מומחה מוביל בכירורגיית לב ובחדשנות רפואית, ד"ר פרנצ'סקו מייזאנו, MD, מסביר את התפקיד הקריטי של המגע האנושי ברפואה המודרנית. הוא משתף במסעו האישי מכירורג ממוקד טכניקה לרופא הוליסטי יותר. ד"ר מייזאנו תומך באיזון בין קידמה טכנולוגית לטיפול בחולה אתי וממוקד אדם. הוא מדגיש כי חדשנות חייבת להתמקד תמיד בבריאות וברווחת המטופל. המסר המרכזי הוא שרופאים מטפלים באנשים, לא רק באבחנות.
הממד האנושי בכירורגיית לב ובחדשנות רפואית
קפיצה לפרק
- המגע האנושי ברפואה
- אתיקה וחינוך בפרקטיקה הרפואית
- מיקוד טכני מול טיפול בחולה
- חדשנות ורווחת המטופל
- עתידה של כירורגיית הלב
- תמליל מלא
המגע האנושי ברפואה
ד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD, מדגיש כי יסוד העשייה הרפואית הוא אנושי במהותו. הוא מציין כי למרות העבודה עם טכנולוגיה מתקדמת ובינה מלאכותית, רופאים מטפלים בסופו של דבר בבני אדם. ד"ר מייסנו מאמין כי החיבור האנושי יישאר תמיד חלק בלתי ניתן להחלפה בתהליך הריפוי. השקפה זו קריטית בעידן של טכנולוגיה רפואית מתפתחת במהירות.
אתיקה וחינוך בפרקטיקה הרפואית
תובנה מרכזית מד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD, היא שהקידמה הטכנולוגית חשפה פער משמעותי בכישוריו שלו. הוא גילה כי אתיקה, חינוך וגישה אנושית היו הכישורים העיקריים החסרים בפרקטיקה המוקדמת שלו. תובנה זו הגיעה עם תחילת פיתוח כלים ונהלים רפואיים חדשים. דרכו של ד"ר מייסנו מראה כי מומחיות טכנית חייבת להיות מאוזנת עם יסודות אתיים חזקים.
מיקוד טכני מול טיפול בחולה
ד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD, מתאר מסלול שכיח בקרב רופאים רבים בתחילת דרכם. רופאים צעירים נוטים להתמקד באופן אינטנסיבי בהשגת שלמות טכנית והימנעות מכישלון. מיקוד נחוץ זה עלול לגרום לעיתים לרופאים לשכוח כי הם מנתחים אדם. ד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD, מציין כי זה נכון במיוחד בתחומים טכניים מאוד כמו כירורגיית לב.
חדשנות ורווחת המטופל
ניסיונו המוקדם של ד"ר מייסנו עם פרוצדורות TAVI (החלפת מסתם אאורטלי בצנתור) בשנים 2004-2003 שינה את גישתו לרפואה. טיפול בקשישים בסיכון גבוה עם תחלואות נלוות רבות הפך אותו לרופא טוב יותר והוליסטי יותר. הוא מציין כי אין לחשוש מחדשנות כאשר היא מתמקדת בבריאות וברווחת המטופל. ד"ר אנטון טיטוב, MD, מסכים ומוסיף כי הטכנולוגיה אמורה לשפר ולא להחליף את הטיפול האנושי.
עתידה של כירורגיית הלב
ד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD, מתאר עצמו כ"רופא לא מרוצה" המונע מחוסר שביעות רצון מהכלים הזמינים. חוסר שביעות רצון זה מזין את המרדף המתמשך שלו אחר תוצאות טובות יותר עבור מטופלים. הצעד החשוב הבא בחדשנות, לפי ד"ר מייסנו, הוא לוודא שטכניקות מתקדמות יכולות להתבצע על ידי רופאים רבים ברחבי העולם. דמוקרטיזציה זו של טיפול מתקדם מייצגת את עתיד החדשנות בכירורגיית לב.
תמליל מלא
ד"ר אנטון טיטוב, MD: פרופסור מייסנו, האם יש שאלות שהייתי צריך לשאול ולא שאלתי? האם יש משהו נוסף שתרצה לשתף עם אנשים ברחבי העולם?
ד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD: אני חושב שדנו בהרבה נושאים. יש היבט אחד שנוכל לדון בו, אך זה לא עניין לדיון. אני רק רוצה להזכיר את הפן האנושי של הרפואה. אנחנו בני אדם - גם רופא שעבר מסלול כמו שלי. הייתי קשור למדענים, למהנדסים. עבדתי עם טכנולוגיה.
בסופו של דבר, הבסיס של המעגל הזה הוא תמיד אנושי. ואנחנו אנושיים. אז כשאנחנו מדברים על בינה מלאכותית, כשאנחנו מדברים על טכנולוגיה, לפעמים אנחנו אוהבים לדבר על הכלים האלה. אבל בסופו של דבר, אנחנו מטפלים באנשים, בבני אדם, בחברים, בעמיתים.所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以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