דימות מתקדם בטיפול קרינתי בעמוד השדרה: מדריך למטופל ל-CT ול-MRI לטיפול ממוקד

תוכן עניינים

• מבוא: הבנת גרורות בעמוד השדרה
• השוואה בין רדיותרפיה קונבנציונלית לרדיותרפיה סטריאוטקטית גופית
• תפקיד הדימות בבחירת מטופלים ל-SBRT
• דימות טרום-SBRT: הכנה לטיפול
• דימות לתכנון טיפול: מיפוי מדויק
• מקור המידע

מבוא: הבנת גרורות בעמוד השדרה

עמוד השדרה הוא האתר השלישי בשכיחותו אליו מתפשט סרטן (גרורתי) לאחר הריאות והכבד. גרורות בעמוד השדרה נובעות לרוב מסרטן ריאות, ערמונית ושד, אם כי כמעט כל סוג סרטן יכול להתפשט לעמוד השדרה. כ-70% מהמטופלים עם סרטן שד וערמונית מפתחים גרורות בעמוד השדרה לפי מחקרים שלאחר המוות.

שיעור גבוה זה של מעורבות חוליתית מתרחש מכיוון שעצמות החוליות מכילות מח עצם אדום בשפע ויש להן רשתות כלי דם ייחודיות המאפשרות התפשטות סרטן דרך מחזור הדם. כאשר סרטן מתפשט לעמוד השדרה, הוא יכול לגרום לכאבי גב משתקים ולפגוע באיכות החיים באמצעות מספר מנגנונים.

כאב עלול לנבוע משברי דחיסה חולייתיים פתולוגיים (VCFs) שבהם עצמות מוחלשות קורסות, או מלחץ על עצבים עקב התפשטות גידול אפידורלית. בכ-20% מהמקרים, עלולה להתרחש דחיסה גרורתית אפידורלית של חוט השדרה (MESCC), המייצגת מצב חירום אונקולוגי הדורש טיפול מיידי כאשר קיימים תסמינים נוירולוגיים.

אפשרויות הטיפול בגרורות חוליתיות כוללות גישות שונות של רדיותרפיה, ניתוח (גלוי וזעיר-פולשני), פרוצדורות נוירו-התערבותיות וטיפולים משולבים - במיוחד ניתוח לשחרור לחץ עםייצוב ולאחריו רדיותרפיה ממוקדת.

השוואה בין רדיותרפיה קונבנציונלית לרדיותרפיה סטריאוטקטית גופית

רדיותרפיה מועילה לרוב המטופלים עם גרורות חוליתיות, עם מעט יוצאים מן הכלל. מחקרים מראים ששילוב של ניתוח ורדיותרפיה מספק תוצאות קליניות טובות יותר מאשר רדיותרפיה בלבד במטופלים נבחרים עם דחיסה גרורתית אפידורלית של חוט השדרה (MESCC).

רדיותרפיה סטריאוטקטית גופית (SBRT) הפכה לטיפול מבוסס בגרורות חוליתיות, עם עדויות הולכות וגדלות התומכות ביעילותה להקלת תסמינים מקומיים ולשליטה במחלה. כמעט 50% מהאונקולוגים הקרינתיים משלבים כיום SBRT בפרקטיקה היומית שלהם.

SBRT משתמשת בטכניקות קרינה מתקדמות כדי לספק מינוני קרינה אבלטיביים (המשמידים גידול) לרקמת המטרה תוך מזעור החשיפה הקרינתית לאיברים נורמליים סמוכים. גישה זו הדגימה תוצאות מבטיחות כ:

• טיפול ראשוני לאבחנות חדשות
• טיפול לאחר כישלונות רדיותרפיה קונבנציונלית בקרן חיצונית (cEBRT)
• טיפול בגידול שיורי לאחר ניתוח
• טיפול בגידולים חוליתיים שפירים

SBRT משיגה תוצאות מרשימות בתרחישי טיפול שונים:

• שיעור תגובה לכאב: 74.3% מהמטופלים חווים הקלה משמעותית בכאב
• שיעורי שליטה מקומית:
  • טיפול ראשוני: 80-95% שליטה בגידול
  • טיפול לאחר ניתוח: 70-100% שליטה בגידול
  • טיפולי הקרנה חוזרת: 66-93% שליטה בגידול

למרות תוצאות מצוינות אלה, עדיין מתרחשות הישנויות מקומיות לאחר SBRT, בעיקר בחלל האפידורלי (האזור סביב חוט השדרה). הסיכון לכישלון מקומי מתואם strongly עם ציון דחיסת חוט השדרה האפידורלית (ESCC) לפני SBRT:

• ללא מחלה אפידורלית (דרגה 0): 5% שיעור כישלון מקומי
• מחלה אפידורלית בדרגה נמוכה (דרגה 1a–c): 19% שיעור כישלון מקומי
• מחלה אפידורלית בדרגה גבוהה (דרגה 2/3): 30% שיעור כישלון מקומי

שיעורי כישלון גבוהים יותר אלה עלולים להתרחש מכיוון שאונקולוגים קרינתיים חייבים לתת מינון נמוך מדי למחלה אפידורלית כדי לכבד את מגבלות הבטיחות של חוט השדרה, או מכיוון שגרורות עם הרחבה אפידורלית עשויות להיות ביולוגית אגרסיביות יותר.

רדיותרפיה קונבנציונלית בקרן חיצונית (cEBRT) מספקת בדרך כלל עד 5 Gy לשבריר, בעוד SBRT מספקת מינונים ביולוגיים אפקטיביים גבוהים יותר ב-1 עד 5 שברירים לאזור מטרה מוגדר בצורה מדויקת יותר. הגיאומטריה הייחודית ומדרגות מינון הקרינה התלולות ב-SBRT תורמים significantly להשפעותיה הטיפוליות בהשוואה לרדיותרפיה קונבנציונלית.

בעוד שמדרגות מינון תלולות אלה חוסכות אזורים מחוץ לשדה הטיפול, וריאציות תנוחה קטנות כמילימטר אחד עלולות לגרום לתופעות לוואי על רקמות קריטיות נורמליות. מסיבה זו, cEBRT נותרת מועדפת עבור מטופלים עם מצב בריאותי כללי ירוע ופרוגנוזה גרועה, כולל אלה עם מחלה גרורתית נרחבת סימפטומטית, ציוני תפקוד נמוכים מאוד (מצב תפקוד Karnofsky ≤40), או תוחלת חיים של פחות מ-2 חודשים.

תפקיד הדימות בבחירת מטופלים ל-SBRT

לאחר הערכת הפרוגנוזה הכללית של המטופל ועומס המחלה, נגעים גרורתיים המועמדים לרדיותרפיה מוערכים באמצעות אלגוריתם MNOP, אשר מעריך:

• יציבות מכנית
• סיכון נוירולוגי
• פרמטרים אונקולוגיים
• טיפול מועדף

להערכת יציבות חוליתית, קלינאים משתמשים בקריטריוני ציון חוסר יציבות חוליתית נאופלסטית (SINS), הכוללים שישה מאפיינים דימותיים וקליניים המדורגים מ-0-18:

• סוג כאב (ללא, לא מכני, או מכני)
• מיקום מקטע עמוד השדרה המעורב
• צפיפות עצם (בלסטית, מעורבת, או ליטית)
• היקף המעורבות החוליתית
• מעורבות פוסטרולטרלית (חד-צדדית או דו-צדדית)
• יישור חוליתי

לציון SINS של 12 ומעלה, יש להתייעץ עם מנתחי עמוד שדרה לגבי הצורך בהתערבות מייצבת לפני SBRT. התפקיד הספציפי של ניתוח עבור ציוני SINS בינוניים נותר תחום מחקר פעיל, אך מומלצת התייעצות.

סיכון נוירולוגי מוערך באמצעות ציון דחיסת חוט השדרה האפידורלית (ESCC), סולם דימותי של שש קטגוריות המודד מחלה גרורתית אפידורלית הגורמת לחדירה לחוט השדרה. מערכת דירוג זו עוזרת לקבוע האם SBRT יכול לשמש כטיפול ראשוני עם סיכון מוגבל לפגיעה בחוט השדרה.

מערכת הדירוג ESCC כוללת:

• דרגה 0: ללא מחלה אפידורלית גסה
• דרגה 1a: התפשטות גידול לחלל האפידורלי ללא שקע של השק התת-עכבישי
• דרגה 1b: גידול הגורם לשקע של השק התת-עכבישי ללא מגע עם חוט השדרה
• דרגה 1c: מגע עם חוט השדרה ללא דחיסה
• דרגה 2: דחיסת חוט השדרה ללא מחיקה מלאה של חלל הנוזל השדרתי
• דרגה 3: דחיסת חוט השדרה עם מחיקה מלאה של חלל הנוזל השדרתי

כאשר משולב עם מאפיינים קליניים והיסטופתולוגיים, ציון ESCC מספק הדרכה שימושית לטיפול בגרורות חוליתיות. ציוני ESCC של ≤1b מייצגים מועמדים אופטימליים ל-SBRT ראשוני. הטיפול האופטימלי במקרים של ESCC 1c-3 הוא ספציפי לכל מצב, בעוד שעמודות שדרה עם ציוני ESCC של 2 או 3 עשויות לעבור התערבות ניתוחית לפני SBRT כדי להימנע מסיבוכים עצביים, בהתאם לרדיו-רגישות הגידול.

לסרטן ממאיר הרגיש מאוד לרדיותרפיה ו/או לטיפולים מערכתיים (כגון לימפומה ומיאלומה), מומלצת רדיותרפיה קונבנציונלית בקרן חיצונית (cEBRT). לעומת זאת, סוגי גידולים עמידים לקרינה (סרקומה, מלנומה, וקרצינומה של תאים כלייתיים) עשויים להפיק תועלת רבה ממינוני SBRT אבלטיביים, במיוחד כאשר עומס הגידול מוגבל.

מטופלים שאינם יכולים לעבור MRI לתכנון טרום-SBRT או להדרכת רדיותרפיה אינם מועמדים טובים ל-SBRT. לסיכום, SBRT לגרורות חוליתיות מועדף עבור מטופלים עם פרוגנוזה כללית טובה, כולל:

• מחלה מערכתית מוגבלת (מחלה אוליגומטסטטית)
• אתר מעורבות חוליתית קטן (מוגבל ל-1-3 מפלסים חוליתיים/פראספינליים רציפים)
• מחלה אפידורלית מוגבלת (כפי שנמדדת על ידי ציון ESCC)
• עמוד שדרה יציב יחסית (כפי שמוגדר על ידי קריטריוני SINS)

בפרקטיקה קלינית, רדיולוגים מדווחים על ציוני SINS ו-ESCC עבור כל בדיקות חתך רוחב של גרורות חוליתיות כדי ליידע על דחיפות הטיפול והגישות. עבור SINS, הם מדווחים בדרך כלל על המפלס עם הציון הגבוה ביותר כאשר מעורבים מספר מפלסים, בעוד עבור ESCC, מדווח כל מפלס עם מחלה אפידורלית.

דימות טרום-SBRT: הכנה לטיפול

תכנון טיפול עם דימות טרום-SBRT ותיחום גידול הוא קריטי כדי להגביל את מינוני הקרינה האבלטיביים במדויק לנפח המטרה ולמנוע מינון יתר בלתי מכוון של רקמות נורמליות. זה דורש מיקום מטופל מדויק ושחזיר.

לדוגמה, מינון יתר של חוט השדרה יכול להתרחש עם תנועות מטופל קטנות מאוד (קטנות כמילימטר אחד) או אם גידול אפידורלי נוגע או דוחק את חוט השדרה. מיאליטיס הנגרמת מקרינה (דלקת של חוט השדרה), אם כי נדירה ב-0.4%, היא אחת הסיבוכים המאוחרים המפחידים והמשתקים ביותר לאחר SBRT.

ברוב המוסדות, מטופלים עוברים דימות טרום-SBRT בתוך שבוע מהטיפול, רצוי קרוב ככל האפשר לתאריך הטיפול. קבוצת SPINE response assessment in Neuro-Oncology (SPINO) ממליצה להשתמש הן ב-CT והן ב-MRI קונבנציונלי בדימות טרום-SBRT.

סריקת CT עדיפה לתיחום שינוי צורה או שחיקה של עצם על ידי גידול ונחוצה לדירוג SINS, אך יש לה דיוק מוגבל בתיחום חדירת גידול לרקמה רכה ולמח עצם. קווי הנחיה קונצנזוס SPINO ממליצים על עובי פרוסת CT של לפחות ≤2 מ"מ, רצוי ≤1 מ"מ, לתכנון טיפול.

MRI הוא מודל הדימות המוביל לגילוי ואפיון גרורות חוליתיות ומומלץ לדימות טרום-SBRT. הן עבור מקרים של גרורות חוליתיות בודדות מבודדות והן עבור אלה עם גרורות מרובות, מומלץ MRI עמוד שדרה מלא, מכיוון שמציאת נגעים חוליתיים נוספים אינה נדירה.

סורקי MRI של 1.5-טסלה ו-3-טסלה משמשים באופן שגרתי בפרקטיקה קלינית. רצפי ה-MRI המומלצים לתכנון SBRT הם דימות T1-weighted ו-T2-weighted נפחי ללא חומר ניגוד. רצפי T1-weighted sagittal ו-STIR הם בדרך כלל רצפי ה-MR הלא-מוגברים האינפורמטיביים ביותר לגילוי גרורות.

רכישות MRI נפחיות איזוטרופיות תלת-ממדיות מקלות על מיזוג עם CT לתכנון טרום-SBRT. עם טכנולוגיה זו, ניתן לבצע שחזורים רב-מישוריים ללא הידרדרות איכות תמונה. שיטות האצת MRI תלת-ממדיות עדכניות, כגון חישה דחוסה ושחזורי ניקוי רעשים בינה מלאכותית, הראו את יתרונות איכות התמונה של MRI תלת-ממדי על פני דו-ממדי לתכנון SBRT.

דימות לתכנון טיפול: מיפוי מדויק

קבוצת SPINO מייעצת לשלב הן CT והן MRI קונבנציונלי בדימות לתכנון טיפול עבור SBRT כדי להבטיח הערכה מקיפה של מעורבות עצם ורקמה רכה. כדי לשמור על קרינה לרקמות קריטיות ברמות נסבלות, יש לתתם במדויק איברים בסיכון.

תכנון טיפול כולל הגדרת מספר נפחים ספציפיים:

• נפח הגידול הגולמי (GTV - Gross Tumor Volume): כולל את הגידול הגרורתי וההשתרשויות האפידורליות/פראספינליות שלו כפי שהם נראים ב-MRI
• נפח המטרה הקליני (CTV - Clinical Target Volume): כולל את כל המדור האנטומי המכיל את ה-GTV בתוספת המדורים האנטומיים הסמוכים לו כדי לכלול פלישה מיקרוסקופית פעילה פוטנציאלית
• נפח המטרה לתכנון (PTV - Planning Target Volume): מוסיף שוליים נוספים של רקמה תקינה ל-CTV כדי לפצות על תנועה, כולל תנועה נשימתית-לבנית ותנועת מסת הגוף של המטופל

הכללת גוף חולייתי שלם שחולה ב-CTV נקשרה לבקרה מקומית טובה יותר לאחר SBRT (הקרנה סטריאוטקטית גופית) בגרורות שדרתיות. מרכזים אונקולוגיים שונים שוקלים טווח הרחבה של 0 עד 3 מ"מ עבור ה-PTV.

במטופלים לאחר ניתוח עם הישנות או שארית גידול, ה-CTV צריך לכלול את כל האזור של מעורבות גידולית גרמית ואפידורלית טרום-טיפולית, כמו גם את המבנים הגרמיים הסובבים הנמצאים בסיכון לחדירה גידולית מיקרוסקופית. תיחום ה-CTV במצב הבתר-ניתוחי יכול להיות מונחה לפי דפוסי כשל אפידורלי שנצפו במקרים קודמים.

SBRT (הקרנה סטריאוטקטית גופית) דורשת מיקום ומיקום מדויקים של המטופל ונפח המטרה כדי להבטיח כיסוי מלא של ה-CTV תוך הפחתת הקרינה לאיברים בסיכון. תנועת מסת הגוף של המטופל יכולה להיות מטופלת על ידי הרחבת ה-PTV ל-1.5 מ"מ מעבר ל-CTV ושימוש במכשירי קיבוע כמעט-קשיחים של הגוף.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: The Role of CT and MR Imaging in Stereotactic Body Radiotherapy of the Spine: From Patient Selection and Treatment Planning to Post-Treatment Monitoring

מחברים: Javid Azadbakht, Amy Condos, David Haynor, Wende N. Gibbs, Pejman Jabehdar Maralani, Arjun Sahgal, Samuel T. Chao, Matthew C. Foote, John Suh, Eric L. Chang, Matthias Guckenberger, Mahmud Mossa-Basha, Simon S. Lo

פרסום: Cancers 2024, 16(21), 3692

הערה: מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים ומטרתו להנגיש מידע רפואי מורכב למטופלים משכילים ולבני משפחותיהם.