השתלת כבד: מדריך מקיף למטופלים

תוכן העניינים

• מבוא להשתלת כבד
• אתגרים בגישה להשתלת כבד
• הפניה, הערכה ובחירה של מטופלים
• השתלת כבד מתורם חי
• ציוני סיכון והשתלת כבד
• השתלה בחולי סרטן
• השתלה בחולים עם מחלת כבד על רקע אלכוהול
• הקצאה וקבלה של כבדים מתורמים שנפטרו
• הרחבת מאגר הכבדים מתורמים שנפטרו
• טיפול בכבדים שתרמו לפני ההשתלה
• השלכות קליניות עבור מטופלים
• מגבלות ושיקולים
• מקור המידע

מבוא להשתלת כבד

השתלת כבד, שבוצעה לראשונה בבני אדם לפני 60 שנה, התפתחה לטיפול הסטנדרטי בחולים עם מחלת כבד מסכנת חיים. הליך רפואי מדהים זה מציע הזדמנות שנייה לחיים למי שסובלים מאי-ספיקת כבד סופנית, אך הוא נותר טיפול תובעני עבור מטופלים, ספקי שירותי בריאות והחברה כולה.

המסע מהאבחנה להשתלה כולל מספר שלבים מורכבים, לרבות הערכה יסודית, רישום ברשימת ההמתנה וטיפול מקיף לאחר ההשתלה. מאמר זה בוחן את המצב הנוכחי של השתלות כבד, תוך התמקדות מיוחדת בהתפתחויות בהשתלות במבוגרים ובדיון בסוגיות המשפיעות על ילדים הזקוקים להשתלות.

אתגרים בגישה להשתלת כבד

למרות שבוצעו השתלות כבד ביותר מ-100 מדינות בשנים 2020-2021, המציאות העגומה היא שרוב החולים עם מחלת כבד מסכנת חיים ברחבי העולם עדיין חסרים גישה להליך מציל חיים זה. הפערים בגישה בולטים במיוחד בארצות הברית, שם גישה מוגבלת מקושרת בעקביות למספר גורמים סוציו-אקונומיים.

מחקרים מראים שגזע שחור, עוני, מגורים באזורים כפריים, אוריינות בריאות נמוכה והיעדר ביטוח רפואי כולם תורמים לצמצום הגישה להשתלות. הנתונים מ-2022 חושפים שבוצעו 9,528 השתלות כבד בארצות הברית, ורק 526 מהן בוצעו בחולים מתחת לגיל 18.

מציאות רשימת ההמתנה מאתגרת: רק 54.4% ממקבלי ההשתלה קיבלו את השתלם תוך שנה לאחר רישומם ברשימת ההמתנה להשתלה. שיעור התמותה בקרב חולים הממתינים להשתלה עמד על 12.2 מקרי מוות ל-100 שנות המתנה, מה שמדגיש את הצורך הדחוף בהליכים אלה.

ילדים מתמודדים עם נסיבות קשות במיוחד, כאשר 5% מהילדים שנרשמו לרשימת ההמתנה נפטרים או נעשים חולים מדי לעבור השתלה. התמותה הגבוהה ביותר לפני ההשתלה מתרחשת בקרב ילדים מתחת לגיל שנה, מה שהופך התערבות בזמן לחיונית עבור אוכלוסייה פגיעה זו.

הפניה, הערכה ובחירה של מטופלים

חולים בסיכון לתמותה ממחלת כבד צריכים להיות מופנים למרכז להשתלות כבד להערכה. תהליך ההפניה מתחיל בדרך כלל כאשר חולה חווה אי-ספיקת כבד חריפה או מחלת כבד כרונית מפורקת.

אי-ספיקת כבד חריפה מתבטאת בהופעה פתאומית של אי-ספיקת כבד באדם בריא קודם לכן, המתבטאת בערכי טרנסאמינאזות בסרום מוגברים משמעותית (אנזימי כבד), שינוי במצב ההכרה וקואגולופתיה (בעיות בקרישת דם). מצב זה מהווה פחות מ-5% מהשתלות הכבד המתבצעות מדי שנה בארצות הברית.

הרוב המכריע של ההשתלות (מעל 95%) מתבצעות לטיפול בחולים עם מחלת כבד פיברוטית כרונית, יתר לחץ דם פורטלי (לחץ דם מוגבר במערכת הוורידים של הכבד), סרטן כבד, או שילובים של מצבים אלה. המעבר משחמת מפוצחת למחלת כבד קלינית גלויה מתחיל לעיתים קרובות באירוע מפרק כגון הופעה חדשה של מיימת (הצטברות נוזלים בבטן), שינוי במצב ההכרה (אנצפלופתיה כבדית), או דימום במערכת העיכול הקשור ליתר לחץ דם פורטלי.

בארצות הברית, ציון MELD (מודל למחלת כבד סופנית), או הציון המשלים PELD (מחלת כבד סופנית בילדים) לילדים מתחת לגיל 12, משמש מאז 2002 להערכת הצורך בהשתלה. חולים עם עדות אובייקטיבית למחלת כבד כרונית מתקדמת עם ציון MELD של 15 ומעלה (בסולם מ-6 עד 40, כאשר ציונים גבוהים יותר מצביעים על אי-ספיקת כבד חמורה יותר) או ציון PELD של 12 ומעלה צריכים להיות מופנים לשיקולי השתלה.

ההערכה המקיפה להשתלת כבד כוללת:

• הערכת דחיפות על בסיס פרוגנוזה ללא השתלה
• הערכת מכשולים פוטנציאליים להצלחה ארוכת טווח
• בדיקות מותאמות אישית על בסיס אבחנה וחומרת הפגיעה בכבד
• תכניות להפחתת מצבים נלווים
• הערכת סיכון למחלות זיהומיות ומתן חיסונים
• הערכת פסיכו-סוציאלית מלאה

מגפת COVID-19 הדגישה את החשיבות הקריטית של השלמת חיסונים בזמן שהמועמדים להשתלה עדיין בעלי יכולת חיסונית, לפני שהם מקבלים טיפול מדכא חיסון המפחית את תגובתיות לחיסונים.

השתלת כבד מתורם חי

השתלת כבד מתורם חי מציעה אלטרנטיבה חיונית לחולים עם מחלת כבד חמורה העומדים בפני סיכון גבוה למוות בזמן ההמתנה לכבד מתורם שנפטר. גישה זו מהווה 6% מכלל השתלות הכבד המתבצעות בארצות הברית אך מייצגת 90% מהשתלות הכבד במדינות אסיה מלבד סין.

תוצאות לאחר השתלת כבד מתורם חי הוכחו כטובות או טובות יותר מתוצאות לאחר השתלה מתורם שנפטר, עם יתרונות הישרדות שנצפו אפילו בחולים עם ציוני MELD נמוכים עד 11. זה הופך תרומה מחיים לאופציה חשובה עבור חולים שעלולים אחרת לעמוד בפני זמני המתנה ארוכים.

עם זאת, תרומה מחיים כוללת שיקולים משמעותיים עבור תורמים:

• תורמים עשויים להיות קשורים או לא קשורים למקבל
• התרומה חייבת להיות וולונטרית לחלוטין עם הבאה מאומתת של הסיכונים
• נדרשת התאמת סוג דם
• גיל תורם אידיאלי הוא 21-55 שנים, אם כי 18-20 או 56-60 עשויים להיחשב על בסיס מקרה פרטני
• BMI (מדד מסת גוף) מועדף הוא מתחת ל-35
• הערכה מקיפה של אנטומית הכבד, בריאות פיזית ובריאות נפשית היא חיונית

בעוד שתרומה נחשבת לבטוחה במרכזים מנוסים, פגיעות חמורות בבריאות הפיזית או הנפשית, לרבות מוות, אירעו במקרים נדירים. עד 40% מהתורמים חווים סיבוכים פחות חמורים, והחלמה לאחר הניתוח דורשת בדרך כלל היעדרות של 3 חודשים מעבודה.

ציוני סיכון והשתלת כבד

בארצות הברית, עדיפות לחולים הממתינים להשתלות מתורמים שנפטרו עוקבת אחר "הכלל הסופי" הפדרלי להשתלות, הקובע שמרכזים יקצו כבדי תורמים על בסיס הדחיפות הרפואית הגדולה ביותר תוך צמצום אי-שוויון על בסיס זמן המתנה או גיאוגרפיה. ציוני MELD ו-PELD משמשים ככלים העיקריים לעדיפות זו.

ציון MELD עבר מספר שינויים לשיפור הדיוק והפחתת הטיה. נקודות נוספות עשויות להיות מתווספות לציוני MELD ו-PELD המחושבים עבור חולים ברשימת המתנה עם מצבים ספציפיים שבהם ציונים אלה אינם מצליחים ללכוד פרוגנוזה מדויקת, כולל קרצינומה של תאי כבד (HCC), יתר לחץ דם פורטופולמונרי ותסמונת הפטופולמונרית.

מאז 2010, חולים שנרשמו לרשימות המתנה להשתלות כבד במדינות מערביות נוטים להיות מבוגרים וחולים יותר מחולים בתקופות קודמות. בנוסף, הכנסת טיפולים אנטי-ויראליים פעילים ישירות הפחיתה באופן דרמטי את מספר החולים שנרשמו עקב זיהום בנגיף הפטיטיס C.

נוף האינדיקציות להשתלת כבד השתנה משמעותית:

• מחלת כבד על רקע אלכוהול (ALD) ומחלת כבד שומנית הקשורה לתפקוד מטבולי (MASLD) הפכו לאינדיקציות דומיננטיות
• באסיה, הפטיטיס ויראלי כרוני וקרצינומה של תאי כבד הקשורה לנגיף ממשיכים להיות דומיננטיים
• אחוז ההשתלות שבוצעו עבור HCC ירד מ-17.2% ב-2010 ל-12.6% ב-2020

השתלה בחולי סרטן

חולים עם קרצינומה נרחבת של תאי כבד עשויים להפוך למועמדים מתאימים להשתלה לאחר טיפול אנטי-גידולי מוצלח המפחית את גודל הגידול לפני ההשתלה. תהליך ההערכה עבור חולי סרטן כולל הערכה קפדנית על ידי צוות רב-מקצועי הכולל מומחי השתלות.

בנסיבות מסוימות, חולים עם גידולי כבד ראשוניים אחרים כגון גידולים נוירו-אנדוקריניים או סרטן מעי גס גרורתי עשויים גם הם להיחשב מועמדים מתאימים להשתלה. כל מקרה דורש הערכה מותאמת אישית על בסיס סוג הגידול, היקפו ותגובה לטיפולים קודמים.

הטיפול בסרטן כבד במועמדים להשתלה התפתח משמעותית, עם קריטריונים מחמירים יותר המבטיחים שההשתלה מספקת את התוצאות הטובות ביותר האפשריות תוך ניצול היעיל ביותר של איברי תורם מוגבלים.

השתלה בחולים עם מחלת כבד על רקע אלכוהול

הגישה להשתלה עבור חולים עם מחלת כבד על רקע אלכוהול התפתחה considerably. ב-1997, אגודות מקצועיות אישרו 6 חודשי הימנעות כתנאי מקדים לרישום חולים עם ALD ברשימת המתנה. עם זאת, מחקרים הראו שחולים נבחרים עם דלקת כבד חמורה על רקע אלכוהול שאינה מגיבה לטיפול רפואי יכולים להפיק תועלת מהשתלה גם ללא עמידה בכלל 6 חודשי ההימנעות.

הנחיות נוכחיות מדגישות שבחירת חולי ALD להשתלה צריכה להתבסס על הערכה פסיכו-סוציאלית מפורטת המקושרת עם טיפול בהפרעת שימוש באלכוהול, ולא רק על ציר הזמן של 6 חודשי הימנעות. הערכה זו כוללת הערכת היסטוריית הטיפול של החולה, מחויבות להימנעות, ורשת תמיכה חברתית.

תהליך הבחירה קריטי במיוחד עבור אוכלוסייה זו, מכיוון שמחקרים מראים שבקרב חולי ALD עם ציוני MELD גבוהים אך הימנעות מוגבלת שנדחו לרישום ברשימת המתנה, התמותה בתוך 90 יום עלתה על 50%. זה מדגיש את האופי של חיים או מוות של החלטות השתלה עבור חולים אלה.

הקצאה וקבלה של כבדים מתורמים שנפטרו

מערכת ההקצאה לכבדי תורמים שנפטרו בארצות הברית נותנת עדיפות למועמדים על בסיס ציוני MELD או PELD שלהם וקרבתם לבית החולים של התורם, במטרה לצמצם אי-שוויון גיאוגרפי. ההערכה של חיוניות הכבד מתורמים שנפטרו מסתמכת באופן מסורתי על היסטוריית התורם, תפקוד ביוכימי, מראה גסי והערכה היסטולוגית.

כבדים שהושגו באמצעות קריטריונים מורחבים (מתורמים עם בעיות פוטנציאליות כגון גיל מעל 60 שנים, חיוביות ל-HCV, בדיקות תפקוד כבד לא תקינות, שהות ממושכת ביחידה לטיפול נמרץ, או צורך בתרופות תמיכה בלחץ הדם) נקשרו בעבר בשיעורים גבוהים יותר של תפקוד לקוי של הכבד התורם שהוביל לאובדן השתל ולעיתים למות המקבל.

מדאיגה העובדה שכמעט 70% מהכבדים מתורמים פוטנציאליים שנפטרו בארצות הברית ובממלכה המאוחדת נדחים על סמך הערכה סובייקטיבית. העובדה שכבדים שנדחו על ידי מרכז אחד עשויים להיות מושתלים בהצלחה במרכז אחר מצביעה על הצורך בשיטות טובות יותר להערכת היתכנות הכבד התורם.

הרחבת מאגר הכבדים מתורמים שנפטרו

מספר אסטרטגיות מיושמות כדי להרחיב את מאגר הכבדים התורמים הזמינים. רוב הכבדים מתורמים שנפטרו מגיעים מאנשים עם פגיעה מוחית בלתי הפיכה הנמצאים בתמיכה נשימתית. אסטרטגיות ההרחבה כוללות שימוש באיברים מתורמים נבחרים בקפידה הנגועים ב-HCV או HIV, ותרומה לאחר מוות circulatorי (כאשר המוות מוכרז על בסיס הפסקת התפקוד המחזורי והנשימתי).

קיים צורך דחוף במיוחד להגדיל את מספר הכבדים הזמינים למועמדים ילדים, במיוחד תינוקות. אסטרטגיה מוצלחת אחת כוללת פיצול כבד מתורם שנפטר לשני שתלים, בדרך כלל השתלת חלק אחד בילד קטן והחלק השני במבוגר. מחקר מהממלכה המאוחדת מראה שמדיניות לאומית של "כוונה לפצל" יכולה להפחית משמעותית את התמותה among children on waiting lists.

טיפול בכבדים שתרמו לפני ההשתלה

מספר גישות מתקדמות משמשות כיום לשימור כבדים תורמים לפני ההשתלה, לכל אחת יתרונות ומגבלות ייחודיים:

אחסון בקור סטטי: שיטה מסורתית זו היא פשוטה וזולה, ומשתמשת בקירור להפחתת המטבוליזם התאי. עם זאת, היא אינה מאפשרת הערכת היתכנות ונושאת סיכונים איסכמיים עם זמן שימור מוגבל.

נורמות אזורית: מספקת חימצון during early preservation, מפחיתה את הסיכון לכולנגיופתיה איסכמית אך היא מאתגרת טכנית ויקרה.

נורמות מכונה: משחזרת את המחזור, ממזערת את זמן האחסון בקור, ומאפשרת הערכת היתכנות based on liver function measures. עם זאת, היא מחזירה מתווכים דלקתיים ומורכבת טכנית.

חימצון בקור: מספקת חמצן, מטעינה מחדש מולקולות ATP, ומפחיתה את הסיכון לכולנגיופתיה, אך מציעה הזדמנות מוגבלת להתערבות טיפולית during perfusion.

השלכות קליניות עבור מטופלים

עבור מטופלים המתמודדים עם מחלת כבד, מחקר זה מדגיש מספר שיקולים חשובים. הפניה מוקדמת למרכז השתלה היא קריטית כאשר ציוני MELD מגיעים ל-15 או יותר או כאשר מתרחשים אירועי decompensation. מטופלים צריכים לעבוד בצמוד עם צוות הבריאות שלהם כדי לוודא שכל החיסונים מעודכנים לפני ההשתלה, מכיוון שהדיכוי החיסוני לאחר מכן מפחית את יעילות החיסון.

אלה עם מחלת כבד הקשורה לאלכוהול צריכים לעסוק באופן פעיל בתוכניות טיפול באלכוהול ולבנות רשתות תמיכה חברתית חזקות, מכיוון שגורמים אלה משפיעים significantly on transplantation eligibility. מטופלים עם סרטן כבד צריכים לשמור על מעקב סדיר ולעבוד עם צוותים multidisciplinarיים כדי לייעל את מועמדותם להשתלה.

עבור כל המטופלים, הבנת מערכת ההקצאה, מציאות רשימת ההמתנה, וחלופות פוטנציאליות כמו תרומה from living donor יכולות לסייע בקבלת החלטות מושכלות regarding their treatment journey.

מגבלות ושיקולים

בעוד שהשתלת כבד מציעה טיפול מציל חיים, מספר מגבלות חייבות להיות מוכרות. המחסור החמור באיברים means many patients will not receive transplants in time. תהליך ההערכה הוא נרחב ולא כל המטופלים will qualify due to medical or psychosocial contraindications.

מסע ההשתלה דורש מחויבות משמעותית לדיכוי חיסוני לכל החיים, ניטור תכוף, והתאמות lifestyle. התוצאות, while generally excellent, vary based on original disease, recipient factors, and donor organ quality.

פערים גיאוגרפיים בגישה remain a significant challenge, as do socioeconomic factors that influence both referral patterns and post-transplant outcomes. מחקר מתמשך continues to address these limitations and improve the transplantation system for all patients.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: Liver Transplantation
מחברים: Michael R. Lucey, M.D., Katryn N. Furuya, M.D., and David P. Foley, M.D.
עורכת: Julie R. Ingelfinger, M.D.
פרסום: The New England Journal of Medicine, 2023;389:1888-1900
DOI: 10.1056/NEJMra2200923

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר peer-reviewed from The New England Journal of Medicine and provides comprehensive information about current developments in liver transplantation for educated patients and their families.