מסעה של אישה צעירה עם כאב גב בלתי מוסבר, נוקשות ברגליים ונפילות

תוכן עניינים

• רקע: סיפורה של המטופלת
• ציר זמן של תסמינים והיסטוריה רפואית
• בדיקות אבחון ותוצאות הדמיה
• ממצאי הבדיקה הגופנית
• אבחנה מבדלת: מה יכולה להיות הבעיה?
• הגעה לאבחנה הנכונה
• תהליך אישור האבחנה
• גישה טיפולית
• משמעות הדבר עבור מטופלים
• מגבלות ושיקולים
• המלצות למטופלים
• מידע מקור

רקע: סיפורה של המטופלת

אישה בת 30 הגיעה למרפאת הנוירולוגיה של Massachusetts General Hospital עם היסטוריה של שלוש שנים של כאבי גב ונוקשות ברגליים שהשפיעו קשות על איכות חייה. מקרה זה מדגים כיצד מצבים נוירולוגיים מורכבים יכולים להיות מאתגרים לאבחון, ולרוב דורשים מספר הערכות מומחים לאורך תקופה ממושכת.

אישה זו, שבעבר הייתה בריאה, החלה לחוות תסמינים בגיל 27 שהובילו בסופו של דבר לאבחנה אוטואימונית נדירה. מסעה מדגיש את החשיבות של חקירה רפואית מתמשכת כאשר תסמינים אינם עוקבים אחר דפוסים טיפוסיים או מגיבים לטיפולים קונבנציונליים.

ציר זמן של תסמינים והיסטוריה רפואית

תסמיני המטופלת החלו בפתאומיות שלוש שנים לפני ההערכה הנוכחית, כאשר פיתחה נוקשות בגב ובירכיים העליונות בעת שניסתה לקום ממצב ישיבה. במקביל חוותה כאבי גב תחתון שהחמירו עם כיפוף ברכיים או טיפוס במדרגות.

במהלך החודשים הבאים, תסמיניה השתנו באופן משמעותי. לעיתים יכלה ללכת באופן רגיל ואף לעסוק בריצה, בעוד שבפעמים אחרות ברכיה הרגישו "נעולות" ולא יכלה ללכת. חודשיים לאחר הופעת התסמינים, חוותה נפילה יוצאת דופן בה לא יכלה למנוע את נפילתה עקב מתח ברגליים, מה שגרם לשבר בזרוע הימנית.

היסטורייתה הרפואית כללה מספר מצבים אוטואימוניים:

• בהקת (מצב הגורם לאובדן צבע עור)
• אקזמה (מצב דלקתי של העור)
• אלופציה אראטה (נשירת שיער אוטואימונית)
• מחלת גרייבס (הפרעה אוטואימונית של בלוטת התריס) בהפוגה
• טרומבוציטופניה חיסונית (ספירת טסיות נמוכה) שאובחנה לפני 7 שנים

שנתיים וחצי לפני הפנייה, הערכה ראומטולוגית מצאה כיפוף פסיבי מוגן של הברך השמאלית אך בדיקה אחרת תקינה ותצלומי ירכיים וברכיים ללא ממצאים חריגים. לפני שנה וחצי, אובחנה עם תסמונת כאב פטלופמורלי (כאב ברך סביב פיקת הברך) לאחר הערכה ברפואת ספורט, שנפתרה עם פיזיותרפיה, אך נוקשות הרגליים נמשכה.

שלושה חודשים לפני הפנייה, שמה לב להגברת נוקשות ברגליים (גרועה יותר ברגל ימין), חוסר יציבות, ודאגה מנפילות. הרגל שלה נחבטה בשולחן קפה, שתי הרגליים התקשו, ונפלה, פגעה בפניה ברצפה ללא אובדן הכרה.

בדיקות אבחון ותוצאות הדמיה

המטופלת עברה מספר מחקרי הדמיה במהלך מסע האבחון שלה. הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של עמוד השדרה המותני שבוצעה ללא חומר ניגוד הראתה:

• רקמות רכות פאראספינליות תקינות
• הגזמה של הלורדוזיס המותני התקין (עקמומיות)
• גובה חוליות שמור
• אובדן עוצמת אות תקינה במרווח הדיסק הבין-חולייתי L4-L5 בתמונות T2, עקבית עם ניוון קל
• ארטיפקט תנועה חמור הגביל הערכת חוט השדרה ושורשי העצבים
• אין עדות להיצרות תעלת שדרה או פורמינלית בדרגה גבוהה

MRI subsequent של עמוד השדרה החזי והמותני עם חומר ניגוד הראה:

• אין חריגות חוט שדרה ספציפיות
• שינויים ניווניים קלים בעמוד השדרה החזי-מותני
• אין היצרות בינונית או חמורה של תעלת השדרה או הנקבים העצביים
• אין האדרה חריגה
• אטרופיה אפשרית של שרירים פאראספינליים אחוריים בעמוד השדרה המותני התחתון
• הגזמה של הלורדוזיס המותני התקין

בדיקות מעבדה חשפו:

• אלקטרוליטים ותפקוד כלייתי תקינים
• רמת קראטין קינאז: 33 U/L (טווח תקין: 26-192)
• רמת חלבון C-reactive: 1 mg/L (טווח תקין: 0-10)
• שקיעת דם: 2 mm/hour (טווח תקין: 0-20)

ממצאי הבדיקה הגופנית

בבדיקה במרפאת הנוירולוגיה, המטופלת נראתה חרדה אך לא במצוקה חריפה. סימני החיים שלה הראו:

• טמפרטורה: 36.6°C
• לחץ דם: 141/91 mm Hg
• דופק: 100 פעימות לדקה
• קצב נשימה: 16 נשימות לדקה
• ריווי חמצן: 98% באוויר חדר
• מדד מסת גוף: 21.7

בדיקה נוירולוגית חשפה:

• כוח תקין בזרועות וברגליים
• טונוס מוגבר קלות ברגליים
• אין פציקולציות (עוויתות שריר)
• רפלקסים גידיים עמוקים: 2+ בזרועות, 3+ ברגליים
• קלונוס לא מתמשך בקרסוליים (התכווצויות שריר קצביות)
• תגובת בהלה מוגזמת
• תחושה תקינה
• כיפוף ברך מופחת והליכה עם בסיס רחב

אבחנה מבדלת: מה יכולה להיות הבעיה?

צוות הרפואי שקל מספר מצבים נוירולוגיים שיכולים לגרום לנוקשות שריר אפיזודית. הם העריכו באופן שיטתי אפשרויות מהפרעות מערכת העצבים ההיקפית והמרכזית.

הפרעות מערכת העצבים ההיקפית:

• הפרעות מיוטוניות: מצבים כמו מיוטוניה קונגניטה ופראמיוטוניה קונגניטה גורמים לנוקשות שריר עקב הרפיה מאוחרת לאחר התכווצות. עם זאת, אלה מתחילים בדרך כלל בילדות ומראים דפוסים ספציפיים שלא נראו במטופלת זו.
• תסמונות היפראקסיטביליות עצב היקפי: מצבים כמו תסמונת cramp-fasciculation גורמים לנוקשות שריר אך מלווים בעוויתות שריר נראות (פציקולציות או מיוקימיה), שלא היו למטופלת זו.

הפרעות מערכת העצבים המרכזית:

• ספסטיות: טונוס שריר מוגבר מתפקוד נוירון מוטורי עליון, אך חומרה היא בדרך כלל עקבית בין בדיקות, בניגוד לתסמינים המשתנים של מטופלת זו.
• ריגידיות: טונוס שריר מוגבר עקבי הנראה במחלת פרקינסון, אך המטופלת חסרה תכונות פרקינסוניות אחרות כמו רעד או ברדיקינזיה.
• דיסטוניה: התכווצויות שריר מתמשכות הגורמות לתנוחות חריגות, אך תסמינים הם בדרך כלל סטריאוטיפיים ומוקלים על ידי טריקים סנסוריים, שלא התאימו למקרה זה.
• דיסקינזיה פראוקסיזמלית: תנועות בלתי רצוניות אפיזודיות, אך מתחילות בדרך כלל בילדות עם אפיזודות קצרות מאוד (פחות מדקה) המתרחשות מספר פעמים ביום.
• היפרקלפסיה: תגובת בהלה מוגזמת followed by stiffness, אך צורות גנטיות מתחילות בינקות.

הגעה לאבחנה הנכונה

צוות הרפואי קבע שתסמונת האדם הנוקשה (stiff-person syndrome) מסבירה בצורה הטובה ביותר את תסמיני המטופלת. הפרעה נוירולוגית אוטואימונית נדירה זו מאופיינת ב:

• נוקשות שריר ועוויתות כואבות
• תפקוד הליכה לקוי עם נפילות
• תגובת בהלה מוגזמת
• פגיעה בעיכוב נוירונים מוטוריים מתווך GABA

מספר מאפיינים הצביעו ספציפית על אבחנה זו:

• תסמינים החלו בשרירים פאראספינליים ובבטן, והתקדמו לירכיים פרוקסימליות
• נוקשות הופעלה על ידי תנועה פתאומית, מגע פיזי, מצוקה רגשית, ותגובת בהלה
• תגובת בהלה מוגזמת נצפתה בבדיקה
• היסטוריה של מספר מצבים אוטואימוניים (נוכחים ב->50% מחולי תסמונת האדם הנוקשה)
• שיפור דרמטי עם טיפול בבנזודיאזפינים (לורזפם הנרמל זמנית את הליכתה)
• רפלקסים גידיים עמוקים מוגברים (נוכחים ב-70% מהמקרים)
• היפראלורדוזיס מותני (עקמומיות שדרה חריגה) שצוינה בהדמיה

גיל החציון להופעת תסמונת האדם הנוקשה הוא 35-40 שנים, ותסמיני מטופלת זו החלו בגיל 27. היסטורייתה האוטואימונית הנרחבת (בהקת, אקזמה, אלופציה אראטה, מחלת גרייבס, וטרומבוציטופניה חיסונית) הגבירה משמעותית חשד להפרעה נוירולוגית אוטואימונית.

תהליך אישור האבחנה

לאישור האבחנה, צוות הרפואי בדק עבור נוגדנים עצמיים ל-glutamic acid decarboxylase 65 (GAD65), המתגלים ב-60-90% מחולים עם תסמונת האדם הנוקשה הקלאסית. נסיוב המטופלת נבדק באמצעות radioimmunoassay.

התוצאות הראו רמת נוגדן עצמי ל-GAD65 של 169 ננומול לליטר. המעבדה הבודקת משתמשת ב-20 ננומול לליטר כערך הסף להצבעה על מחלה אוטואימונית נוירולוגית. ערכה של המטופלת, 169 nmol/L, נופל within הטווח הטיפוסי עבור חולים עם תסמונת האדם הנוקשה הקשורה בנוגדן עצמי ל-GAD65 כאשר נבדק באותה מעבדה.

חשוב לציין שנוגדנים עצמיים ל-GAD65 יכולים להימצא גם בחולים עם סוכרת מסוג 1, תירואידיטיס אוטואימונית, ואנמיה pernicious, אך בדרך כלל בטיטרים נמוכים יותר מאלה הנראים במחלות אוטואימוניות נוירולוגיות. צוות הרפואי שלל מצבים אלה באמצעות בדיקות נוספות, כולל רמות המוגלובין A1C תקינות (שלילת סוכרת מסוג 1).

גישה טיפולית

צוות הרפואי דן שאם בדיקת הנוגדן העצמי ל-GAD65 הייתה שלילית, היו שוקלים לבדוק נוגדנים עצמיים אחרים הקשורים לתסמונת האדם הנוקשה, כולל:

• נוגדנים עצמיים לקולטן גליצין
• נוגדנים עצמיים לאמפיפיזין
• נוגדנים עצמיים לחלבון dipeptidyl-peptidase-like protein 6

Electromyography (EMG, אלקטרומיוגרפיה) יכולה הייתה גם להתבצע להערכת פעילות יחידה מוטורית מתמשכת בשרירים פאראספינליים או התכווצות סימולטנית של זוגות שרירים אגוניסטים ואנטגוניסטים, האופייניים לתסמונת האדם הנוקשה.

היבט חשוב בטיפול כלל שלילת תסמונות paraneoplastic (הפרעות נוירולוגיות הקשורות לסרטן). although relatively uncommon in classic stiff-person syndrome presentations, רמות נוגדן עצמי ל-GAD65 מוגברות have been associated with:

• סרטן שד
• לימפומה
• תימומה

המטופלת תזדקק likely לבדיקות סקר לסרטן מתאימות, potentially including הדמיית PET-CT, לשלילת ממאירויות נלוות אלה.

משמעות הדבר עבור מטופלים

מקרה זה ממחיש מספר נקודות חשובות עבור מטופלים החווים תסמינים נוירולוגיים בלתי מוסברים:

ראשית, האבחנה של תסמונת האדם הנוקשה מתעכבת לעיתים קרובות because תסמינים can be mistaken for מצבים שכיחים יותר. הזמן הממוצע לאבחנה is typically several years, as was the case with this patient who experienced symptoms for three years before receiving the correct diagnosis.

שנית, האופי המשתנה של התסמינים והתגובה לבנזודיאזפינים עלולים לעיתים להוביל לייחוס שגוי לסיבות פסיכיאטריות. למטופלים רבים עם תסמונת האדם הקשיח יש חרדה, דיכאון או אגורפוביה נלווים, וההקלה שמספקים הבנזודיאזפינים עלולה להצביע בטעות על כך שהתסמינים הם בעיקר פסיכולוגיים ולא נוירולוגיים.

שלישית, תסמונת האדם הקשיח מבולבלת לעיתים קרובות עם הפרעה נוירולוגית תפקודית. עם זאת, מאפיינים מבדילים מרכזיים כוללים:

• תגובת בהלה מוגזמת
• נפילות בלתי מוסברות ומסוכנות
• אוטואימוניות מערכתית נלווית
• היפראפלקסיה (רפלקסים פעילים יתר על המידה)

כל המאפיינים הללו היו נוכחים במטופל זה, מה שסייע בהכוונה לאבחנה הנכונה.

מגבלות ושיקולים

למרות שמקרה זה מספק תובנות חשובות, יש לשקול מספר מגבלות. האבחנה הסתמכה במידה רבה על תוצאת בדיקת הנוגדן העצמי GAD65, ושיטות בדיקה שונות (רדיו-אימונואסיי לעומת ELISA לעומת assay אימונופלואורסצנציה עקיף מבוסס רקמה) יכולות להניב ערכים שונים משמעותית.

תגובתו הדרמטית של המטופל לבנזודיאזפינים הייתה רמז אבחנתי חשוב, אך תגובה לבנזודיאזפינים יכולה להתרחש גם במצבים אחרים, כולל חלק מההפרעות הנוירולוגיות התפקודיות. השילוב של מספר מאפיינים תומכים היה נחוץ לאבחנה וודאית.

בנוסף, בעוד שלמטופל הייתה היסטוריה אוטואימונית נרחבת, לא לכל המטופלים עם תסמונת האדם הקשיח יש רקע אוטואימוני ברור כל כך. היעדר מצבים אוטואימוניים אחרים אינו שולל את האבחנה.

המלצות למטופלים

עבור מטופלים החווים תסמינים דומים, מקרה זה מציע מספר המלצות חשובות:

1. התמידו בחיפוש תשובות כאשר תסמינים לא משתפרים עם טיפולים ראשוניים או לא תואמים דפוסים טיפוסיים
2. שמרו רשומות מפורטות של דפוסי תסמינים, טריגרים ותגובות לתרופות
3. שקלו סיבות אוטואימוניות לתסמינים נוירולוגיים, במיוחד אם יש לכם היסטוריה אישית או משפחתית של הפרעות אוטואימוניות
4. בקשו הערכת מומחה עם נוירולוגים בעלי ניסיון בהפרעות תנועה או נוירולוגיה אוטואימונית
5. דונו בבדיקות מתאימות למצבים נוירולוגיים אוטואימוניים אם תסמינים מצביעים על תסמונת האדם הקשיח

עבור מטופלים שאובחנו עם תסמונת האדם הקשיח, הטיפול כולל בדרך כלל:

• בנזודיאזפינים (דיאזפאם הוא הנפוץ ביותר)
• תרופות אחרות המגבירות GABA
• אימונותרפיה במקרים מסוימים (אימונוגלובולין תוך-ורידי, סטרואידים או אימונומודולטורים אחרים)
• פיזיותרפיה המתמקדת בבטיחות ומניעת נפילות

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: Case 14-2024: A 30-Year-Old Woman with Back Pain, Leg Stiffness, and Falls

מחברים: Christopher T. Doughty, M.D., Pamela W. Schaefer, M.D., Kate Brizzi, M.D., and Jenny J. Linnoila, M.D., Ph.D.

פרסום: The New England Journal of Medicine, May 9, 2024;390:1712-9

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312733

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים מ-The New England Journal of Medicine. הוא שומר על כל המידע הרפואי המקורי תוך הפיכתו לנגיש עבור מטופלים ומטפלים.