טיול קמפינג מוביל לאי-ספיקה נשימתית מסכנת חיים: הבנת זיהום בנגיף האנטה

תוכן עניינים

• מבוא: חשיבות המקרה
• סיפור המטופל: תסמינים ראשוניים והצגה קלינית
• ממצאי הבדיקה ותוצאות ראשוניות
• מה הראו הבדיקות הדמייתיות: ממצאי צילום חזה וטומוגרפיה ממוחשבת
• התדרדרות מהירה: קבלה לטיפול נמרץ וטיפול קריטי
• בחינת האפשרויות: מה יכול להיות הגורם?
• הגעה לאבחנה: אישור נגיף האנטה
• הבנת נגיף האנטה: דרכי העברה וזנים
• משמעות קלינית עבור מטופלים
• מקור המידע

מבוא: חשיבות המקרה

דוח מקרה מפורט זה מדגים כיצד טיול קמפינג לכאורה שגרתי יכול להוביל למצב חירום רפואי מסכן חיים. תסמונת ריאות-לב של נגיף האנטה היא מצב נדיר אך חמור שמטופלים ורופאים צריכים להיות מודעים אליו, במיוחד אלה המבלים זמן באזורים כפריים או נחשפים למכרסמים. המקרה מדגים את ההתקדמות המהירה מתסמינים דמויי שפעת קלים לאי-ספיקה נשימתית חמורה ומראה כיצד עבודת אבחון קפדנית יכולה לזהות את הגורם הנכון.

סיפור המטופל: תסמינים ראשוניים והצגה קלינית

גבר בן 52 בעבר בריא הגיע למיון בבואנוס איירס, ארגנטינה, בתחילת הסתיו עם חום שנמשך שבוע. הוא היה בבריאותו הטובה הרגילה עד שבעה ימים קודם לכן כאשר החום התפתח. הביקור הראשוני שלו במיון הראה טמפרטורה של 38.0°C (100.4°F), ובדיקה ל-SARS-CoV-2 (הנגיף הגורם ל-COVID-19) הייתה שלילית. הוא שוחרר לביתו עם המלצות לטיפול תומך.

במהלך שבעת הימים הבאים, החום שלו נמשך ותסמינים נוספים התפתחו, כולל בחילות, כאבי בטן ושלשולים מימיים. עם צריכה פומית מועטה וחשש מהתייבשות, הוא חזר למיון. הפעם, סימני החיים שלו היו מדאיגים: ריוויון החמצן היה 89% בזמן נשימת אוויר חדר (נורמלי הוא 95-100%), שהשתפר רק ל-93% עם חמצן נוסף. הוא נראה מבולבל אך ללא ליקויים נוירולוגיים מוקדיים.

ממצאי הבדיקה ותוצאות ראשוניות

ההיסטוריה הרפואית של המטופל כללה אבני מרה שטופלו בהסרת כיס המרה שנתיים קודם לכן. הוא היה מחוסן במלואו נגד COVID-19 אך לא נגד שפעת. הוא לא נטל תרופות קבועות ולא היו לו אלרגיות ידועות לתרופות. הוא התגורר בבואנוס איירס עם משפחתו, עבד במשרד, ולא היו לו חיות מחמד או חשיפות תעסוקתיות משמעותיות.

יש לציין, כחודש לפני שחלה, הוא עבר טיפול שורש בשיניים. החשוב ביותר, הוא ביקר לאחרונה באזור הכפרי צ'סקומוס בארגנטינה, שם הוא חנה בחוץ באוהל. הוא דיווח שלא היו לו עקיצות חרקים ידועות, מגע עם מכרסמים או חשיפות ספציפיות אחרות.

בקבלה לטיפול נמרץ, היו לו רמות חמצן נמוכות מתמשכות (ריוויון 88%) שדרשו חמצן בזרימה גבוהה. בדיקה גופנית חשפה ריריות יבשות שהצביעו על התייבשות, היגיינת פה לקויה עם שיניים רקובות, וקרפיטציות בבסיס שתי הריאות. בטנו הייתה רכה עם רגישות אפיגסטרית קלה.

בדיקות מעבדה חשפו מספר חריגות מדאיגות:

• המטוקריט מוגבר (56.9%; נורמלי 41-53%) המצביע על הימוקונצנטרציה
• ספירת תאי דם לבנים גבוהה (16,500 תאים/מיקרוליטר; נורמלי 4,500-11,000) עם דומיננטיות של נויטרופילים
• ספירת טסיות נמוכה (54,000/מיקרוליטר; נורמלי 150,000-400,000)
• חנקן שתן בדם מוגבר (49 מ"ג/ד"ל; נורמלי 8-25 מ"ג/ד"ל) המצביע על פגיעה כלייתית
• רמת קריאטינין תקינה (1.23 מ"ג/ד"ל; נורמלי 0.60-1.50 מ"ג/ד"ל)

מדידות גזים בדם עורקי הראו רמות חמצן נמוכות קריטית (לחץ חלקי של חמצן עורקי 42 מ"מ כספית; נורמלי 80-100 מ"מ כספית), רמות פחמן דו-חמצני גבוהות (70 מ"מ כספית; נורמלי 35-45 מ"מ כספית), ו-pH דם חומצי (7.14; נורמלי 7.35-7.45).

מה הראו הבדיקות הדמייתיות: ממצאי צילום חזה וטומוגרפיה ממוחשבת

צילום חזה נייד שבוצע במיון חשף אטימות זכוכית מפוזרת (אזורים מעורפלים) בשתי הריאות, בעיקר באונות התחתונות, עם אטימות רשתיות נלוות (דפוסים דמויי רשת). ממצאים אלה הצביעו על עומס נוזלים או possibly זיהום בסיסי כמו דלקת ריאות לא טיפוסית.

סריקת טומוגרפיה ממוחשבת של החזה ללא חומר ניגוד הראתה חריגות מפורטות יותר:

• התעבות מחיצות בין-אונתיות (התעבות בין מקטעי ריאה) בשתי הריאות
• התעבות סביב כלי דם וסימפונות
• אטימות זכוכית מפוזרות ואזורי התגבשות (אזורים צפופים יותר)
• הנחתה מוזאית (אזורים מפוזרים בצפיפויות שונות) והגדלת קוטר כלי הדם
• אטימות גושית עם שינויים היקפיים דמויי זכוכית ground-glass באונה העליונה הימנית ("סימן ההילה"), שיכולה להצביע על זיהום פטרייתי

בסך הכל, ממצאים אלה היו תואמים לבצקת ריאות (נוזלים בריאות), עם אפשרות של זיהום נוסף.

התדרדרות מהירה: קבלה לטיפול נמרץ וטיפול קריטי

מצבו של המטופל התדרדר במהירות למרות טיפולים ראשוניים. הרופאים החלו טיפול אנטימיקרוביאלי אמפירי עם ארבע תרופות: ceftriaxone, vancomycin, clarithromycin, ו-oseltamivir כדי לכסות זיהומים חיידקיים ונגיפיים אפשריים שונים.

למרות שקיבל חמצן בזרימה גבוהה של 50 ליטר לדקה עם 100% חמצן מושרה, רמות החמצן שלו נותרו נמוכות קריטית. הוא נזקק לאינטובציה אנדוטרכאלית (הכנסת צינור נשימה) והנשמה מכנית (מכונת הנשמה תומכת חיים) בתוך היום הראשון לאשפוזו.

הוא פיתח שוק עמיד (אי-ספיקה circulatorית חמורה) שדרש מספר תרופות וזופרסוריות (תרופות לתמיכה בלחץ הדם) כולל נוראפינפרין ווזופרסין. הוא גם פיתח פגיעה כלייתית חריפה אנאורית (הפסקה מלאה של יציאת שתן) שדרשה טיפול כלייתי חליפי רציף (דיאליזה).

מצבו עמד בקריטריוני ברלין לתסמונת המצוקה הנשימתית החריפה החמורה (ARDS), המאופיינת ב:

• אטימות דו-צדדית בריאות בהדמיה
• הופעה חריפה בתוך שבוע
• היפוקסמיה חמורה עם יחס חמצן עורקי לחמצן מושרה <100 (שלו היה 42)
• היעדר אי-ספיקת לב כגורם ראשוני

הרופאים השתמשו בצנתר עורק ריאתי להנחיית הטיפול, שהראה:

• לחץ פרוזדור ימני: 7 מ"מ כספית
• לחצים עורקיים ריאתיים: 30/20 מ"מ כספית (סיסטולי/דיאסטולי) עם ממוצע של 23 מ"מ כספית
• לחץ טריקת עורק ריאתי: 11 מ"מ כספית
• תפוקת לב: 4.7 ליטר/דקה
• מדד לב: 2.6 ליטר/דקה/מ"ר
• התנגדות כליתית מערכתית: 1405 דין·שנייה·ס"מ⁻⁵ (המצביע על שוק היפוולמי)

הוא קיבל החייאה אגרסיבית בנוזלים עם תמיסת רינגר לקטט, ומדידות ההמודינמיקה שלו השתפרו. although נשקלה מתן חמצון חוץ-גופי באמצעות ממברנה (ECMO, מערכת תמיכה מתקדמת ללב-ריאות) עבור אי-ספיקת הנשימה החמורה שלו, החמצון שלו בסופו של דבר השתפר עם הנשמה מכנית קונבנציונלית.

בחינת האפשרויות: מה יכול להיות הגורם?

צוות הרפואי שקל מספר אבחנות אפשריות לפני שהגיע לאבחנה הנכונה:

דלקת ריאות נרכשת בקהילה: זו נשקלה בתחילה בהתחשב בחום שלו ובתסמינים הנשימתיים. עם זאת, בדיקות שליליות ל-SARS-CoV-2, שפעת, פנאומוקוק, והיעדר שיעול פרודוקטיבי או התגבשות מוקדית בהדמיה הפכו דלקת ריאות חיידקית או נגיפית טיפוסית לפחות סבירה.

הפרעה מיאלופרוליפרטיבית: ההמטוקריט המוגבר וספירת התאים הלבנים שלו הצביעו בתחילה על מצבים כמו פוליציתמיה ורה, שיכולים ל predispose אותו לזיהומים פטרייתיים. עם זאת, ספירת הטסיות הנמוכה שלו והיעדר הגדלת איברים באולטרסאונד הפכו זאת ללא סביר.

תסמונת ריאות-כליות: מצבים כמו הפרעות אוטואימוניות (תסמונת גודפסטר, דלקת כלי דם, או לופוס) המשפיעים על ריאות וכליות נשקלו אך נחשבו ללא סבירים due to היעדר המטוריה, גלילי תאי דם אדומים, או סימנים אוטואימוניים אחרים.

תסמונת ריאות-לב של נגיף האנטה: זו emerged כאפשרות המובילה בהתחשב בטיול הקמפינג האחרון שלו לאזור אנדמי, ההתקדמות המהירה לאי-ספיקה נשימתית, בצקת ריאות לא cardiogenic, הימוקונצנטרציה, thrombocytopenia, ו-leukocytosis. דפוס תסמונת הדליפה הנימית התאים לזיהום בנגיף האנטה.

הגעה לאבחנה: אישור נגיף האנטה

בדיקות אבחון אישרו בסופו של דבר זיהום בנגיף האנטה. תרביות דם וליחה ראשוניות לא הראו growth. בדיקות ל-HIV, נגיף הדנגה, ולפטוספירה היו שליליות. עם זאת, בדיקות מיוחדות חשפו:

• נוגדני IgM ספציפיים לנגיף האנטה חיוביים (המצביעים על זיהום recent)
• בדיקת הגברה חומצת גרעין (NAAT) חיובית המזהה RNA נגיפי
• סרוקונברסיה מאוחרת יותר עם נוגדני IgG הניתנים לגילוי בבדיקת מעקב 6 ימים לאחר הבדיקות הראשוניות

ממצאים אלה אישרו את האבחנה של זיהום בנגיף האנטה המתבטא כתסמונת ריאות-לב של נגיף האנטה.

ציר הזמן האבחוני לנגיף האנטה עוקב אחר דפוס ספציפי:

• נוגדני IgM ניתנים לגילוי 1-3 ימים לאחר הופעת תסמינים, מגיעים לשיא סביב יום 10, ויורדים עד approximately יום 30
• נוגדני IgG מתחילים לעלות 3-5 ימים לאחר הופעת תסמינים ונשארים מוגברים long-term
• RNA נגיפי ניתן לגילוי על ידי NAAT לפני ועד approximately 10 ימים לאחר הופעת תסמינים

בארגנטינה, מבחן ELISA לנגיף האנטה has a sensitivity of 96.6% and specificity of 90.6%, approaching 100% sensitivity during the cardiopulmonary phase of illness.

הבנת נגיף האנטה: דרכי העברה וזנים

נגיפי האנטה הם נגיפי RNA השייכים למשפחת Bunyaviridae שנמצאים worldwide. ביבשת אמריקה, זוהו יותר מ-20 גנוטיפים. נגיפים אלה מארחים על ידי מכרסמים ממשפחת Muridae (כולל מיני עכברים וחולדות שונים), הנושאים זיהומים כרוניים ללא תסמינים ומפרישים את הנגיף דרך שתן, רוק וצואה, ומזהמים את סביבתם.

זיהום אנושי מתרחש typically through:

• שאיפת חלקיקי נגיף מאוורור מפרשות מכרסמים
• מגע ישיר עם שתן, צואה או חומרי קינון של מכרסמים
• לעיתים נדירות, נשיכות ממכרסמים נגועים

בארגנטינה, שמונה גנוטיפים של נגיף האנטה נקשר

1. דגירה: 2-4 שבועות לאחר החשיפה ללא תסמינים
2. שלב פרודרומלי: 3-5 ימים של חום, עייפות, כאבי שרירים ולעיתים תסמינים במערכת העיכול
3. שלב קרדיו-ריאתי: 2-4 ימים של הידרדרות נשימתית מהירה, בצקת ריאות והלם
4. החלמה: התאוששות הדרגתית שעלולה להימשך שבועות, עם עייפות מתמשכת ופוליאוריה (השתנה מוגברת)

המחלה הקשה נובעת הן מזיהום נגיפי ישיר והן מתגובה חיסונית בלתי מבוקרת הגורמת לתסמונת דליפה קפילרית משמעותית, המובילה להצטברות נוזלים בריאות וכשל במחזור הדם.

משמעות קלינית עבור מטופלים

מקרה זה מדגיש מספר נקודות חשובות עבור מטופלים:

היסטוריית נסיעות חשובה: עדכנו תמיד את הרופאים שלכם לגבי נסיעות אחרונות, במיוחד לאזורים כפריים או אזורים בהם ידוע על מחלות ספציפיות. טיול הקמפינג של מטופל זה לאזור צ'סקומוס האנדמי לנגיף האנטה היה מידע קריטי לאבחון.

זיהוי תסמינים מוקדמים: זיהום מוקדם בנגיף האנטה מתבטא בתסמינים דמויי שפעת לא ספציפיים - חום, עייפות, כאבי שרירים - שעלולים לכלול תסמינים במערכת העיכול כמו בחילה, הקאות וכאבי בטן. תסמינים אלה מתפתחים בדרך כלל 1-5 שבועות לאחר חשיפה למכרסמים או להפרשותיהם.

פנו מיד לטיפול רפואי: אם מתפתחים תסמינים נשימתיים (שיעול, קוצר נשימה) יחד עם חום לאחר חשיפה אפשרית למכרסמים, פנו מיד לטיפול רפואי. זיהוי מוקדם וטיפול תומך חיוניים להישרדות.

מניעה היא המפתח: כאשר מבלים זמן באזורים כפריים או במקומות עם פעילות מכרסמים:

• הימנעו מאזורים עם סימני התבססות מכרסמים (הפרשות, קנים, מכרסמים מתים)
• אווררו מבנים סגורים לפני הכניסה
• לבשו כפפות בעת טיפול בעץ, קש או חומרים אחרים שעלולים לארח מכרסמים
• חיטוי אזורים עם עדויות למכרסמים בתמיסת אקונומיקה
• אטמו חורים ופערים בבתים למניעת כניסת מכרסמים
• אחסנו מזון במכלים עמידים למכרסמים

גישה טיפולית: אין טיפול אנטי-נגיפי ספציפי לזיהום בנגיף האנטה. הטיפול הוא תומך ומתמקד ב:

• ניהול נוזלים זהיר לטיפול בדליפה קפילרית ללא החמרת בצקת ריאות
• טיפול בחמצן והנשמה מלאכותית לאי-ספיקה נשימתית
• תמיכה בלחץ דם עם תרופות וזופרסוריות בעת הצורך
• טיפול תחליפי כלייתי (דיאליזה) לאי-ספיקת כליות
• טיפול בזיהומים משניים אם מתרחשים

עם טיפול תומך מתקדם ביחידות טיפול נמרץ, שיעורי ההישרדות השתפרו, אם כי המחלה נותרה חמורה עם סיכון תמותה משמעותי, במיוחד ב-24-48 השעות הראשונות של האשפוז.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: Case 15-2025: A 52-Year-Old Man with Fever, Nausea, and Respiratory Failure

מחברים: Martín Hunter, M.D., Ignacio Lopez Saubidet, M.D., Tomás Amerio, M.D., and Maria V. Leone, M.D.

פרסום: The New England Journal of Medicine (May 29, 2025; 392:2049-2057)

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412526

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים מ-The New England Journal of Medicine. הוא שומר על כל הממצאים הרפואיים המשמעותיים, נקודות הנתונים ופרטים קליניים מדוח המקור תוך הפיכת המידע לנגיש עבור מטופלים ומטפלים.