טיפול במחלת עורקי התרדמה: אפשרויות ניתוחיות ואנדווסקולריות

קפיצה לפרק

• מהי מחלת עורקי התרדמה?
• ניתוח אנדארטרקטומיה של עורק התרדמה
• סטנטינג בעורק התרדמה
• בחירה בין ניתוח לסטנטינג
• מטופלים בסיכון גבוה לסטנטינג
• טיפול בנגעים טנדמיים
• הערכת מטופל פרטנית
• תמליל מלא

מהי מחלת עורקי התרדמה?

מחלה חסימתית של עורק התרדמה כרוכה בהצטברות רובד טרשתי, לרוב במקום ההתפצלות של העורק בצוואר. ד"ר פנג צ'ן, MD, מסביר כי רובד זה מגביל את זרימת הדם התקינה למוח ומציב סיכון קריטי: רסיסים עלולים להינתק, לנדוד לעורקים הקטנים במוח ולגרום לשבץ איסכמי.

ניתוח אנדארטרקטומיה של עורק התרדמה

אנדארטרקטומיה של עורק התרדמה היא הניתוח הפתוח הנחקר ביותר להסרת רובד טרשתי מהעורק. ד"ר פנג צ'ן, MD, מציין שהניתוח מומלץ למטופלים עם היצרות מעל 70%, בין אם הם ללא תסמינים או עם תסמינים. עבור מטופלים עם תסמינים שחוו לאחרונה שבץ או אירוע איסכמי חולף (TIA), סף התועלת נמוך עוד יותר, ב-60% היצרות. מחקרי מפתח משנות ה-90 הראו שהליך זה מפחית את סיכון השבץ לשנתיים בכ-26% בהשוואה לטיפול תרופתי בלבד.

סטנטינג בעורק התרדמה

טכניקות אנדווסקולריות כמו אנגיופלסטיה בבלון והשתלת סטנט מספקות אלטרנטיבה פולשנית מינימלית לטיפול בהיצרות עורק התרדמה. ד"ר פנג צ'ן, MD, מציין שתוצאות ארוכות טווח ממחקרים קליניים מראות ששיעור החזרה והיעילות הכללית של סטנטינג דומים מאוד לניתוח פתוח, עם סיכון של כ-5% להיצרות חוזרת בטווח הארוך בשני ההליכים.

בחירה בין ניתוח לסטנטינג

הדיון המרכזי בטיפול במחלת עורק התרדמה הוא בחירת המטופל המתאים לכל הליך. ד"ר פנג צ'ן, MD, מדגיש שההנחיה הכללית היא לשקול סטנטינג אנדווסקולרי עבור מטופלים שנחשבים בסיכון גבוה לניתוח פתוח. החלטה זו אינה אחידה ודורשת הערכה פרטנית זהירה.

מטופלים בסיכון גבוה לסטנטינג

ד"ר פנג צ'ן, MD, מתאר פרופילים ספציפיים של מטופלים שבהם סטנטינג בעורק התרדמה מועיל במיוחד. זה כולל מטופלים עם היצרות חוזרת באותו צד לאחר אנדארטרקטומיה קודמת, אלה שקיבלו הקרנות צוואר לסרטן, ואנשים עם שיתוק עצבים קיים או תפקוד לקוי של מיתרי הקול מניתוח קודם. מטופלים עם תפקוד לבבי ירוד או אלה הסובלים מהשמנת יתר קיצונית שעלולים שלא לשאת הרדמה היטב הם גם מועמדים חזקים לגישה האנדווסקולרית.

טיפול בנגעים טנדמיים

סטנטינג אנדווסקולרי מציע יתרון ייחודי למטופלים עם נגעים טנדמיים, מצב שבו קיימת היצרות בצוואר (חוץ-גולגולתי) והיצרות נפרדת בתוך הגולגולת (תוך-גולגולתי). כפי שמסביר ד"ר פנג צ'ן, MD, ניתוח פתוח יכול לטפל רק בנגע הצווארי. לעומת זאת, הליך אנדווסקולרי יחיד יכול לרוב לטפל בשתי ההיצרות עם סטנטינג ואנגיופלסטיה בבלון, ומספק פתרון מקיף יותר.

הערכת מטופל פרטנית

החלטת הטיפול הסופית חייבת להתקבל דרך הערכה רב-מקצועית משותפת. ד"ר פנג צ'ן, MD, מדגיש שהאנטומיה הייחודית של כל מטופל, ההיסטוריה הרפואית ופרופיל הסיכון חייבים להיבחן על ידי צוות מומחים, כולל מנתח כלי דם ונוירו-interventionalist, כדי לקבוע את אפשרות הטיפול הטובה ביותר—בין אם ניתוח פתוח או סטנטינג אנדווסקולרי—למניעת שבץ אופטימלית בטווח הארוך.

תמליל מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: אתה מתמודד frequently ומתמחה במחלה חסימתית של עורק התרדמה. ד"ר פנג צ'ן, MD, מה שקורה במצב כזה הוא הצטברות של רובד טרשתי במקום ההתפצלות של עורק התרדמה או בקטעים אחרים. בסופו של דבר, בשלב מסוים, זה מגביל את זרימת הדם התקינה לעורק התרדמה ולמוח. קיים גם סיכון שחלק מרסיסי הרובד הטרשתי יינתקו, ינדדו לכלי הדם במוח ויגרמו לשבץ על ידי חסימת אחד העורקים הקטנים במוח.

כיצד אתה ניגש למחלה חסימתית של עורק התרדמה? מהם הדקויות מהפרקטיקה שלך עבור מטופלים כאלה?

ד"ר פנג צ'ן, MD: מחלת עורק התרדמה היא כנראה מחלת כלי הדם המוחיים הנחקרת ביותר בתחום הנוירוכירורגיה כולו. אנחנו יודעים שניתוח פתוח, מה שנקרא אנדארטרקטומיה של עורק התרדמה, מומלץ כאשר יש רובד בעורק התרדמה מעל אחוז מסוים, typically מעל 70% חסימה, בין אם ללא תסמינים או עם תסמינים.

Many patients had a recent stroke or recent transient ischemic attack (TIA). מטופלים עם even 60% היצרות בעורק התרדמה ייהנו מטיפול ניתוחי. רובד בעורק התרדמה יכול להישבר וליצור רסיסים. הם ניתקים, וגורמים לשבץ איסכמי של כלי דם מוחיים distally על ידי חסימת העורק.

Surgery is well known to reduce risk in two years, about a 26% reduction of stroke risk compared to medical treatment. Obviously, the study was done in the 90s. However, these days the endovascular technique—balloon angioplasty and stenting—also provides great results.

Long-term results, in fact, many clinical trials showed one consistent thing: long-term, open surgery and endovascular treatment results are quite similar. The recurrence rate is similar, about a 5% risk in the long run.

A little more debate still remains about how to choose patients for endovascular treatment versus open surgery. As I mentioned before, we try to assess patients individually. At the same time, I do think that the general guideline is—at this point, high surgical risk patients—and that's been studied quite well now—patients with high surgical risk do benefit from endovascular treatment.

This is particularly true if they had carotid endarterectomy and stenosis recurred on the same side where surgery was done previously. If patients had radiation to the neck for whatever reason—had cancer in the neck and had radiation, and later developed carotid stenosis—endovascular carotid stenting is beneficial for those patients, while surgery is much more troublesome for them.

If patients after surgery had some nerve palsy and vocal cord dysfunction, or have poor cardiac function, endovascular stenting is also better. We must make sure these patients are able to survive for a long time, but at the same time they have relatively poor function and could not necessarily tolerate anesthesia quite well.

Extremely obese patients also benefit from the endovascular approach. In addition to those indications, endovascular methods work well for tandem lesions, meaning a stenosis in the neck artery and also a narrowing in the brain part of a vessel.

In that scenario, open surgery can only fix one narrowing at the same time. But if you do an endovascular procedure—stenting and balloon angioplasty—often you can fix them both. So, these are general guidelines and perspective on how to approach carotid artery disease treatment.

But I do think that each individual patient should be analyzed and assessed by the surgeon and multidisciplinary team to get the best treatment option for the patient.