גישות כירורגיות משולבות לטיפול באנוריזמה מוחית מורכבת

קפיצה לפרק

• מקרה של אנוריזמה מורכבת במתבגר
• תסמיני אנוריזמה והצגה קלינית
• ניתוח מעקף פתוח לאנוריזמה בעורק המוח האמצעי (MCA)
• טיפול אנדו-וסקולרי וצינתור עם סלילים
• ניתוח שני לשחזור אנוריזמה בעורק התקשורת הקדמי (ACom)
• גורמים בקבלת החלטות טיפוליות
• יתרונות הגישה הכירורגית הרב-מודלית
• תמליל מלא

מקרה של אנוריזמה מורכבת במתבגר

ד"ר פנג צ'ן, MD, מתאר מקרה מאלף במיוחד של מטופל בן 16 שהגיע ביום הולדתו עם כאב ראש חמור. למטופל הייתה מבנה מוחי-וסקולרי מולד מורכב הקשור לבעיות רקמת חיבור, שהביא להתפתחות שתי מפרצות ענק מפוררות. מקרה זה מדגים את העומס הרב והמורכב המטופל במרכז נוירוכירורגי גדול, שם כמחצית מההליכים כוללים פתולוגיות מורכבות כאלה.

תסמיני אנוריזמה והצגה קלינית

תסמיני הנער, שהחלו בערב חג המולד, נגרמו כתוצאה ישירה מהתרחבות מהירה של אחת המפרצות. ד"ר פנג צ'ן, MD, זיהה שתי מפרצות במיקומים קריטיים: אחת בעורק המוח האמצעי השמאלי (Middle Cerebral Artery, MCA) והשנייה בעורק התקשורת הקדמי (Anterior Communicating Artery, ACom). מפרצת ה-MCA הייתה גדולה במיוחד, בגודל של כ-7 סנטימטרים, מימד המצביע על מצב מסכן חיים בסיכון גבוה הדורש התערבות מיידית ומומחית.

ניתוח מעקף פתוח לאנוריזמה בעורק המוח האמצעי (MCA)

במפרצת המפוררת הענקית ב-MCA בגודל 7 ס"מ, טיפול אנדו-וסקולרי לא היה אופציה מעשית מכיוון שדופן כלי הדם כולו היה פגוע. ד"ר פנג צ'ן, MD, מסביר שהפתרון היחיד היה לבצע מעקף כירורגי, specifically מעקף אנסטומוזה. טכניקת מיקרו-כירורגיה פתוחה זו כוללת הסטת זרימת הדם לצד השמאלי של המוח על ידי חיבור עורק תורם לעורק מקבל, ויצירת מסלול חדש העוקף את הקטע החולה.

טיפול אנדו-וסקולרי וצינתור עם סלילים

לאחר הליך המעקף המוצלח, השלב הבא בטיפול השתמש בטכניקות אנדו-וסקולריות. לאחר שזרימת הדם הוסטה בבטחה, המפרצת הענקית עצמה נחסמה. ד"ר פנג צ'ן, MD, מציין שהושג זאת באמצעות שיטות אנדו-וסקולריות, הכרוכות typically בהנחיית קטטרים דרך כלי הדם לאתר המפרצת כדי לפרוס סלילים (צינתור עם סלילים) או מכשירים אחרים לחסימת המפרצת ולמניעת קרע.

ניתוח שני לשחזור אנוריזמה בעורק התקשורת הקדמי (ACom)

לאחר החלמה מוצלחת מההליכים הראשונים, שכללה טיול סקי, המטופל חזר חודשים לאחר מכן לטיפול במפרצת השנייה. ד"ר צ'ן ביצע ניתוח פתוח נוסף לשחזור מפרצת עורק התקשורת הקדמי (ACom). גישה מדורגת זו אפשרה טיפול בטוח ויעיל בשתי הפגיעות הווסקולריות המורכבות, והביאה לתוצאה כוללת מוצלחת עבור המטופל הצעיר.

גורמים בקבלת החלטות טיפוליות

ההחלטה להשתמש בניתוח פתוח, טכניקות אנדו-וסקולריות, או שילוב של שתיהן, מתבססת על ניתוח מדוקדק של המבנה והמיקום הספציפיים של כל מפרצת. כפי שד"ר פנג צ'ן, MD, מדגיש, תוכנית הטיפול מותאמת אישית למה שמציע למטופל את התוצאה הטובה ביותר לטווח ארוך עם הסיכון הכירורגי הנמוך ביותר. גורמים מרכזיים כוללים את גודל המפרצת, האם היא מפוררת או שקיתית, קרבתה לענפים קריטיים, ובריאותו ואנטומיתו הכללית של המטופל.

יתרונות הגישה הכירורגית הרב-מודלית

השילוב של קליפינג מיקרו-כירורגי פתוח וצינתור עם סלילים או סטנטים אנדו-וסקולריים מספק כלי עבודה רבי עוצמה לנוירוכירורגים. ד"ר צ'ן מסיק שאסטרטגיה רב-מודלית זו מאפשרת טיפול במספר מפרצות בחלקים שונים של המוח בצורה הבטוחה ביותר האפשרית. גישה מותאמת אישית זו, השוקלת תוצאות לטווח ארוך, סיכונים פרוצדורליים ורצונות המטופל, היא בסיסית להשגת תוצאות מצוינות ללא סיבוכים בניתוחי מוח-וסקולריים מורכבים.

תמליל מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: בשנה שעברה ביצעת כ-700 מקרים ניתוחיים והליכים. האם יש מקרה מסוים שאתה יכול לחשוב עליו כממחיש היטב את השילוב בין כישורים אנדו-וסקולריים וכירורגיה פתוחה במוח שאתה מיישם כאן ביוסטון?

ד"ר פנג צ'ן, MD: המקום הזה עמוס מאוד, וכנראה העמוס ביותר בטקסס. למרבה המזל, אנחנו עמוסים, אך בו בזמן, כמובן, לא כל מקרי הנוירוכירורגיה שאנו מבצעים הם מורכבים מאוד. אך כמחצית מהמקרים שאנו מבצעים הם מקרים מורכבים, כולל ניתוחים פתוחים וטיפול אנדו-וסקולרי.

חלק מהמקרים—אני יכול לתת דוגמה—הם באמת נהנים משילוב שיטות כירורגיות. יש לי ילד זה, שנתחלתי לפני כארבע שנים. זה היה יום הולדתו ה-16. כן, ביום הולדתו ה-16 היה לו כאב ראש חזק around Christmas Eve. מסתבר שהייתה לו מבנה מוחי-וסקולרי מאוד מסובך.

הוא נולד עם some congenital issues, עם בעיות רקמת חיבור. אז היו לו two giant so-called dissecting aneurysms. אחד כלל את הצד השמאלי של עורק המוח האמצעי, השני כלל את עורק התקשורת הקדמי. אז היו לו שתי מפרצות ענק בתצורות שונות.

התסמינים בזמן ההגעה נגרמו due to a quick aneurysm enlargement, יותר בצד השמאלי. מפרצת עורק המוח האמצעי המפוררת הייתה גדולה—about 7 centimeters, שהיא מפרצת quite large במוח. עבור מפרצת זו, טיפול אנדו-וסקולרי לא היה אופציה because the entire vessel was giving way.

So the only way to fix it was to do a bypass, so-called bypass anastomosis, to replace the blood flow to the left side of the brain—to put anastomosis. זה מה שעשינו, ואז חסמנו את המפרצת עם הטכניקה האנדו-וסקולרית.

הוא הרגיש טוב. He went on a ski trip and then came back a couple months later after recovery, and we did another surgery. הצלחנו לשחזר את מפרצת ה-ACom successfully, which is open surgery. ACom מייצג Anterior Communicating Artery (עורק התקשורת הקדמי).

So this is one example. טיפלתי במטופלים עם multiple brain aneurysms in different parts of the brain, and these different parts structure-wise would determine whether the open surgical approach is easier or not, or how high the risk of treatment is.

Some patients with multiple aneurysms benefit more from endovascular techniques, called coil embolization, even putting stents in. In other aneurysms we do surgery, clipping, so the combination makes the patient have a great result and great outcome without any complications.

These kinds of things are what we do frequently. We analyze and assess the patient and give the best recommendation based on what is best for the patient treatment-wise for a long-term outcome, surgical risk, and the patient's wishes.