופל

תוכן עניינים

אפידמיולוגיה: מי חולה במחלת פרקינסון?

שכיחות ההיארעות וההימצאות של מחלת פרקינסון עולה משמעותית עם הגיל. מחקרים מראים שגברים נמצאים בסיכון גבוה פי כ-2 לפתח פרקינסון מאשר נשים. שיעורי ההיארעות נעים בין 47 ל-77 מקרים ל-100,000 איש בגיל 45 ומעלה, ועולים באופן דרמטי ל-108-212 מקרים ל-100,000 איש בגיל 65 ומעלה.

מחקרים מצאו שאנשים לבנים בדרך כלל בעלי שיעורי היארעות גבוהים יותר מאנשים שחורים או אסייתים. עם זאת, מחקרים לאחר המוות מראים תדירות דומה של גופיפי לוי (הצברים החלבוניים האופייניים למחלת פרקינסון) בקרב אנשים שחורים ולבנים, מה שמצביע על פערים באבחון ולא על הבדלים ביולוגיים. ההימצאות הכללית היא כ-572 מקרים ל-100,000 איש בגיל 45 ומעלה.

מחלת פרקינסון טומנת בחובה השלכות בריאותיות משמעותיות, עם תמותה מותאמת לגיל ולמין המוערכת בכ-60% גבוהה יותר מהאוכלוסייה הכללית. הנטל הכלכלי בארצות הברית בלבד צפוי לעלות מ-52 מיליארד דולר ב-2017 ל-79 מיליארד דולר ב-2037, המשקף את ההשפעה הגוברת של אבחנה זו על מערכות הבריאות והמשפחות.

מהי בדיוק מחלת פרקינסון?

במשך מאתיים שנים, מחלת פרקינסון אובחנה קלינית על בסיס התסמונת המוטורית האופיינית הכוללת ברדיקינזיה (איטיות בתנועה) המלווה ברעד במנוחה, נוקשות ופגיעה ברפלקסים יציבתיים. תסמינים אלה נובעים בעיקר מתפקוד לקוי דופמינרגי במערכת הניגרוסטריאטלית, השולטת בתנועה.

עם זאת, פרקינסון מוכרת כיום כהפרעה נוירולוגית רב-מערכתית החורגת הרבה מעבר לבעיות תנועה. תסמינים לא-מוטוריים כוללים:

  • הפרעות שינה, במיוחד הפרעת התנהגות שינת REM שבה חולים פועלים פיזית בחלומותיהם
  • ליקוי קוגניטיבי ולבסוף דמנציה בחולים רבים
  • שינויים במצב הרוח כולל דיכאון וחרדה
  • תפקוד אוטונומי לקוי הגורם לעצירות, בעיות שתן ותת לחץ דם אורתוסטטי (ירידה בלחץ הדם בעת עמידה)
  • תסמינים תחושתיים כולל היפוסמיה (ירידה בחוש הריח) וכאב

תסמינים לא-מוטוריים אלה מקדימים לעיתים קרובות את הופעת התסמינים המוטוריים בשנים רבות, מה שמרמז שהם עשויים לייצג את השלב הפרודרומלי (הקדם-מוטורי המוקדם) של המחלה. החברה הבינלאומית להפרעות תנועה ופרקינסון קבעה קריטריונים קליניים ומחקריים לזיהוי שלב פרודרומלי זה.

בבדיקה לאחר המוות, עד 90% מהמקרים שאובחנו קלינית כפרקינסון מראים הצטברות תוך-תאית של חלבון α-סינוקלאין מקופל באופן לקוי (הנקרא גופיפי לוי ונויריטים של לוי). פתולוגיה זו פוגעת באופן סלקטיבי באזורי מוח ספציפיים כולל גרעיני גזע המוח, מערכת העצבים האוטונומית ההיקפית ואזורים לימביים וקורטיקליים. אובדן הנוירונים המייצרים דופמין בגרעין השחור הוא מאפיין אופייני נוסף.

גורמים וגורמי סיכון

מחלת פרקינסון נובעת מגורמים מרובים הכוללים גורמים גנטיים ולא-גנטיים. וריאנטים גנטיים עם השפעות גדולות זוהו בכ-20% ממקרי פרקינסון. אלה כוללים:

פרקינסון אוטוזומלי דומיננטי עם חדירות לא מלאה כולל וריאנטים ב: LRRK2 (קיים ב-1-2% מכלל המקרים ועד 40% מהמקרים המשפחתיים) GBA1 (מקודד לגלוקוצרברוזידאז, קיים ב-5-15% מהמקרים, הנפוץ ביותר באוכלוסיות ממוצא אשכנזי או צפון אפריקאי) VPS35 ו-SNCA (קיימים בפחות מ-1% מהמקרים)

וריאנטים של פרקינסון בתורשה רצסיבית כוללים PRKN, PINK1, ו-DJ1, האחראים לרוב המקרים המתפתחים בגיל צעיר. וריאנטים רצסיביים אלה נוטים להיות עם פחות מאפיינים לא-מוטוריים ויותר דיסטוניה בולטת מפרקינסון טיפוסית.

לאנשים ללא גורמי סיכון גנטיים חזקים, התורשתיות מוערכת ב-20-30%, מה שמצביע על תרומות משמעותיות מגורמים סביבתיים. גורמי סיכון סביבתיים מרכזיים כוללים:

  • חשיפה ביתית או תעסוקתית לחומרי הדברה (פאראקווט, רוטנון, חומצה 2,4-דיכלורופנוקסיאצטית, אורגנוכלורינים, אורגנופוספטים) או ממסים כלוריים (טריכלורואתילן, פרכלורואתילן) - קשורים לסיכון מוגבר של 40% או יותר
  • צריכה גבוהה של מוצרי חלב הקשורה לסיכון מוגבר, כנראה עקב ריכוז ביולוגי של חומרי הדברה כמו הפטכלור בחלב
  • פגיעת ראש קלה עד בינונית הקשורה לסיכון מוגבר של 31% עד למעלה מ-400% עשרות שנים לאחר מכן
  • קשרים פחות עקביים עם חשיפה למתכות, סוכרת מסוג 2, הפרעות דלקתיות מסוימות וזיהומים

גורמים מגנים שנראים מפחיתים את הסיכון לפרקינסון כוללים עישון סיגריות, צריכת קפאין ופעילות גופנית מוגברת. רוב החוקרים מאמינים ששילובים של רגישות גנטית וחשיפות סביבתיות ולא גורמים בודדים קובעים את הסיכון האישי.

התקדמות המחלה ותסמינים

מחלת פרקינסון מתחילה בדרך כלל עם תסמינים מוטוריים שהם לרוב אסימטריים - פוגעים בצד אחד של הגוף יותר מהצד השני. חולים חווים תחילה איטיות בתנועה ורעד שמתקדמים בסופו של דבר לברדיקינזיה דו-צדדית, נוקשות, רעד והפרעות הליכה ושיווי משקל.

מהלך הזמן של ההתקדמות משתנה משמעותית בין אנשים. בסופו של דבר, תסמינים אלה מובילים לפגיעה תפקודית ואובדן עצמאות, לעיתים קרובות מההשפעות המשולבות של הידרדרות מוטורית וקוגניטיבית, נפילות ושברים.

תסמינים לא-מוטוריים מקדימים לעיתים קרובות בעיות מוטוריות בעשרות שנים. אלה כוללים:

  • היפוסמיה (ירידה בחוש הריח)
  • תפקוד אוטונומי לקוי כולל עצירות, בעיות שתן ותת לחץ דם אורתוסטטי
  • הפרעת התנהגות שינת REM שבה חולים פועלים בחלומותיהם
  • שינויים קוגניטיביים כגון ליקוי חזותי-מרחבי או תפקודי ניהולי

הידרדרות קוגניטיבית הקשורה לליקוי קוגניטיבי קל או דמנציה של מחלת פרקינסון מתפתחת בכ-10% מהחולים מדי שנה. בכ-38% מהמקרים שאובחנו קלינית כפרקינסון ו-89% ממקרי דמנציה עם גופיפי לוי יש גם מאפיינים פתולוגיים הקשורים לאלצהיימר, המצביעים על חפיפה תכופה בין מצבים נוירודגנרטיביים אלה.

גישות טיפוליות

פעילות גופנית סדירה, תזונה בריאה, שינה איכותית והימנעות מחשיפות שליליות מספקים בסיס לטיפול בפרקינסון בכל שלב ונקשרו לתמותה מופחתת. למרבה הצער, אף טיפול פרמקולוגי זמין לא הוכח definitively להאט את התקדמות מחלת פרקינסון למרות כמעט ארבעה עשורים של ניסויים קליניים.

חוקרים מאמינים שהתערבויות לפני הופעת תסמינים מוטוריים, או כאשר רק עדות ביו-מרקרית למחלה קיימת, עשויות להגביר את הפוטנציאל להגנה עצבית. מחקר נוכחי בוחן טיפולים המכוונים לתת-אוכלוסיות מוגדרות גנטית עם וריאנטים ב-GBA1 או LRRK2, וכן חוקר אגוניסטים לקולטן פפטיד דמוי גלוקגון.

ניהול תסמינים חייב להיות מותאם אישית מכיוון שפרקינסון מתבטאת ומתפתחת באופן שונה בכל אדם. גישה רב-מקצועית היא אידיאלית, הכוללת נוירולוג, איש מקצוע לבריאות הנפש, נוירוכירורג, ומרפאים בעיסוק, פיזיותרפיסטים וקלינאי תקשורת. הצרכים של חולים, בני משפחה ומטפלים צריכים להיבדק מחדש באופן קבוע, כולל תכנון טיפול מתקדם ובמקרים חמורים, הפניה לטיפול הוספיס.

תרופות לתסמינים מוטוריים

ניסוחים אוראליים של לבודופה נותרים הטיפול העיקרי לתסמינים מוטוריים, אם כי רעד עשוי להיות פחות מגיב מברדיקינזיה ונוקשות בחלק מהחולים. אם חולים לא מגיבים ללבודופה, ייתכן שיש לשקול מחדש את האבחנה.

משך ההשפעה לאחר מנת לבודופה (הנקרא זמן "on") נמשך בדרך כלל מספר שעות אך מתחיל להתקצר לאחר ממוצע של 4 שנים. זה מוביל לתנודות מוטוריות שבהן זמן "on" משולב עם תקופות של תועלת סימפטומטית מופחתת (זמן "off"). אסטרטגיות להתמודדות עם תנודות אלה כוללות:

  • הגדלת המינון הכולל או תדירות המתן
  • מעבר לניסוחים בשחרור מושהה
  • הוספת מעכבי catechol-O-methyltransferase (COMT) או מעכבי monoamine oxidase B (MAO-B)
  • שימוש בתרופות לא-דופמינרגיות כמו אמנטדין ואיסטרדפילין

תופעות לוואי נפוצות של לבודופה כוללות דיסקינזיה (תנועות בלתי רצוניות), הזיות, בעיות התנהגות, תת לחץ דם אורתוסטטי ובחילה. אגוניסטים דופמין משמשים פחות כיום עקב פרופיל תופעות הלוואי הלא רצוי שלהם כולל בחילה, נמנום, התקפי שינה, הפרעות שליטה בדחפים ובצקת היקפית.

לאפיזודות "off" חמורות או תכופות, אסטרטגיות על-פי דרישה כוללות הזרקה תת-עורית או אפומורפין תת-לשוני ולבודופה מאודה. מקרים מתקדמים עשויים להשתמש במתן אנטרלי רציף של לבודופה באמצעות משאבת תוך-ג'ג'ונלית או מערכות מתן תת-עורי.

טיפול בתסמינים לא-מוטוריים

תסמינים לא-מוטוריים תורמים מאוד לנטל המחלה אך יש להם הנחיות טיפול מבוססות ראיות מוגבלות. דמנציה הקשורה לפרקינסון עשויה להגיב בצורה צנועה למעכבי אצטילכולינאסטראז או ממנטין, כאשר רק ריווסטיגמין מסווג כיעיל קלינית על סמך סקירות מבוססות ראיות.

דיכאון וחרדה יכולים להיות מטופלים עם מעכבי קליטה סלקטיביים של סרוטונין, מעכבי קליטה של סרוטונין-נוראפינפרין, או פחות נפוץ, אגוניסטים דופמין, עם תשומת לב קפדנית לאינטראקציות תרופתיות. ניהול תסמינים אוטונומיים נותר צורך מרכזי שלא סופק, עם גישות שונות המשמשות לתסמינים ספציפיים:

  • ריור מטופל עם טיפות אטרופין תת-לשוניות או הזרקות בוטולינום טוקסין לבלוטות רוק
  • עצירות מטופלת עם סיבים תזונתיים מוגברים, מרככי צואה או משלשלים
  • הפרעות שינה שעשויות להיעזר בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, מלטונין או קלונאזפאם במינון נמוך

אפשרויות ניתוחיות: גירוי מוחי עמוק

טיפול בגירוי מוחי עמוק (DBS) כרוך בהשתלה תוך-גולגולתית של אלקטרודות דקות לתוך גרעין התת-תלמי או אזורי הגלובוס פלידוס במוח. אלקטרודות אלה מתחברות לנוירוסטימולטור המושתל מתחת לעור באזור התת-בריחי, ומספקות גירוי חשמלי שניתן להתאים כדי לכוון לתסמינים אינדיבידואליים לאורך זמן.

DBS משפר את איכות החיים ומקל על תנודות מוטוריות, ומספק תוספת ממוצעת של 3-4 שעות זמן "on" ביום. מועמדים ל-DBS הם בדרך כלל בעלי תנודות מוטוריות שאינן נשלטות היטב על ידי תרופות. ההליך, בחירת החולים וניהול ההתקן המתמשך מבוצעים בדרך כלל במרכזים מומחים עם מומחיות בהפרעות תנועה.

תמצית עיקרית למטופלים

מחלת פרקינסון היא הפרעה נוירולוגית מורכבת המשפיעה על הרבה יותר מתנועה. הבנה שתסמינים לא-מוטוריים מופיעים לעתים קרובות שנים לפני בעיות תנועה יכולה להוביל לאבחון והתערבות מוקדמים יותר. בעוד שאין כיום טיפול שמאט את התקדמות המחלה, אסטרטגיות רבות יכולות לנהל ביעילות את התסמינים ולשפר את איכות החיים.

חולים צריכים לעבוד עם צוות רב-מקצועי כדי לפתח תוכניות טיפול מותאמות אישית המטפלות גם בתסמינים מוטוריים וגם בתסמינים לא-מוטוריים. הישארות מעודכנים בהתפתחויות מחקר חדשות, במיוחד אלו המתמקדות בתת-סוגים גנטיים ספציפיים, עשויה לספק הזדמנויות עתידיות לגישות טיפול מותאמות אישית יותר.

חשוב ביותר, שמירה על פעילות גופנית סדירה, תזונה בריאה, הרגלי שינה טובים והימנעות מגורמי סיכון ידועים יכולים לעזור לנהל תסמינים ולשפר פוטנציאלית תוצאות לאורך מהלך המחלה.

מידע מקור

מאמר מקורי: "Parkinson's Disease" מאת Caroline M. Tanner, M.D., Ph.D., ו-Jill L. Ostrem, M.D.

פרסום: The New England Journal of Medicine, 2024;391:442-52

DOI: 10.1056/NEJMra2401857

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים מאת מומחים מובילים למחלת פרקינסון מאוניברסיטת קליפורניה, סן פרנסיסקו. המידע תורגם באופן מקיף מהסקירה המדעית המקורית תוך שמירה על כל התוכן העובדתי, נתונים סטטיסטיים והמלצות קליניות.