מקרה זה עוסק בילד בן 30 חודשים עם חום חוזר במשך למעלה מ-4 שבועות, שיעול מתמשך, ובדיקות דם לא תקינות שהראו רמות גבוהות מאוד של תאי דם לבנים (עד 42,390/מיקרוליטר) וסמני דלקת. הדמיה חשפה אטימות ריאתיות, הגדלת קשרי לימפה, ונגעים בטחול. לאחר סדרת בדיקות מקיפה, הוא אובחן בזיהום מיקובקטריאלי מפושט נדיר (M. kansasii) שנגרם על ידי חסר חיסוני תורשתי המכונה רגישות מנדלית למחלה מיקובקטריאלית (MSMD), אשר היה קיים גם באחיו הגדול. מקרה זה מדגיש כיצד היסטוריה משפחתית ותסמינים מתמשכים יכולים להוביל לאבחון של הפרעות חיסוניות נדירות.
More from Diagnostic Detectives Network
חום חוזר אצל ילד חושף מצב חיסוני גנטי נדיר
תוכן העניינים
- רקע: חשיבות המקרה
- תיאור המקרה: תסמיני הילד
- מסע האבחון: בדיקות וממצאים
- אבחנות מבדלות שנשקלו
- אבחנה סופית וגורם גנטי
- משמעות קלינית למטופלים
- מגבלות המקרה
- המלצות למשפחות
- מקור המידע
רקע: חשיבות המקרה
מקרה רפואי זה מדגים כיצד חום חוזר בילדים עשוי לעיתים להצביע על מצבים גנטיים נדירים ולא על זיהומים שכיחים. כאשר חום נמשך שבועות ללא סיבה ברורה, ייתכן שמדובר במה שרופאים מכנים "חום ממקור לא ידוע" - טמפרטורה העולה על 38.3°C (101°F) מדי יום במשך יותר מ-8 ימים ללא אבחנה.
עבור הורים, הבנה שתסמינים מתמשכים מצדיקים בירור מעמיק היא קריטית. מקרה זה מדגים כיצד היסטוריה משפחתית רפואית יכולה לספק רמזים חיוניים וכיצד בדיקות גנטיות מתקדמות יכולות לחשוף חסרים חיסוניים תורשתיים שהופכים ילדים לפגיעים לזיהומים יוצאי דופן.
תיאור המקרה: תסמיני הילד
ילד בן 30 חודשים אושפז בבית החולים Massachusetts General בפעם השלישית תוך 4 שבועות עקב חום חוזר. תסמיניו החלו 4 שבועות קודם לכן עם חום, שיעול יבש, גודש באף וצמצום בצריכת מזון מוצק. למחרת, פיתח צליעה ללא כל טראומה.
בביקורו הראשון במיון, לא היה לו חום אך נראה עייף והלך עם צליעה שהעדיפה את רגלו השמאלית. בדיקות הדם הראשוניות הראו תוצאות מדאיגות:
- ספירת תאי דם לבנים: 28,440 למיקרוליטר (נורמה: 4,500-11,000)
- שקיעת דם: 63 מ"מ לשעה (נורמה: 0-14)
- חלבון C-reactive: 31.3 מ"ג לליטר (נורמה: 0.0-8.0)
הוא אושפז אך שוחרר לאחר יומיים כאשר חומו ירד ותרביות הדם לא הראו גידול. עם זאת, החום חזר יומיים לאחר מכן, מה שהוביל לאשפוז שני עם תוצאות דם חריגות מתמשכות.
מסע האבחון: בדיקות וממצאים
רופאים ביצעו מספר בדיקות הדמיה במהלך שלושת האשפוזים:
אשפוז ראשון: צילום חזה הראה התעבות פריברונכיאלית ואטימות מפושטת פריהילרית (אבנורמליות ריאתיות). אולטרסאונד מפרק ירך וצילום אגן היו תקינים.
אשפוז שני: אולטרסאונד בטן חשף נגעים היפואקואיים (כהים) מרובים בטחול בקוטר של עד 6 מ"מ. CT חזה הראה לימפדנופתיה מדיאסטינלית (קשרי לימפה מוגדלים בחזה).
אשפוז שלישי: הילד הגיע עם חום שהגיע ל-40.2°C (104.4°F), דופק מהיר (180 פעימות לדקה), נשימה מהירה (55 נשימות לדקה) וריווי חמצן נמוך (88% באוויר חדר). CT חזה הראה החמרה באטימות ריאתית מולטיפוקלית עם דומיננטיות בזאלית בשתי הריאות.
ערכי המעבדה הידרדרו בהדרגה במהלך שלושת האשפוזים:
- ספירת תאי דם לבנים עלתה מ-28,440 ל-42,390 למיקרוליטר
- המוגלובין ירד מ-9.7 ל-7.7 גרם/ד"ל (נורמה: 10.5-13.5)
- חלבון C-reactive עלה מ-31.3 ל-107.9 מ"ג/ליטר
- שקיעת דם עלתה מ-63 ל-78 מ"מ/שעה
- לקטט דהידרוגנאז עלה ל-3443 יחידות/ליטר (נורמה: 110-295)
אבחנות מבדלות שנשקלו
רופאים שקלו מספר הסברים אפשריים לחום המתמשך ולתסמינים:
דלקת מפרקים אידיופטית juvenil מערכתית (JIA): מצב דלקתי זה פוגע בדרך כלל בילדים בני 1-5 שנים ועלול לגרום לחום יומי, דלקת מפרקים, פריחה ומדדי דלקת מוגברים. עם זאת, הממצאים הריאתיים לא היו אופייניים ל-JIA.
מחלת קווסאקי: מצב דלקתי כלי זה גורם לחום ולהתנפחות קשרי לימפה אך כולל בדרך כלל שינויים אופייניים בפה, בעיניים ובעור שהיו חסרים במטופל זה.
זיהומים: בהינתן המהלך הממושך, רופאים שקלו זיהומים חיידקיים לא טיפוסיים, מיקובקטריאליים, נגיפיים או פטרייתיים. המטופל נמצא חיובי לקורונהנגיפים שכיחים ול-rhinovirus/enterovirus, אך סביר שאלו ממצאים מקריים.
ליקויים חיסוניים מולדים: ההיסטוריה המשפחתית חשפה שאח גדול אובחן עם זיהום מפושט Mycobacterium avium complex בגיל 31 חודשים. זה הציע אפשרות לחסר חיסוני גנטי שעשוי לעבור במשפחה.
אבחנה סופית וגורם גנטי
רופאים ביצעו ביופסיה של קשר לימפה שגילתה חיידקים עמידים לחומצה (מאפיין של מיקובקטריות). תרביות ממוקדים שונים גידלו בסופו של דבר Mycobacterium kansasii, מה שאישר זיהום מיקובקטריאלי מפושט.
בהינתן ההיסטוריה המשפחתית והזיהום היוצא הדופן, בוצעה בדיקה גנטית. אחיו הגדול של המטופל אובחן בעבר עם רגישות מנדלית למחלה מיקובקטריאלית (MSMD - Mendelian Susceptibility to Mycobacterial Disease) הנגרמת ממוטציות פתוגניות הומוזיגוטיות בגן IFNGR2, המקודד לתת-יחידה 2 של קולטן האינטרפרון-γ.
הפרעה גנטית זו פוגעת ביכולת מערכת החיסון להילחם בזיהומים מסוימים, במיוחד מיקובקטריות. מטופלים עם MSMD יכולים לפתח זיהומים חמורים מאורגניזמים סביבתיים אלימים חלש שלא גורמים בדרך כלל למחלה באנשים עם מערכות חיסון תקינות.
המטופל אובחן עם אותו מצב כמו אחיו - חסר מלא אוטוזומלי רצסיבי ב-IFNGR2. זה означаה שירש שני עותקים פגומים של הגן (אחד מכל הורה), מה שגרם להיעדר מוחלט של חלבון קולטן אינטרפרון-γ 2 תפקודי.
משמעות קלינית למטופלים
מקרה זה מדגים מספר נקודות חשובות עבור מטופלים ומשפחות:
ראשית, חום מתמשך הנמשך יותר מ-8 ימים ללא הסבר ברור מצדיק הערכה רפואית מעמיקה. דפוס "חום ממקור לא ידוע" יכול להצביע על מצבים בסיסיים חמורים.
שנית, היסטוריה רפואית משפחתית היא קריטית. ההיסטוריה של האח עם זיהום יוצא דופן סיפקה את הרמז המרכזי לאבחון המצב הגנטי. משפחות צריכות תמיד לשתף היסטוריות רפואיות מלאות עם נותני שירותי בריאות.
שלישית, חסרים חיסוניים גנטיים נדירים יכולים להתבטא בזיהומים חוזרים או יוצאי דופן. רגישות מנדלית למחלה מיקובקטריאלית (MSMD) כוללת קבוצת הפרעות הפוגעות בחסינות לאינטרפרון-γ, והופכות מטופלים לפגיעים לזיהומים מיקובקטריאליים.
רביעית, אבחון דורש בדיקות מיוחדות. מקרה זה כלל מספר בדיקות הדמיה, ביופסיות, תרביות, ובסופו של דבר בדיקה גנטית לזיהוי הגורם הבסיסי.
מגבלות המקרה
בעוד שמקרה זה מספק תובנות valuable, יש לציין מספר מגבלות:
זה מייצג מחקר מקרה בודד, וממצאים עשויים שלא לחול על כל המטופלים עם תסמינים דומים. המוטציה הגנטית שזוהתה היא נדירה, ורוב הילדים עם חום חוזר אינם סובלים ממצב זה.
האבחנה הוקלה על ידי ההיסטוריה המשפחתית הידועה, שעשויה שלא להיות זמינה בכל המקרים. ללא רמז זה, האבחנה הייתה可能 מתעכבת further.
המאמר אינו מספק מידע מעקב long-term על תגובה לטיפול ותוצאות עבור מטופל ספציפי זה.
המלצות למשפחות
על בסיס מקרה זה, משפחות צריכות:
- לעקוב אחר תסמינים בקפידה: לתעד דפוסי חום, תסמינים נלווים, ותגובה לתרופות
- לשתף היסטוריה משפחתית מלאה: ליידע רופאים על זיהומים יוצאי דופן או מצבים רפואיים בקרובי משפחה
- להתמיד בבירור: כאשר תסמינים נמשכים ללא הסבר, לבקש הפניה למומחים אם needed
- לשקול ייעוץ גנטי: משפחות עם היסטוריה של זיהומים יוצאי דופן עשויות להפיק תועלת מהערכה גנטי