עיתוי התחלת דיאליזה אופטימלי: מתי להתחיל טיפול באי-ספיקת כליות

קפיצה לפרק

• פילוסופיית התחלת דיאליזה
• חולים סימפטומטיים לעומת אסימפטומטיים
• הטיה במחקרים תצפיתיים
• תוקף מחקר IDEAL
• שכנוע קליני וענווה
• תמלול מלא

פילוסופיית התחלת דיאליזה

ד"ר דייוויד אליסון, MD, פיתח את הגישתו להתחלת דיאליזה כרונית כבר בתחילת קריירת הנפרולוגיה שלו. הוא האמין שיש להתחיל דיאליזה רק כאשר חולים הופכים סימפטומטיים מאי-ספיקת הכליות שלהם. פילוסופיה זו התמקדה בהבטחה שהתועלת הטיפולית עולה בבירור על הנטל המשמעותי עבור החולים.

ד"ר אליסון הדגיש שדיאליזה טומנת בחובה חסרונות ניכרים, הדורשים מהחולים להגיע למרכז טיפולי שלוש פעמים בשבוע. הוא אמר לד"ר אנטון טיטוב, MD כי רופאים חייבים להיות משוכנעים שדיאליזה תיטיב עם החולה באמת לפני תחילת טיפול משנה-חיים זה.

חולים סימפטומטיים לעומת אסימפטומטיים

הגישה הקלינית שונה באופן דרמטי בין חולים עם אי-ספיקת כליות סימפטומטית לאסימפטומטית. ד"ר דייוויד אליסון, MD, הסביר שחולים סימפטומטיים מרגישים לרוב אסירי תודה לאחר תחילת דיאליזה כי הטיפול משפר את איכות חייהם. חולים אלה חווים הקלה מתסמינים אורמיים, עומס נוזלים וחריגות אלקטרוליטיות.

לעומת זאת, חולים אסימפטומטיים שמרגישים טוב עלולים להתקשות בשמירה על היענות לדיאליזה. ד"ר אליסון ציין שהם בדרך כלל לא יעריכו את הכפייה לשגרת טיפול תובענית שמשבשת את חייהם. הבדל יסודי זה בחוויית החולה עיצב את גישתו השמרנית לעיתוי התחלת הדיאליזה.

מחקרים תצפיתיים והטיית זמן lead-time

ד"ר דייוויד אליסון, MD, תיאר כיצד מחקרים תצפיתיים הטו זמנית את הפרקטיקה הנפרולוגית לכיוון התחלת דיאליזה מוקדמת יותר. מחקרים אלה הציעו שחולים המתחילים דיאליזה מוקדם יותר משיגים תוצאות טובות יותר, ויצרו לחץ לשנות דפוסי פרקטיקה. עם זאת, ד"ר אליסון זיהה פגמים מתודולוגיים קריטיים במחקר זה.

התועלת לכאורה נבעה מהטיית זמן lead-time - חולים בריאים יותר עם תפקוד כלייתי טוב יותר הוחלו על דיאליזה מוקדם יותר. כפי שהסביר ד"ר אליסון לד"ר אנטון טיטוב, MD, אם שמים אדם עם תפקוד כלייתי תקין על דיאליזה, הוא יסתדר מצוין כי הוא בריא, לא כי הדיאליזה מועילה לו. עיוות סטטיסטי זה הטעה את התחום במשך שנים.

תוקף מחקר IDEAL לגישה השמרנית

מחקר IDEAL האוסטרלי סיפק לבסוף ראיות מוחלטות לגבי עיתוי התחלת הדיאליזה. מחקר אקראי מבוקר זה השווה אסטרטגיות של התחלת דיאליזה מוקדמת לעומת מאוחרת בחולים עם מחלת כליות כרונית. התוצאות אישרו את מה שד"ר דייוויד אליסון, MD, האמין במשך שנים על בסיס ניסיון קליני.

חולים שהחלו דיאליזה רק כאשר הפכו סימפטומטיים או הגיעו לשיעורי סינון גלומרולרי (GFR) נמוכים מאוד, הסתדרו בדיוק כמו אלה שהחלו מוקדם יותר. מחקר IDEAL נתן תוקף לגישה השמרנית שד"ר אליסון דגל בה למרות הלחץ לשנות את פרקטיקתו. זה מדגים את החשיבות של רפואה מבוססת ראיות ביישוב מחלוקות קליניות.

איזון בין שכנוע קליני לענווה

ד"ר דייוויד אליסון, MD, מדגיש את החשיבות של פיתוח ידע מעמוק ושכנועים קליניים תוך כדי הישארות פתוח לראיות חדשות. הוא החזיק בגישתו להתחלת דיאליזה במשך שנים למרות מגמות סותרות, מה שהתברר בסופו של דבר כנכון. עם זאת, ד"ר אליסון גם מפגין ענווה מקצועית בכך שהוא מכיר כאשר טעה.

הוא שיתף עם ד"ר אנטון טיטוב, MD דוגמה שבה מחקרים אקראיים הראו שגישתו לאי-ספיקת לב חדה decompensated הייתה שגויה. כאשר לחולים היו רמות קריאטינין עולות עם אי-ספיקת לב, ד"ר אליסון היה מפסיק משתנים. ראיות הוכיחו בסופו של דבר שזה היה שגוי, והוא שינה את פרקטיקתו בהתאם. איזון זה בין שכנוע וגמישות מגדיר פרקטיקה קלינית מעולה.

תמלול מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: פרופסור אליסון, לסיכום, האם יש משהו בתחום העניין האישי, הפילוסופיה וניסיון החיים שלך שתרצה לשתף?

ד"ר דייוויד אליסון, MD: כן, אני מניח שאני יכול לשתף הרבה דברים. ובהחלט, כמו שרבים אומרים, הלוואי והייתי יודע כשהייתי בן 25 מה שאני יודע עכשיו. אבל אשתף דבר אחד, שהוא לדעתי ברפואה קלינית ובמדע, זה真的很重要非常重要 (מאוד חשוב) להשיג הבנה עמוקה של פיזיולוגיית המחלה, ולפתח גישה לחולים ולטיפול במחלות. אבל אז真的要真的 (באמת) לדבוק בעמדתך.

יש לי מספר דוגמאות לרעיונות שגיבשתי מוקדם בקריירה שלי על how to treat patients. לדוגמה, זה לא about diuretics, but when to start patients with chronic kidney disease, when to put them on dialysis, when to start them for their chronic dialysis treatment. וזה תחום שעבר עליות ומורדות במהלך השנים.

שוב, זה תחום שלדעתי真的 נפגע really, I think, harmed מהרבה מחקרים תצפיתיים by a lot of observational studies. וכך, what I learned early in my career, and what I believed was that you generally should start patients on chronic dialysis treatment only when they become symptomatic, or when they have signs of volume overload, or electrolyte abnormalities.

דיברנו על העובדה שלרוב הטיפולים שלנו יש benefits and they have risks. אבל to have a patient go on chronic dialysis, to have to come to a dialysis unit three times a week and endure dialysis, you really have to be convinced that that's going to benefit the patient, because there are a lot of downsides to that kind of treatment.

ולכן, if a patient's feeling bad from their chronic kidney disease, and you put them on dialysis, they'll often be grateful to you because you've helped them feel better and live longer and have a more active life. But if they're feeling fine, and you make them go to the dialysis unit three times a week, they're not going to be so happy with the dialysis that they probably won't be happy with good adherence to the treatment regimen.

So early on, I learned that approach and I really believed that approach. And that was my experience; it worked pretty well. But then a number of studies came out that suggested that we should put patients on dialysis earlier and earlier. It actually happened to correspond to the fact that if you put patients on dialysis, actually, for a nephrologist, it's usually easier for you to take care of them, and you get better reimbursement as well.

So, there are a lot of adverse reasons to do that. But the study suggested the patients going on dialysis earlier did better. And of course, the problem with that is there was a so-called lead-time bias. If I pick a person with normal kidney function and put them on dialysis, they'll do great because they're healthy.

And what's happening is you're taking patients and you're doing the dialysis for six months, a year, two years before they really need dialysis. And therefore, they're doing well but they didn't need dialysis anyway. So, we finally found out from the so-called IDEAL trial from Australia, in which they randomized patients to early start or late start of dialysis.

And what they found out was waiting until patients got symptomatic, or till they had a really low GFR, patients did just as well as patients who are early start dialysis. And that really confirmed what some of us had been thinking for many, many years. But it was really hard to argue against people while these studies were coming out.

But I stuck to my guns. And I was pretty vocal about the fact that I didn't think we needed to put people on dialysis before they really needed it. And I think in the end, it turned out to be correct. So, I think it's good to understand, to develop a deep knowledge, and then develop some convictions about what the right approach to patient care is.

And stick with those, even if people push back. On the other hand, I've certainly not always been right. And the counterexample is I used to always say if I had a patient with a rising creatinine, and with acute decompensated heart failure, oh, stop the diuretics. And it really was the randomized controlled trials there that showed me I was doing the wrong thing.

And I needed to change my approach to acute decompensated heart failure.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: פרופסור אליסון, thank you very much. This is a very insightful life lesson. And thank you for sharing them. I very much thank you for this absolutely superb discussion on a very, very complex nature of heart disease and kidney disease.

And it just illustrates again and again how the body and mind functions all together and therefore, physicians must treat body and mind as a whole and not just a particular organ or particular symptom or particular abnormality on a test. Thank you very much for this discussion! I really enjoyed and delighted to talk with you and glad people are interested in this topic!