מדריך מקיף זה מסביר כיצד רופאים מבחינים בין גושים בבלוטת התריס שפירים לבין כאלה שעלולים להיות סרטניים. גושים בבלוטת התריס נפוצים מאוד, ומופיעים אצל עד 67% מהמבוגרים, אך רק 7-15% מהם ממאירים. התהליך מסתמך על שילוב של בדיקה גופנית, בדיקת דם להורמון מגרה בלוטת התריס (TSH), אולטרסאונד של בלוטת התריס, ולעיתים ביופסיית שאיבה במחט דקה (FNA). הנחיות חדשות מסייעות לרופאים לסווג גושים לפי מראם באולטרסאונד כדי לקבוע את הסיכון לסרטן ולהחליט על מהלך הפעולה הטוב ביותר, שלגבי רוב המטופלים הוא מעקב פשוט ולא ניתוח מיידי.

מדריך למטופל להבנת גושים בבלוטת התריס: שפירים לעומת ממאירים

תוכן העניינים

• רקע: מה הם גושים בבלוטת התריס?
• הערכה: הצעדים הראשונים במרפאת הרופא
• בדיקות מעבדה: בדיקות הדם החיוניות
• דימות: אולטרסאונד וסריקות אחרות
• ביופסיית שאיבה במחט דקה (FNA)
• טיפול: מה משמעות תוצאותיך
• שיקולים מיוחדים לילדים ולהריון
• סיכום ומסקנות עיקריות
• מידע מקור

רקע: מה הם גושים בבלוטת התריס?

גושים בבלוטת התריס הם גושים קטנים ונפרדים הנוצרים בתוך בלוטת התריס שלך, הממוקמת בבסיס הצוואר. גושים אלה נפוצים מאוד. רופא יכול לחוש בהם במהלך בדיקה בכ-4-7% מהאנשים. עם זאת, כאשר משתמשים בבדיקות דימות רגישות כמו אולטרסאונד, ניתן למצוא אותם ב-67% מהמבוגרים.

רוב הגושים הללו שפירים (לא סרטניים). למרות זאת, הסיכון הפוטנציאלי שגוש יהיה ממאיר (סרטני) הוא דאגה רצינית, הנע בין 7% ל-15% במבוגרים. מכיוון שגושים אלה כה נפוצים, רופאים פיתחו הנחיות ברורות המבוססות על ראיות כדי להעריך אותם כראוי, תוך הימנעות מאבחונים חסרים ומהליכים מיותרים.

קיימים סוגים רבים ושונים של גושים בבלוטת התריס. הם יכולים להיות לא נאופלסטיים, כלומר לא גידולים אמיתיים, או נאופלסטיים, כלומר גידולים שיכולים להיות שפירים או ממאירים.

• גושים לא נאופלסטיים: אלה כוללים גושים היפרפלסטיים (צמיחת יתר של רקמה תקינה), גושים קולואידיים, גושים דלקתיים וציסטות (שכמעט תמיד שפירות).
• גושים נאופלסטיים (גידולים):
  • שפירים: אדנומה פוליקולרית.
  • ממאירים: קרצינומה פפילרית, קרצינומה פוליקולרית, קרצינומה מדולרית, קרצינומה אנפלסטית, לימפומה, או גרורות מסרטן אחר.

הערכה: הצעדים הראשונים במרפאת הרופא

גושים רבים בבלוטת התריס מתגלים במקרה כאשר סריקה נעשית מסיבה לא קשורה. אחרים מתגלים כי אתה או הרופא שלך מבחינים בגוש בצוואר. גושים גדולים יותר יכולים לפעמים לגרום לתסמינים כמו קוצר נשימה (דיספניאה), תחושת גוש בגרון (גלובוס), או קשיי בליעה (דיספגיה).

הרופא שלך ייקח היסטוריה מלאה ויבצע בדיקה גופנית. הוא ישאל על גורמי סיכון חשובים, כמו היסטוריה של הקרנה לראש או לצוואר בילדות, שמגבירה משמעותית את הסיכוי שגוש הוא סרטני. הוא גם ישאל על ההיסטוריה המשפחתית שלך, מכיוון שתסמונות גנטיות נדירות מסוימות יכולות להטות אנשים לסרטן בלוטת התריס.

במהלך הבדיקה, הרופא ימשש את בלוטת התריס שלך ואת קשרי הלימפה בצווארך. הוא מעריך את גודל הגוש, כמה הוא קשה למגע, ואם הוא זז כשאתה בולע. גוש קשה, קבוע או קשרי לימפה נפוחים באותו צד הם סימנים מאוחרים שיכולים להצביע על סרטן ומצדיקים חקירה נוספת מיידית.

בדיקות מעבדה: בדיקות הדם החיוניות

בדיקת הדם הראשונה והחשובה ביותר היא להורמון מגרה בלוטת התריס (TSH). בדיקה זו צריכה להיעשות לכל מטופל עם גוש בבלוטת התריס החשוד או שהתגלה במקרה. לרוב המטופלים יהיו רמות TSH תקינות, כלומר בלוטת התריס שלהם מתפקדת כרגיל (אותירואיד).

אם רמת ה-TSH שלך מדוכאת (נמוכה), זה מצביע על כך שאולי יש לך גוש פעיל יתר (גוש "היפראקטיבי"). הנקודה המרכזית עבור מטופלים היא שלגושים פעילים יתר יש "סיכון קטן מאוד" להיות סרטניים. אם ה-TSH שלך נמוך, הרופא שלך יפנה אותך לאנדוקרינולוג להמשך טיפול.

חשוב לדעת אילו בדיקות לא מועילות באופן שגרתי. רמת תירוגלובולין בסרום אינה רגישה או ספציפית לאיתור סרטן ואין להזמין אותה להערכה ראשונית. רמת קלציטונין בסרום יקרה ומוזמנת רק אם יש חשד ספציפי לסוג נדיר של סרטן הנקרא קרצינומה מדולרית של בלוטת התריס.

דימות: אולטרסאונד וסריקות אחרות

אולטרסאונד הוא בדיקת הדימות החשובה ביותר לגושים בבלוטת התריס. מכונות ברזולוציה גבוהה רגישות מאוד, ומסוגלות לזהות גושים קטנים עד 1-3 מ"מ. כל המטופלים עם גוש חשוד צריכים להיות מופנים לאולטרסאונד של בלוטת התריס והצוואר. בדיקה זו מספקת מידע מפורט על גודל הגוש, וחשוב יותר, על מאפייניו הסונוגרפיים, המשמשים להערכת הסיכון לסרטן.

על פי הנחיות איגוד בלוטת התריס האמריקאי (ATA) מ-2015, גושים מסווגים כעת לחמש קבוצות. מערכת סיווג סיכונים זו מסייעת לרופאים להחליט אם נדרשת ביופסיה. המאפיינים באולטרסאונד עם הספציפיות הגבוהה ביותר לסרטן הם מיקרוקלציפיקציות (נקודות לבנות זעירות), שוליים לא סדירים (קצוות משוננים), וצורה "גבוהה יותר מרוחב".

סיווג גושי בלוטת התריס וסיכון לממאירות:

• דפוס שפיר: גושים ציסטיים טהורים. סיכון לממאירות: <1%. פעולה: אין צורך בביופסיה.
• חשד נמוך מאוד: גושים ספוגיים או ציסטיים חלקית. סיכון לממאירות: <3%. פעולה: מעקב או שקול ביופסיה אם ≥2 ס"מ.
• חשד נמוך: גושים מוצקים, איזואקואיים או היפראקואיים, או גושים ציסטיים חלקית עם אזורים מוצקים אקסצנטריים. סיכון לממאירות: 5-10%. פעולה: ביופסיה מומלצת אם ≥1.5 ס"מ.
• חשד בינוני: גושים מוצקים, היפואקואיים עם שוליים חלקים. סיכון לממאירות: 10-20%. פעולה: ביופסיה מומלצת אם ≥1 ס"מ.
• חשד גבוה: גוש מוצק היפואקואי עם שוליים לא סדירים, מיקרוקלציפיקציות, צורה גבוהה יותר מרוחב, או מאפיינים מדאיגים אחרים. סיכון לממאירות: 70-90%. פעולה: ביופסיה מומלצת אם ≥1 ס"מ.

דימות רדיונוקלידי (סריקת בלוטת התריס) אינו בדיקה שגרתית. הוא משמש רק למטופלים עם רמת TSH נמוכה. באוסטרליה, הסוג הנפוץ ביותר משתמש בטכנציום-99m פרטכנטט (99m Tc), שהוא נגיש ויעיל בזיהוי גושים "חמים" (פעילים יתר).

ביופסיית שאיבה במחט דקה (FNA)

ביופסיית FNA היא הליך שבו משתמשים במחט דקה מאוד כדי לחלץ תאים מגוש בלוטת התריס. זהו כלי בעל ערך שהפחית מאוד את מספר הניתוחים המיותרים בבלוטת התריס. כאשר מבוצעת על ידי רופא מנוסה, דיוקה האבחוני הוא כ-95%.

ההחלטה לבצע ביופסיה תלויה entirely במראה האולטרסאונד של הגוש ובגודלו, כמתואר בסיווג לעיל. לדוגמה, גוש בגודל 1.2 ס"מ עם מאפיינים של "חשד גבוה" ידרוש ביופסיה, בעוד שגוש בגודל 1.8 ס"מ עם "חשד נמוך מאוד" עשוי רק להיות במעקב.

כל תוצאות הביופסיה מדווחות באמצעות מערכת בטסדה, הממיינת את הממצאים לאחת משש קטגוריות, כל אחת עם סיכון קשור לסרטן.

1. לא אבחוני/לא מספק (5-10% מהדגימות): לדגימה לא היו מספיק תאים. סיכון לסרטן: 5-10%. פעולה: הביופסיה צריכה בדרך כלל לחזור.
2. שפיר (55-75% מהדגימות): התאים נראים תקינים. סיכון לסרטן: 0-3%. פעולה: מעקב עם אולטרסאונד, אין צורך בניתוח.
3. אטיפיה של משמעות לא מוגדרת (AUS)/נגע פוליקולרי של משמעות לא מוגדרת (FLUS) (2-18% מהדגימות): התאים אינם תקינים או סרטניים בבירור. סיכון לסרטן: 10-30%. פעולה: הפניה לאנדוקרינולוג; לעיתים קרובות נדרשת ביופסיה חוזרת או בדיקה מולקולרית.
4. נאופלזמה פוליקולרית/חשוד לנאופלזמה פוליקולרית (FN/SFN) (2-25% מה�דגימות): התאים נראים כמו גידול פוליקולרי, שיכול להיות מאובחן כשפיר או סרטני רק לאחר הסרה כירורגית. סיכון לסרטן: 25-40%. פעולה: הפניה לכירורג לדיון בהסרת חלק מבלוטת התריס.
5. חשוד לממאירות (1-6% מה�דגימות): התאים חשודים מאוד לסרטן. סיכון לסרטן: 50-75%. פעולה: הפניה לכירורג בלוטת התריס בעל נפח גבוה.
6. ממאיר (2-5% מהדגימות): התאים בהחלט סרטניים. סיכון לסרטן: 97-99%. פעולה: הפניה מיידית לכירורג בלוטת התריס בעל נפח גבוה.

טיפול: מה משמעות תוצאותיך

המטרה העיקרית היא לזהות נכון את המספר הקטן של הגושים שהם סרטניים כדי שיוכלו להיות מטופלים, תוך הימנעות מהליכים מיותרים עבור הגושים השפירים הרבים. רוב המטופלים יקבלו תוצאת FNA שפירה. מטופלים אלה אינם זקוקים לניתוח אך יזדקקו לסריקות אולטרסאונד מעקב כדי לוודא שהגוש אינו גדל. תזמון סריקות המעקב הללו תלוי בקטגוריית הסיכון המקורית באולטרסאונד:

• גושים עם חשד גבוה: חזור על אולטרסאונד תוך 6-12 חודשים.
• גושים עם חשד בינוני או נמוך: חזור על אולטרסאונד תוך 12-24 חודשים.
• גושים עם חשד נמוך מאוד (<1 ס"מ): אלה גדלים מעט מאוד במשך חמש שנים ואינם דורשים מעקב שגרתי.

כל תוצאה שאינה "שפירה" צריכה להיות מופנת למומחה - אנדוקרינולוג או כירורג בלוטת התריס. זה חשוב במיוחד עבור תוצאות לא מוגדרות (קטגוריות בטסדה III ו-IV), שיכולות להיות מורכבות לטיפול. תוצאות ממאירות או חשודות צריכות להישלח ישירות לכירורג בלוטת התריס בעל נפח גבוה, מכיוון שניסיון הכירורג קשור ישירות לתוצאות טובות יותר עבור המטופל.

גושים רבים מתגלים במקרה בסריקות כמו CT או MRI שנעשו מסיבות אחרות (אלה נקראים אינצידנטלומות). גושים אלה נושאים את אותו סיכון לסרטן כמו אלה שהתגלו במהלך בדיקה וצריכים להיות מוערכים עם אולטרסאונד. אינצידנטלומות קטנות שאינן עומדות בקריטריוני הגודל לביופסיה יכולות פשוט להיות במעקב. תשומת לב מיוחדת ניתנת לגושים שהתגלו בסריקות FDG-PET, מכיוון שכ-35% מהם מתבררים כסרטניים, כך שביופסיה מומלצת עבור כל אלה שגדולים מ-1 ס"מ.

שיקולים מיוחדים לילדים ולהריון

גושים בבלוטת התריס בילדים: בעוד שהם פחות שכיחים בילדים (ניתנים למישוש ב-1.8–5.1%), לגושים בבלוטת התריס בקבוצת גיל זו סיכון גבוה משמעותית להיות ממאירים. שיעור הממאירות הכולל בילדים עומד על כ-26%, בהשוואה ל-5–10% במבוגרים. ההערכה דומה, אך מכיוון שילדים קטנים יותר, ההחלטה על ביצוע ביופסיה מתבססת יותר על מאפייני האולטרסאונד מאשר על קריטריון גודל נוקשה. בשל הסיכון הגבוה יותר לסרטן, ביופסיות לא חד-משמעיות בילדים נוטות יותר להוביל ישירות לניתוח.

היריון: גושים המתגלים במהלך ההיריון צריכים להיבדק בבדיקת TSH. אם ה-TSH תקין או גבוה, ניתן וחשוב לבצע ביופסיית FNA (דיקור מחט עדין). החדשות הטובות הן שסרטן בלוטת התריס לא נוטה להתנהג באופן אגרסיבי יותר במהלך ההיריון, ולחולות יש פרוגנוזה מצוינת. שיחה עם מנתח תסייע להחליט האם לנתח במהלך ההיריון או להמתין עד לאחר הלידה.

מסקנות ו� points מפתח

גושים בבלוטת התריס נפוצים מאוד, ורובם אינם מזיקים. גישה שיטתית ומבוססת ראיות באמצעות בדיקת TSH, אולטרסאונד וביופסיית FNA (דיקור מחט עדין) מאפשרת לרופאים לזהות במדויק את המעט גושים שדורשים טיפול. הנקודות העיקריות שעל מטופלים לזכור הן:

• אתם לא לבד; גושים מתגלים ברוב המבוגרים.
• הרוב המכריע של הגושים שפירים ודורשים רק מעקב.
• מראה האולטרסאונד קריטי לקביעת הצעדים הבאים.
• ביופסיה היא בדיקה מדויקת מאוד המונעת ניתוחים מיותרים.
• אם תוצאותיכם אינן ברורות או מצביעות על סרטן, תופנו למומחה עם ניסיון בטיפול במצבים אלה.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: הבחנה בין גושים שפירים לממאירים בבלוטת התריס: גישה מבוססת ראיות ברפואה כללית
מחברים: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork
פרסום: הודפס מחדש מ-AJGP כרך 47, מס' 11, נובמבר 2018 © The Royal Australian College of General Practitioners 2018
הערה: מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים ומטרתו לתרגם את התוכן הרפואי המקורי למטרות חינוכיות. הוא אינו תחליף לייעוץ רפואי מקצועי.