השוואת טיפולים בטרשת נפוצה: אילו טיפולים יעילים ביותר לאורך 5 שנים?

תוכן עניינים

• מדוע מחקר זה חשוב
• כיצד בוצע המחקר
• תוצאות מפורטות של השוואת הטיפולים
• משמעות הממצאים עבור מטופלים
• מגבלות המחקר
• המלצות מעשיות למטופלים
• מקור המידע

מדוע מחקר זה חשוב

טרשת נפוצה (Multiple Sclerosis, MS) היא מחלה נוירולוגית כרונית שבה מערכת החיסון תוקפת את מעטפת המיאלין המגנה על סיבי העצב. טיפולים משניי מהלך מחלה (Disease-Modifying Therapies, DMTs) הם תרופות המפחיתות התקפים (התלקחויות תסמינים), מאטות התקדמות נכות, ומעכבות מעבר לשלבים מתקדמים יותר של המחלה. עם אפשרויות טיפול רבות זמינות, מטופלים ונוירולוגים זקוקים לראיות ברורות לגבי אילו טיפולים יעילים ביותר לאורך זמן.

ניסויים קליניים אקראיים משווים בדרך כלל טיפול אחד לעומת פלצבו, אך הם rarely משווים מספר טיפולים ישירות זה מול זה. זה יוצר פער משמעותי בידע שלנו לגבי אילו טיפולים היעילים ביותר עבור מטופלים שונים. מחקר בינלאומי זה נועד למלא פער זה באמצעות ניתוח נתונים מהעולם האמיתי של אלפי מטופלים במעקב של עד חמש שנים.

צוות המחקר השתמש בשיטות סטטיסטיות מתקדמות כדי לדמות מה היה מראה ניסוי אקראי רב-טיפולי אם היה ניתן לבצע אחד. הם השוו שש תרופות נפוצות: natalizumab (Tysabri), fingolimod (Gilenya), dimethyl fumarate (Tecfidera), teriflunomide (Aubagio), interferon beta (מגוון מותגים), ו-glatiramer acetate (Copaxone), יחד עם היעדר טיפול.

כיצד בוצע המחקר

חוקרים ניתחו נתונים מ-23,236 מטופלים עם טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית או תסמונת מבודדת קלינית (צורה מוקדמת של טרשת נפוצה) מ-74 מרכזים רפואיים ב-35 מדינות. הנתונים הגיעו מהרג'יסטרי MSBase, מסד נתונים בינלאומי העוקב אחר מטופלים עם טרשת נפוצה לאורך זמן. המטופלים היו במעקב מהביקור הקליני הראשון שלהם עם נתוני נכות מתועדים, עם מעקב ממוצע של 2.8 שנים.

המחקר השתמש בטכניקות סטטיסטיות מתוחכמות הנקראות מודלים מבניים שוליים כדי להשוות טיפולים תוך התחשבות בהבדלים בין קבוצות המטופלים. גישה זו סייעה לאזן את קבוצות ההשוואה על גורמים חשובים כמו:

• גיל, מין, ומצב הריון
• משך מחלה ורמת נכות
• היסטוריית טיפולים קודמת
• פעילות התקפים אחרונה
• ממצאי MRI (כאשר זמינים)

מטופלים נותחו מהפרק הטיפולי המתועד הראשון שלהם ונעקבו עד שהחליפו טיפול, הפסיקו, או הגיעו לסוף תקופת המחקר. החוקרים בחנו שלוש תוצאות עיקריות: תדירות התקפים, החמרת נכות מאושרת (הנמשכת לפחות 12 חודשים), ושיפור נכות מאושר (גם הנמשך לפחות 12 חודשים).

השיטות הסטטיסטיות יצרו השוואות משוקללות ששאלו בעצם: "מה היה קורה אם אותה קבוצת מטופלים הייתה מקבלת טיפולים שונים?" זה איפשר השוואות הוגנות יותר בין טיפולים שנרשמים בדרך כלל לסוגים שונים של מטופלים בעולם האמיתי.

תוצאות מפורטות של השוואת הטיפולים

המחקר הפיק שני סוגי השוואות: אפקטים טיפוליים ממוצעים (ATE) המציגים כיצד טיפולים היו מתפקדים across all patients, ואפקטים טיפוליים ממוצעים among the treated (ATT) המציגים כיצד טיפולים משווים בקבוצות המטופלים הספציפיות שמקבלות אותם typically.

הפחתת התקפים

Compared to glatiramer acetate (המשמש כטיפול ייחוס), מספר טיפולים הראו יעילות superior בהפחתת התקפים:

• Natalizumab: הפחתה של 56% בסיכון להתקף (HR=0.44, 95% CI=0.40 to 0.50)
• Fingolimod: הפחתה של 40% בסיכון להתקף (HR=0.60, 95% CI=0.54 to 0.66)
• Dimethyl fumarate: הפחתה של 22% בסיכון להתקף (HR=0.78, 95% CI=0.66 to 0.92)
• Teriflunomide: הפחתה של 11% שלא הייתה מובהקת סטטיסטית (HR=0.89, 95% CI=0.75 to 1.06)
• Interferon beta: הפחתה של 5% שהייתה על סף מובהקות (HR=0.95, 95% CI=0.89 to 1.00)
• No treatment: עלייה של 35% בסיכון להתקף (HR=1.35, 95% CI=1.27 to 1.44)

החמרת נכות

למניעת החמרת נכות מאושרת (הנמשכת לפחות 12 חודשים):

• Natalizumab: הפחתה של 57% בסיכון להחמרת נכות (HR=0.43, 95% CI=0.32 to 0.56)
• Fingolimod: הפחתה של 15% שלא הייתה מובהקת סטטיסטית (HR=0.85, 95% CI=0.67 to 1.06)
• Dimethyl fumarate: הפחתה של 14% שלא הייתה מובהקת סטטיסטית (HR=0.86, 95% CI=0.51 to 1.47)
• Teriflunomide: הפחתה של 44% (HR=0.56, 95% CI=0.31 to 0.99)
• Interferon beta: עלייה של 8% בסיכון שלא הייתה מובהקת (HR=1.08, 95% CI=0.96 to 1.23)
• No treatment: עלייה של 4% בסיכון שלא הייתה מובהקת (HR=1.04, 95% CI=0.89 to 1.21)

שיפור נכות

לקידום שיפור נכות מאושר (הנמשכת לפחות 12 חודשים):

• Natalizumab: עלייה של 32% בסיכוי לשיפור (HR=1.32, 95% CI=1.08 to 1.60)
• Fingolimod: עלייה של 18% בסיכוי שלא הייתה מובהקת (HR=1.18, 95% CI=0.96 to 1.46)
• Dimethyl fumarate: עלייה של 15% בסיכוי שלא הייתה מובהקת (HR=1.15, 95% CI=0.82 to 1.60)
• Teriflunomide: הפחתה של 30% בסיכוי שלא הייתה מובהקת (HR=0.70, 95% CI=0.44 to 1.11)
• Interferon beta: עלייה של 3% בסיכוי שלא הייתה מובהקת (HR=1.03, 95% CI=0.91 to 1.18)
• No treatment: הפחתה של 9% בסיכוי שלא הייתה מובהקת (HR=0.91, 95% CI=0.78 to 1.05)

ההשוואות הזוגיות (מודלי ATT) אישרו ש-natalizumab ו-fingolimod הראו consistently אפקטים superior compared to טיפולים אחרים עבור both הפחתת התקפים ותוצאות נכות. תוצאות אלה נותרו consistent even when accounting for ממצאי MRI and when using different טיפולי ייחוס להשוואה.

משמעות הממצאים עבור מטופלים

מחקר זה מספק ראיות חזקות שלא כל הטיפולים לטרשת נפוצה יעילים equally. הטיפולים בעלי היעילות הגבוהה, במיוחד natalizumab ו-fingolimod, הראו תוצאות significantly better להפחתת התקפים ומניעת התקדמות נכות compared to טיפולים בעלי יעילות בינונית.

עבור מטופלים עם טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית active, ממצאים these suggest that starting with or switching to טיפולים בעלי יעילות גבוהה may provide better הגנה long-term against פעילות מחלה. ה-56% הפחתה בסיכון להתקף עם natalizumab וה-40% הפחתה עם fingolimod מייצגים benefits קליניים substantial that could translate to fewer hospitalizations, less time off work, and better quality of life.

תוצאות הנכות חשובות particularly because they reflect התקדמות long-term that significantly impacts תפקוד יומיומי. ה-57% הפחתה בסיכון להחמרת נכות עם natalizumab וה-32% עלייה בסיכוי לשיפור נכות suggest that it may not only slow התקדמות מחלה but potentially allow for some recovery of function.

תוצאות these support the concept of "treatment escalation" - starting with טיפולים בעלי יעילות גבוהה for מטופלים עם מחלה active more, rather than following a step-by-step approach that begins with טיפולים בעלי יעילות בינונית. גישה this may help prevent irreversible הצטברות נכות over time.

מגבלות המחקר

While מחקר זה מספק ראיות valuable מהעולם האמיתי, יש לו several limitations that מטופלים should understand:

• Not a ניסוי אקראי: Despite שיטות סטטיסטיות מתקדמות, this remains an מחקר observation, which means החלטות טיפול were made by doctors and patients rather than random assignment
• Treatment selection bias: טיפולים בעלי יעילות גבוהה often prescribed to מטופלים עם מחלה active more, which might make their results appear less favorable than they actually are
• Missing MRI data: Many מטופלים did not have complete MRI information, though sensitivity analyses including MRI data showed similar results
• Side effects and safety: המחקר focused on effectiveness but did not compare side effects, risks, or safety profiles of the different treatments
• Newer treatments: Some newer טיפולים לטרשת נפוצה were not included because they weren't widely used during the study period (2006-2019)

החוקרים noted that certain factors were challenging to balance completely between קבוצות טיפול, particularly רמות נכות for מטופלי natalizumab and פעילות התקפים אחרונה for מטופלי fingolimod. They statistically adjusted for these residual differences, but some uncertainty remains.

המלצות מעשיות למטופלים

Based on ממצאים these, מטופלים עם טרשת נפוצה should consider the following when discussing אפשרויות טיפול with their neurologist:

1. Discuss רמות יעילות טיפול: שאל את הרופא שלך לגבי היעילות היחסית של אפשרויות טיפול שונות, not just their side effect profiles
2. Consider your פעילות מחלה
3. Think long-term: תוצאות נכות over years matter more than הפחתת התקפים short-term alone
4. Review תגובה טיפולית regularly
5. Balance benefits and risks: While efficacy is important, also consider safety monitoring requirements, administration method, and potential side effects
6. Participate in registries

Remember that החלטות טיפול should be personalized based on your specific characteristics מחלה, lifestyle, preferences, and risk tolerance. מחקר זה מספק ראיות valuable about comparative effectiveness, but individual responses to treatments can vary.

מקור המידע

כותרת המאמר המקורי: Effectiveness of multiple disease-modifying therapies in relapsing-remitting multiple sclerosis: causal inference to emulate a multiarm randomised trial

מחברים: Ibrahima Diouf, Charles B Malpas, Sifat Sharmin, Izanne Roos, Dana Horakova, Eva Kubala Havrdova, Francesco Patti, Vahid Shaygannejad, Serkan Ozakbas, Sara Eichau, Marco Onofrj, Alessandra Lugaresi, Raed Alroughani, Alexandre Prat, Pierre Duquette, Murat Terzi, Cavit Boz, Francois Grand'Maison, Patrizia Sola, Diana Ferraro, Pierre Grammond, Bassem Yamout, Ayse Altintas, Oliver Gerlach, Jeannette Lechner-Scott, Roberto Bergamaschi, Rana Karabudak, Gerardo Iuliano, Christopher McGuigan, Elisabetta Cartechini, Stella Hughes, Maria Jose Sa, Claudio Solaro, Ludwig Kappos, Suzanne Hodgkinson, Mark Slee, Franco Granella, Koen de Gans, Pamela A McCombe, Radek Ampapa, Anneke van der Walt, Helmut Butzkueven, José Luis Sánchez-Menoyo, Steve Vucic, Guy Laureys, Youssef Sidhom, Riadh Gouider, Tamara Castillo-Trivino, Orla Gray, Eduardo Aguera-Morales, Abdullah Al-Asmi, Cameron Shaw, Talal M Al-Harbi, Tunde Csepany, Angel P Sempere, Irene Treviño Frenk, Elizabeth A Stuart, Tomas Kalincik

פרסום: Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 2023;94:1004-1011

הערה: מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים וניתח נתונים מ-23,236 מטופלים ב-35 מדינות במעקב של עד 5 שנים.