מדריך מקיף זה מסביר כיצד מטפלים באנוריזמות של אבי העורקים הביטני (בליטות בעורק הראשי של הגוף). המחקר מראה שתיקון מומלץ כאשר האנוריזמה מגיעה ל-5.5 ס"מ בגברים או 5.0 ס"מ בנשים. תיקון אנדו-וסקולרי (EVAR) מציע סיכונים נמוכים יותר בטווח הקצר והחלמה מהירה יותר מאשר ניתוח פתוח, אם כי הוא דורש ניטור לכל החיים. ההחלטה בין ההליכים תלויה באנטומיה, בבריאות המטופל וברצון להתחייב לטיפול מעקב מתמשך.
More from Diagnostic Detectives Network
מדריך למטופל להבנה וטיפול במפרצות אבי העורקים הבטני
תוכן העניינים
- מבוא: הבעיה הקלינית
- גורמי סיכון ושכיחות
- מתי נדרש תיקון? תזמון וספים
- ניטור וטיפול רפואי
- אפשרויות לתיקון כירורגי: EVAR לעומת ניתוח פתוח
- מה מראים המחקרים: השוואת תוצאות
- קבלת ההחלטה: מה מטופלים צריכים לשקול
- מעקב ארוך טווח ודרישות ניטור
- תחומי אי-ודאות ומחקר מתמשך
- טכניקות מתקדמות למקרים מורכבים
- הנחיות רשמיות והמלצות לסקירה
- המלצות למטופלים ומסקנות
- מידע על המקור
מבוא: הבעיה הקלינית
מפרצת אבי העורקים הבטני (AAA) היא בליטה או נפיחות מסוכנת באבי העורקים, כלי הדם הראשי המספק דם לגוף. רופאים מגדירים AAA כבעלת קוטר העולה על 3 סנטימטרים (כ-1.2 אינץ'). הסכנה העיקרית היא קרע - כאשר דופן העורק המוחלשת מתפרצת - הגורמת לדימום פנימי חמור ולרוב קטלנית.
מטרת הטיפול העיקרית היא לתקן את המפרצת באופן אלקטיבי (ניתוח מתוכנן) לפני שתוכל להיקרע. מאמר זה בוחן כיצד רופאים מחליטים מתי לתקן AAA ואילו אפשרויות טיפול קיימות, על בסיס העדויות הרפואיות העדכניות.
גורמי סיכון ושכיחות
בארצות הברית, מפרצות אבי העורקים הבטני פוגעות בכ-1.4% מהאנשים בגילאי 50-84, שהם כ-1.1 מיליון מבוגרים. המצב שכיח יותר בגברים מאשר בנשים, ופחות שכיח בקרב אנשים שחורים ואסיאתיים בהשוואה ללבנים.
מספר גורמים מגבירים את הסיכון לפתח AAA:
- גיל מתקדם
- היסטוריה משפחתית של מפרצות
- שימוש בעבר או בהווה בטבק (עישון)
- היפרכולסטרולמיה (כולסטרול גבוה)
- יתר לחץ דם
מעניין שלסוכרת יש קשר לסיכון מופחת לפתח AAA. המנבא החשוב ביותר לסיכון קרע הוא קוטר המפרצת, כאשר מפרצות גדולות יותר נושאות סכנה גדולה יותר.
מתי נדרש תיקון? תזמון וספים
ניסויים קליניים אקראיים קבעו ספי גודל ברורים למתי נדרש תיקון. עבור רוב הגברים, מומלץ תיקון כאשר המפרצת מגיעה לקוטר של 5.5 ס"מ. מחקר הראה שאין יתרון הישרדותי לניתוח לעומת ניטור צמוד עבור מפרצות קטנות מסף זה.
עם זאת, לנשים יש המלצות שונות בשל הבדלים אנטומיים. מכיוון שלנשים יש באופן טבעי אבי עורקים קטנים יותר וסיכוני קרע גבוהים יותר בגודלים קטנים יותר, רוב המומחים ממליצים על תיקון ב-5.0 ס"מ עבור נשים.
במחקר משמעותי שעקב אחר מטופלים שלא היו מועמדים לניתוח, סיכון הקרע השנתי היה:
- גברים: 1% לשנה עבור מפרצות 5.0-5.9 ס"מ, ו-14.1% לשנה עבור אלה של 6 ס"מ ומעלה
- נשים: 3.9% לשנה עבור מפרצות 5.0-5.9 ס"מ, ו-22.3% לשנה עבור אלה של 6 ס"מ ומעלה
עליות דרמטיות אלה בסיכון הקרע בגודלים גדולים יותר מדגישות מדוע תזמון נכון של ההתערבות כה קריטי.
ניטור וטיפול רפואי
עבור מפרצות קטנות יותר שעדיין אינן דורשות תיקון, רופאים ממליצים על ניטור קבוע עם בדיקות הדמיה:
- 3.0-3.9 ס"מ: אולטרסאונד דופלקס כל 3 שנים
- 4.0-4.9 ס"מ: אולטרסאונד פעם בשנה
- 5.0 ס"מ ומעלה: אולטרסאונד כל 6 חודשים
הפסקת עישון מומלצת מאוד, שכן עישון מתמשך מגביר את הסיכון לצמיחת מפרצת וקרע. בעוד שסטטינים, חוסמי בטא ותרופות אחרות ללחץ דם עשויים להינתן לניהול סיכון קרדיווסקולרי, תרופות אלה לא הוכחו כמפחיתות צמיחת מפרצת ספציפית.
אפשרויות לתיקון כירורגי: EVAR לעומת ניתוח פתוח
כאשר תיקון הופך necessary, למטופלים יש שתי אפשרויות עיקריות:
תיקון כירורגי פתוח: גישה מסורתית זו דורשת חתך בטני גדול לגישה ישירה לאבי העורקים. המנתח מניח מהדקים מעל ומתחת למפרצת, затем מחליף את החלק המוחלש בשתל תותב. שיטה זו משמשת עשרות שנים והיא מאוד עמידה.
תיקון אנדו-וסקולרי של מפרצת אבי העורקים (EVAR): גישה פולשנית מינימלית זו משתמשת בטכניקות מבוססות קטטר דרך חתכים קטנים במפשעה. במקום להסיר את המפרצת, המנתח מכניס שתל סטנט שמפנה את זרימת הדם מהאזור הבולט. EVAR אינו דורש הידוק של אבי העורקים, מה שמפחית לחץ על הלב.
לא כולם מועמדים ל-EVAR. מטופלים זקוקים לאנטומיה מתאימה עם "אזורי אטימה" מספקים - אזורים של עורק בריא מעל ומתחת למפרצת שבהם הסטנט יכול להיצמד כראוי. עורקי הירך והכסל חייבים להיות גם גדולים מספיק כדי להכיל את המכשירים.
מה מראים המחקרים: השוואת תוצאות
מספר מחקרים גדולים השוו בין שתי הגישות. שלושה ניסויים אקראיים גדולים מצאו בעקביות של-EVAR יש שיעורי סיבוכים ותמותה נמוכים משמעותית לאחר 30 יום בהשוואה לניתוח פתוח:
- EVAR: שיעור תמותה של 0.5% עד 1.7%
- תיקון פתוח: שיעור תמותה של 3.0% עד 4.7%
מטופלים העוברים EVAR חווים גם זמני התאוששות מהירים יותר. נתוני Medicare מראים אשפוז חציוני של רק 2 ימים עם EVAR לעומת 7 ימים עם ניתוח פתוח.
עם זאת, היתרון המוקדם של EVAR פוחת עם הזמן. לאחר 2-3 שנים, שיעורי ההישרדות בין שתי הפרוצדורות הופכים דומים ונשארים comparables למשך 8-10 שנים מעקב.
שיעורי התערבות חוזרת שונים significativamente בין הגישות:
- EVAR: שיעור התערבות חוזרת של 9.0% (בעיקר פרוצדורות קלות)
- תיקון פתוח: שיעור התערבות חוזרת של 1.7% הקשור לתיקון עצמו
- עם זאת, למטופלים בתיקון פתוח היו שיעורים גבוהים יותר של ניתוח לסיבוכים הקשורים לחתך (9.7% לעומת 4.1%)
קבלת ההחלטה: מה מטופלים צריכים לשקול
בחירה בין אפשרויות תיקון כוללת קבלת החלטות משותפת בין מטופלים למומחי כלי הדם שלהם. שיקולים מרכזיים כוללים:
- התאמה אנטומית ל-EVAR
- סיכון כירורגי כללי ומצב בריאותי
- נכונות להתחייב למעקב הדמייתי לכל החיים לאחר EVAR
- העדפות אישיות regarding זמן התאוששות וסיכוני התערבות
מטופלים עם סיכון כירורגי גבוה בדרך כלל מעדיפים EVAR בשל סיבוכיו הקצרי טווח הנמוכים יותר. אלה עם סיכון נמוך יותר והתאמה אנטומית עשויים לבחור בכל גישה לאחר דיון ביתרונות וחסרונות.
מעקב ארוך טווח ודרישות ניטור
זהו הבדל קריטי בין שתי הפרוצדורות. EVAR דורש מעקב הדמייתי לכל החיים כדי לזהות סיבוכים פוטנציאליים, בעוד תיקון פתוח לא.
לאחר EVAR, מטופלים בדרך כלל צריכים:
- CT אנגיוגרפיה בחודשים הראשונים לאחר הפרוצדורה
- אולטרסאונד דופלקס שנתי לאחר מכן
- הדמיה חלופית אפשרית (CT או MRI) אם אולטרסאונד לא אפשרי
ניטור זה מזהה בעיות כמו דליפות אנדו (זרימת דם מתמשכת לשק המפרצת) או בעיות מכשיר שעלולות להוביל לקרע. הסיכון לקרע לאחר EVAR הוא 5.4%, ושיעורי ההתערבות החוזרת אינם מתייצבים עם הזמן, מה שהופך מעקב מתמשך לחיוני.
מטופלים should לדון בסיכונים של חשיפה חוזרת לקרינה וחומר ניגוד עם הרופאים שלהם, aunque סיכונים אלה generally נמוכים במטופלים מבוגרים.
תחומי אי-ודאות ומחקר מתמשך
חוקרים עדיין עובדים כדי להבין מדוע יתרון ההישרדות המוקדם של EVAR נעלם לאחר 2-3 שנים. הסברים אפשריים include:
- גורמי סיכון קרדיווסקולריים בסיסיים במטופלים
- היצמדות לא מספקת לטיפול מעקב
- דלקת מתמשכת הקשורה למפרצת השלמה
- כשלי מכשיר או הצבה באנטומיה לא מתאימה
מחקרים מראים ש-18-63% מפרוצדורות EVAR מבוצעות במטופלים עם אנטומיה שאינה אידיאלית למכשירים, מה שמוביל לתוצאות גרועות יותר. זה מדגיש את החשיבות של בחירת מטופלים נכונה.
טכניקות מתקדמות למקרים מורכבים
עבור מטופלים עם מפרצות מורכבות המערבות עורקי כליה או מעיים, פותחו טכניקות אנדו-וסקולריות מתקדמות:
EVAR ממוקד: משתמש בשתלי סטנט עם פתחים מותאמים אישית כדי לשמר זרימת דם לעורקי הענף, typically עבור מפרצות בטניות.
EVAR מסועף: employs שתלי סטנט עם זרועות צד כדי לשמור על זרימת דם, usually עבור מפרצות thoracoabdominal שמשתרעות לחזה.
פרוצדורות מורכבות אלה דורשות מעקב even יותר specialized עם CT אנגיוגרפיה since אולטרסאונד cannot image אזור החזה effectively. בעוד שטכניקות אלה show promise עם שיעורי סיבוכים נמוכים יותר מניתוח פתוח למקרים מורכבים, הן currently זמינות only במרכזים specialized through ניסויים קליניים.
הנחיות רשמיות והמלצות לסקירה
אגודות רפואיות major established הנחיות לניהול AAA:
אגודת הכירורגיה הווסקולרית (SVS) והאגודה האירופית לכירורגיה וסקולרית (ESVS) both ממליצות:
- תיקון אלקטיבי ב-5.5 ס"מ עבור גברים (איכות evidence בינונית)
- תיקון אלקטיבי ב-5.0 ס"מ עבור נשים (איכות evidence נמוכה יותר)
- EVAR over תיקון פתוח עבור most מטופלים עם התאמה אנטומית
- No תרופות specific proven להאט צמיחת מפרצת
לסקירה, שתי האגודות suggest לשקול סקירת אולטרסאונד חד-פעמית לקרובי משפחה מדרגה ראשונה של מטופלי AAA, aunque הן differ on גילים recommended. Medicare covers סקירה חד-פעמית עבור גברים ונשים עם היסטוריה משפחתית ועבור גברים aged 65-75 who עישנו at least 100 סיגריות.
המלצות למטופלים ומסקנות
עבור המטופל described בתחילה - גבר מעשן בן 64 עם AAA של 5.7 ס"מ - הגישה המומלצת תהיה:
- CT אנגיוגרפיה כדי לקבוע אם האנטומיה שלו מתאימה ל-EVAR
- הערכת סיכון טרום-ניתוחית
- קבלת החלטות משותפת based on אנטומיה, סיכון, והעדפות אישיות
אם האנטומיה מתאימה ל-EVAR קונבנציונלי, הפרוצדורה תהיה recommended given גודל המפרצת שלו. עבור מטופלים עם סיכון כירורגי גבוה, EVAR is typically מועדף. אלה עם סיכון נמוך יותר might לבחור בכל גישה, but should understand that EVAR דורש commitment למעקב לכל החיים.
קרובי משפחה מדרגה ראשונה מעל 65 should לשקול סקירת אולטרסאונד, given הקשר המשפחתי והיסטוריית העישון. הפסקת עישון remains critically important להפחית סיכונים קרדיווסקולריים נוספים.
מידע על המקור
כותרת המאמר המקורי: Management of Abdominal Aortic Aneurysms
מחברים: Andres Schanzer, M.D., and Gustavo S. Oderich, M.D.
פרסום: The New England Journal of Medicine, October 28, 2021, Volume 385, Issue 18, Pages 1690-1698
DOI: 10.1056/NEJMcp2108504
מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר עמיתים מ-New England Journal of Medicine ומטרתו לספק מידע מקיף על הטיפול במפרצת אבי העורקים הבטני תוך שמירה על כל הממצאים והנתונים המשמעותיים מהפרסום המקורי.