מומחה מוביל בטיפול במחלת מסתם תלת-פסיגי, ד"ר פרנצ'סקו מאיזאנו, MD, מסביר את אפשרויות הטיפול המודרניות. הוא מפרט את בחירת המטופלים להליכים כמו MitraClip, Pascal, ו-Cardioband. ד"ר פרנצ'סקו מאיזאנו, MD, דן במורכבויות של תיקון כירורגי וצינתורי לעומת החלפה. הוא מדגיש את התפקיד המכריע של הדמיה אבחנתית בקביעת הגישה המיטבית. ד"ר פרנצ'סקו מאיזאנו, MD, מתאר גם קבוצת עבודה בינלאומית חדשה המתמקדת בשיפור הטיפול במסתם התלת-פסיגי.
דליפת מסתם טריקוספידלי היא מצב חמור של מסתם לב. ד"ר פרנצ'סקו מייזאנו, MD, מציין שהיא מתרחשת לעיתים קרובות לאחר התקפי לב או בחולים עם אי-ספיקת לב. יתר לחץ דם ריאתי הוא סיבה נוספת נפוצה לאי-ספיקה טריקוספידלית. חולים קשישים גם מושפעים לעיתים קרובות ממחלת מסתם לב זו.
המצב כולל מסתם דולף המאפשר לדם לזרום אחורה. זה יכול להוביל לאי-ספיקת לב ימנית ותסמינים משמעותיים כמו עייפות ובצקות. ד"ר אנטון טיטוב, MD, דן באתגרי האבחון עם ד"ר פרנצ'סקו מייזאנו, MD. הדמיה מדויקת חיונית להערכת חומרת המנגנון של הדליפה.
ניתוח לב פתוח נותר תקן הזהב לטיפול במחלת מסתם טריקוספידלי. ד"ר פרנצ'סקו מייזאנו, MD, מסביר שמרכזים בעלי נפח גבוה משתמשים לעיתים קרובות בגישה פולשנית מינימלית. ניתוח זה מבוצע בדרך כלל על לב פועם דרך חתך קטן. מנתחים יכולים לתקן או להחליף את המסתם הטריקוספידלי הפגום.
אנולופלסטיקה היא טכניקת התיקון הניתוחית הנפוצה ביותר. ד"ר פרנצ'סקו מייזאנו, MD, מציין שכמעט 90% מהחולים הניתוחיים מקבלים פרוצדורה זו. היא כוללת הצבת טבעת לעיצוב מחדש והידוק הטבעת המורחבת של המסתם. למקרים מורכבים, עשויות לשמש טכניקות נוספות כמו תיקון קלובר או הגדלת עלה המסתם.
טיפולי צנתור מציעים אפשרויות פחות פולשניות לחולים בסיכון גבוה. ד"ר פרנצ'סקו מייזאנו, MD, מדגיש שני מכשירים בעלי סימון CE: MitraClip ו-Pascal. מערכות אלו מבצעות תיקון קצה-לקצה בצנתור (TEER) של המסתם הטריקוספידלי. מכשיר ה-Cardioband מספק פתרון אנולופלסטיקה בצנתור.
ד"ר מייזאנו מזהיר שרוב מכשירי הצנתור האחרים נותרים בשלבי מחקר. מעל 30 מכשירים שונים נמצאים בפיתוח עבור דליפה טריקוספידלית. אף אחד מהם עדיין לא השיג את הראיות הקליניות הנדרשות לאימוץ נרחב. ד"ר פרנצ'סקו מייזאנו, MD, מדגיש שפרוצדורות אלו תלויות מאוד בהדמיית הדרכה מתקדמת.
החלפת מסתם טריקוספידלי הופכת נחוצה כאשר תיקון אינו אפשרי. ד"ר פרנצ'סקו מייזאנו, MD, דן בבחירה המאתגרת בין מסתמים ביופרוסטטיים למכניים. מסתמים מכניים נושאים סיכון גבוה יותר לפקקת בצד ימין של הלב. החלפת מסתם גם מסבכת השתלת קוצב לב עתידית אם needed.
החלפה מסומנת כאשר קיימת משיכה משמעותית של עלה המסתם. ד"ר פרנצ'סקו מייזאנו, MD, מסביר שאנולופלסטיקה בלבד נכשלת לעיתים קרובות במקרים אלו. ההחלטה חייבת לשקול אי-התאמה פוטנציאלית של afterload לאחר ההחלפה. שתי האפשרויות - ניתוחית וצנתורית מתפתחת - זמינות לחולים נבחרים.
בחירת מטופלים נכונה היא קריטית להצלחת הטיפול הטריקוספידלי. ד"ר פרנצ'סקו מייזאנו, MD, מספק מסגרת פשוטה לקבלת החלטות. הטיפול תלוי האם הדליפה נגרמת מהתרחבות הטבעת או ממשיכת עלה המסתם. אנולופלסטיקה עובדת הכי טוב להתרחבות טבעת מבודדת ללא משיכה.
חולים עם משיכה משמעותית של עלה המסתם דורשים גישות שונות. ד"ר מייזאנו ממליץ על תיקון קצה-לקצה או החלפת מסתם למקרים אלו. האטיולוגיה של הדליפה גם מנחה את בחירת הטיפול. דליפה משנית מיתר לחץ דם ריאתי מגיבה לעיתים קרובות בצורה גרועה לאנולופלסטיקה בלבד.
טיפול במסתם טריקוספידלי מתפתח במהירות דרך שיתוף פעולה בינלאומי. ד"ר פרנצ'סקו מייזאנו, MD, מוביל את קבוצת המיקוד הטריקוספידלית של PCR עם ד"ר פביאן פראז. קבוצת עבודה זו כוללת כ-70 מומחים מאירופה וארצות הברית. הם נפגשים באופן סדיר כדי לקבוע שיטות עבודה מומלצות לבחירת מטופלים ובחירת פרוצדורה.
ד"ר מייזאנו מאמין שהתחום ימשיך להתפתח בשנים הקרובות. גישות סטנדרטיות יהפכו טיפולים אלו לבטוחים יותר וזמינים יותר. ד"ר פרנצ'סקו מייזאנו, MD, מדגיש שמחלת מסתם טריקוספידלי דורשת תוכניות טיפול מותאמות אישית. ד"ר אנטון טיטוב, MD, מסיים את הדיון בהדגשת החשיבות של מחקר מתמשך זה.
ד"ר אנטון טיטוב, MD: אבחון וטיפול בדליפת מסתם טריקוספידלי השתפרו לאחרונה. אי-ספיקה טריקוספידלית מתרחשת לאחר התקפי לב, באי-ספיקת לב וביתר לחץ דם ריאתי. דליפת מסתם טריקוספידלי מתרחשת גם לעיתים קרובות בחולים קשישים. אתה מנתח מוביל בתיקון מסתם מיטרלי וטריקוספידלי בניתוח לב פתוח ובטכניקות אנדווסקולריות. מהן אפשרויות הטיפול השונות היום לטיפול במחלת מסתם טריקוספידלי?
ד"ר פרנצ'סקו מייזאנו, MD: לטיפול במחלת מסתם טריקוספידלי יש מספר גדול של אפשרויות פוטנציאליות. כמובן, החל מניתוח לב פתוח, אנחנו יכולים לטפל כמעט בכל חולה בצורה פולשנית מינימלית. ניתוח יכול להתבצע גם אם החולה עבר ניתוח קודם או לא. אני חושב שכמעט כל מרכז בעל נפח גבוה יציע גישה פחות פולשנית.
זה בדרך כלל נעשה על לב פועם עם חתך קטן. אתה יכול להחליף או לתקן את המסתם הטריקוספידלי. בהחלפת מסתם טריקוספידלי, תמיד קשה לבחור בין ביופרוסטזה לפרוסטזה מכנית כי הסיכון לפקקת בצד ימין תמיד קצת גבוה יותר. יש גם בעיה נוספת עם השתלת מסתמים טריקוספידליים.
אתה מוגבל במקרה שאתה גם צריך להשתיל קוצב לב. אז תקן הזהב נותר אנולופלסטיקה של מסתם טריקוספידלי ותיקון מסתם טריקוספידלי. אבל אנחנו יודעים שיש כמה חולים שלא מגיבים לאנולופלסטיקה של מסתם טריקוספידלי בגלל שינויים גיאומטריים בחדר ימין. אז בחולים אלו, אנחנו צריכים לפנות להחלפת מסתם טריקוספידלי.
במונחי תיקון, כמעט 90% מהחולים מטופלים רק באנולופלסטיקה. אחוז קטן של חולים מקבלים טיפול נוסף מעבר לאנולופלסטיקה. זה יכול להיות תיקון טריקוספידלי קצה-לקצה. זה נקרא טכניקת הקלובר. שיטה נוספת היא הגדלת עלה המסתם.
אלו שתי הטכניקות הנפוצות ביותר לתיקון מסתם טריקוספידלי, בנוסף לאנولופלסטיקה. אבל אני אומר שבהרבה מקרים, אם המנתח צופה ללא effect מאנולופלסטיקה של מסתם טריקוספידלי, אז יש threshold נמוך לפנות להחלפת מסתם טריקוספידלי.
עכשיו כשאנחנו נכנסים לשיטות טיפול בצנתור של צניחת מסתם טריקוספידלי, אז יש לנו מספר עצום של אפשרויות. רוב האפשרויות האלו עדיין בשלב המוקדם של status המחקר. יש very few פרוצדורות עם סימון CE.
כלומר, יש לנו תיקון קצה-לקצה בצנתור עם MitraClip ו-Pascal. ויש לנו אנולופלסטיקה עם Cardioband. זהו. זה מה שיש לנו. יש גם קו נוסף, אבל הוא כבר לא available בפועל. שאר שיטות התיקון הטריקוספידליות בצנתור available רק כחלק מפרויקט מחקר.
ביצענו several החלפות מסתם טריקוספידלי. אנחנו יכולים לעשות גישות אנולופלסטיקה שונות. ביצענו גם פרוצדורות out-of-the-box עבור צניחת מסתם טריקוספידלי. יש, אני חושב, מעל 30 מכשירים שונים available לטיפול בצניחת מסתם טריקוספידלי.
ואף אחד מהם לא really reached the numbers needed לקבלת אישור סימון CE. מצד שני, אף אחד לא became alternative אמיתי לתיקון טריקוספידלי קצה-לקצה ואנולופלסטיקה, שעכשיו available לצניחת מסתם טריקוספידלי. So that means a lot.
It means שצניחת מסתם טריקוספידלי remains פרוצדורה מאתגרת. It is highly dependent on הדמיה אבחנתית, וכל הפתרונות האלו difficult to be adapted לקטגוריות המשנה השונות של מחלת צניחת מסתם טריקוספידלי.
So again, אם יש לך דליפה טריקוספידלית atherogenic עם פחות משיכה, אתה עשוי לחשוב על השתלת אנולופלסטיקה. דליפה טריקוספידלית בהקשר של דליפה טריקוספידלית atherogenic יכולה להיות מטופלת עם אנולופלסטיקה. But effectively, אם זו דליפה טריקוספידלית משנית ליתר לחץ דם ריאתי, אנולופלסטיקה may not work כי עלי המסתם fatter.
So במקרים אלו, אתה צריך לחשוב על תיקון טריקוספידלי קצה-לקצה או שילוב של תיקון קצה-לקצה plus אנולופלסטיקה. או שאנחנו צריכים לחשוב directly על החלפת מסתם טריקוספידלי. But then, בהחלפת מסתם טריקוספידלי, אתה צריך להגיע לשאלת afterload mismatch.
So it's very complicated decision-making בטיפול בצניחת מסתם טריקוספידלי. הקמנו already לפני almost שנה one year ago את קבוצת העבודה על טיפול במסתם טריקוספידלי. אני מוביל קבוצת עבודה זו together with ד"ר פביאן פראז מברן.
קבוצת העבודה נקראת PCR Tricuspid focus group. היא כוללת about 70 מומחים, mostly מאירופה. יש לנו גם some colleagues based בארצות הברית. We meet pretty often כדי לדון בכל ההיבטים האלו ולנסות להבין מהו הפתרון הטוב ביותר עבור כל קטגוריה של מחלת מסתם טריקוספידלי.
What to do, how to select the best patients for אנולופלסטיקה, for תיקון טריקוספידלי קצה-לקצה, and for החלפת המסתם הטריקוספידלי. And still, we are learning. It will take another few years before technology זו תהיה widely available, safe enough, and performed in every hospital in the world.
ד"ר אנטון טיטוב, MD: So בחירת מטופלים clearly is very important לתיקון או החלפת מסתם טריקוספידלי either בניתוח פתוח or בשיטות צנתור. What are the broad categories of patients for טיפול במסתם טריקוספידלי? What helps you to select the appropriate procedure for the appropriate patient?
ד"ר פרנצ'סקו מייזאנו, MD: We think it is very easy. Let's make it. So it's a complicated question, but we make it very easy. There are two conditions that create a leaky valve. Either it's the annulus that is dilated, so the leaflets are pulled away. Or it is a ventricle that is dilated, and the leaflets of the valve are pulled down.
The combination of the two features drives the decision on treatment selection. In the case of annular dilatation, annuloplasty is the best solution. In the case of tricuspid valve leaflet tethering, annuloplasty will not work. So you need to think about either transcatheter edge-to-edge repair or tricuspid valve replacement.
And this applies to surgical operations as well. If you have valvular leaflet tethering, you will replace the tricuspid valve. If the tricuspid valve is not tethered, you can put the annuloplasty ring, and usually it works.
