אבחון וטיפול בתסמינים בדרכי השתן התחתונות (LUTS) בגברים

קפיצה לפרק

• הבנת הגורמים הרב-ממדיים ל-LUTS
• תפקודי שלפוחית מרכזיים ואבחון LUTS
• הערכה אבחונית ראשונית ל-LUTS
• בדיקות אבחון מרכזיות: אולטרסאונד ויומן שלפוחית
• אפשרויות טיפול ב-LUTS: משינויי אורח חיים לתרופות
• טיפול ניתוחי ב-LUTS חמורים
• תובנות מומחים בניהול LUTS

הבנת הגורמים הרב-ממדיים ל-LUTS

תסמינים בדרכי השתן התחתונות בגברים נפוצים מאוד, ומשפיעים על עד 40% מהגברים בני 40 ומעלה. כפי שמסביר ד"ר מארק אמברטון, MD, LUTS נובעים מבסיס רב-ממדי רחב ולא מגורם יחיד. ד"ר מארק אמברטון, MD, מתאר כיצד כל מערכת השתן יכולה לתרום לתסמינים. גורמים נוירולוגיים, כמו ליקוי קוגניטיבי או מחלות ניווניות, יכולים לפגוע במודעות המוח למילוי השלפוחית. פגיעות בחוט השדרה יכולות לגרום לשלפוחית להפוך לפעילת יתר.

ד"ר מארק אמברטון, MD, מציין שתפקוד הכליות גם משתנה עם הגיל. כליות מבוגרות פחות מסוגלות לרכז שתן בלילה, תהליך המווסת על ידי הורמון נוגד השתנה (ADH). זה מוביל ישירות לנוקטוריה, או מתן שתן תכוף בלילה. השלפוחית עצמה עוברת שינויים; דופן השלפוחית מתעבה, הופכת לבלתי יציבה, מתמלאת ברקמת צלקת, ומפתחת בקעים, מה שגורם לה לאבד מכוח ההתכווצות שלה. לבסוף, הגדלת הערמונית והשמנה יכולים לשנות את האנטומיה של דרכי השתן התחתונות, ולהגדיל את ההתנגדות לזרימת השתן.

תפקודי שלפוחית מרכזיים ואבחון LUTS

הסוגיה המרכזית באבחון תסמינים בדרכי השתן התחתונות היא לקבוע איזה משני התפקודים העיקריים של השלפוחית מושפע ביותר. ד"ר מארק אמברטון, MD, מבהיר שמערכת השתן חייבת גם לאגור שתן בלחץ נמוך וגם להפריש אותו ביעילות ובמלואו. רוב המטופלים עם LUTS סובלים משילוב של בעיות אגירה (כמו דחיפות ותכיפות) ובעיות התרוקנות (כמו זרם חלש והססנות). נדיר מאוד למצוא מטופל עם בעיית מוצא בלבד מהגדלת הערמונית.

המפתח לטיפול הוא כיוון הטיפול לתהליך הדומיננטי התפקודי הלקוי. זה דורש בירור אבחוני קפדני כדי להבחין בין כישלון באגירת שתן כראוי לכישלון בהתרוקנות השלפוחית ביעילות. הבנת הבחנה זו מאפשרת ניהול ממוקד ומוצלח יותר של תסמינים בדרכי השתן התחתונות.

הערכה אבחונית ראשונית ל-LUTS

השלב הראשוני בהערכת מטופל עם LUTS הוא לשלול מצבים בסיסיים חמורים. ד"ר מארק אמברטון, MD, מדגיש שהמטרה היא לוודא שאין בעיות אורולוגיות מורכבות. זה כולל בדיקה לסימנים של זיהום בדרכי השתן, דם בשתן (המטוריה), או דגלים אדומים אחרים שעלולים להצביע על סרטן שלפוחית או אבנים.

למרבה המזל, כפי שציין ד"ר מארק אמברטון, MD, בעיות מורכבות אלו נמצאות במיעוט קטן מאוד של מטופלים - רק כ-2%. הרוב המכריע של הגברים המגיעים עם תסמינים מאובחנים עם תסמינים בדרכי השתן התחתונות לא מורכבים, או שפירים. סינון ראשוני זה קריטי להכוונת הבדיקות האבחוניות הממוקדות יותר בהמשך ולהבטחת בטיחות המטופל.

בדיקות אבחון מרכזיות: אולטרסאונד ויומן שלפוחית

ד"ר מארק אמברטון, MD, מסתמך על שתי בדיקות אבחון מרכזיות כדי לקבל תובנה יוצאת דופן לגורם ל-LUTS של המטופל. הראשונה היא סריקת אולטרסאונד של השלפוחית לאחר שהמטופל משתין. בדיקת נפח השארית לאחר ההשתנה (PVR) מודדת עד כמה השלפוחית מתרוקנת היטב, ומזהה בעיות אגירה.

הבדיקה השנייה, החשובה לא פחות, היא יומן שלפוחית ל-3 ימים. ד"ר מארק אמברטון, MD, מוצא זאת כלא יסולא בפז להבנת קיבולת השלפוחית התפקודית ודפוסים לאורך היום והלילה. הוא מתעד את הנפח והתזמון של כל השתנה. ד"ר אמברטון מספק דוגמה מדהימה: מטופל שנשבע שהוא לא שותה excessively למעשה ייצר 5.5 ליטר שתן ביום. זה אומר שהוא השתין נפחים גדולים על השעה, כל שעה, בעיה שנפתרה פשוט על ידי הפחתת צריכת הנוזלים. היומן מספק נתונים אובייקטיביים שלעיתים קרובות אמינים יותר מהזכרון הסובייקטיבי של המטופל.

אפשרויות טיפול ב-LUTS: משינויי אורח חיים לתרופות

טיפול בתסמינים בדרכי השתן התחתונות מונחה על ידי הממצאים האבחוניים ולעיתים קרובות מצליח ללא תרופות. ד"ר מארק אמברטון, MD, קובע שהשלב הראשון הוא להבין מה קורה וליישם שינויי אורח חיים. עבור המטופל שייצר 5.5 ליטר שתן, הטיפול היה פשוט לשתות פחות נוזלים, במיוחד בערב.

כאשר שינויים באורח החיים אינם מספיקים, משתמשים בתרופות ממוקדות. כדי להרגיע שלפוחית פעילת יתר ולא יציבה, ניתן לרשום תרופות אנטיכולינרגיות או אגוניסטים לבטא-3. כדי להרפות את הערמונית ולהפחית התנגדות מוצא, חוסמי אלפא יעילים. עבור גברים עם ערמונית מוגדלת משמעותית, ניתן להשתמש במעכבי 5-אלפא רדוקטאז כדי להקטין את הבלוטה באופן תרופתי עם הזמן. ד"ר מארק אמברטון, MD, מציין שגישה מדורגת זו פותרת את תסמיני דרכי השתן התחתונות עבור רוב המטופלים.

טיפול ניתוחי ב-LUTS חמורים

התערבות ניתוחית הופכת necessary למיעוט המטופלים שתסמיני דרכי השתן התחתונות שלהם לא מגיבים לטיפול שמרני ותרופתי. ד"ר מארק אמברטון, MD, מסביר שאלו בדרך כלל מטופלים שלא יכולים להשתין כלל או שיש להם שלפוחיות הרוסות וחלשות מאוד מחס�ימה ארוכת טווח.

מטרת הניתוח היא להפחית את התנגדות היציאה של השלפוחית, ולהקל על ההתרוקנות. זה מושג לרוב באמצעות procedures כמו כריתת ערמונית טרנס-אורתרלית (TURP) או לייזר prostatectomy. שיעור ההצלחה של ניתוחים אלו גבוה, ונע בין 70% ל-90%, אך הוא תלוי מאוד בכמה טוב שריר השלפוחית עצמו עדיין מתפקד לפני ההליך.

תובנות מומחים בניהול LUTS

בדיונו עם ד"ר אנטון טיטוב, MD, ד"ר מארק אמברטון, MD, מספק מסגרת מקיפה לניהול מצב המשפיע על חלק עצום מאוכלוסיית הגברים המזדקנת. גישתו שיטתית, מתחילה בחקירה מעמיקה כדי להבין את התורמים הייחודיים לתסמינים של כל מטופל.

התובנות מד"ר אמברטון מדגישות שטיפול effective אינו one-size-fits-all. זה דורש אבחון קפדני כדי לקבוע אם הטיפול צריך להיות מכוון לשלפוחית, לערמונית, או להרגלי המטופל. אסטרטגיה מעודנת זו, המשלבת דיוק אבחוני עם תוכנית טיפול מדורגת, מציעה תקווה ופתרונות יעילים למיליוני הגברים החווים תסמינים בדרכי השתן התחתונות.

תמליל מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: תסמינים בדרכי השתן התחתונות בגברים נפוצים לאחר גיל 40. כיצד לאבחן ולטפל ב-LUTS? שלפוחית שתן חלשה, ערמונית מוגדלת, ותפקוד כליות מופחת גורמים לתסמינים בדרכי השתן התחתונות.

ארבעים אחוז מהגברים בני 40 ומעלה חווים תסמינים בדרכי השתן התחתונות (LUTS). הם הולכים לראות אורולוג או רופא כללי. מהו מסלול אבחוני טיפוסי ובדיקות אבחון לזיהוי הגורם לתסמינים בדרכי השתן התחתונות?

ד"ר מארק אמברטון, MD: תסמינים בדרכי השתן התחתונות נפוצים extremely. הם רב-ממדיים. אני חושב שתסמינים בדרכי השתן התחתונות נובעים מבסיס רחב. חלק מזה הוא הידרדרות מערכת העצבים.

אתחיל מהחלק העליון. ברור שאם יש ליקוי קוגניטיבי, ייתכן שלא תהיה מודע כאשר השלפוחית שלך מתמלאת. ייתכן שלא תהיה מודע לתחושה, הדחף להשתין. אנחנו יודעים שמחלות ניווניות נוירולוגיות מסוימות משפיעות על אופן תפקוד שלפוחית השתן.

אם יש פגיעה בחוט השדרה, השלפוחית שלך הופכת active much more. אז אנחנו מתמקדים בכליות שלך. עם ההזדקנות, הכליות פחות מסוגלות לרכז שתן בלילה.

זה אומר שאם אתה שותה תה, יין, או בירה בערב, סביר יותר שתקום בלילה להשתין. אתה עלול לראות מטופל המדווח שהוא קם שלוש פעמים בלילה עכשיו להשתין, בעוד שלפני 10 שנים הוא לא היה קם בלילה כלל. הרוב מזה הוא חוסר היכולת הזה של הכליות לרכז שתן.

יש חומר called ADH that is secreted from the kidneys. Then we get down to the urinary bladder. The bladder wall thickens. It becomes more unstable.

The urinary bladder wall fills with scar tissue. It develops hernias over time. So the urinary bladder loses its oomph.

When you want the urinary bladder muscle to contract, it doesn't contract as well as it did. And then you've got the enlarging prostate. Then maybe you've got obesity, which changes the shape of the lower urinary tract.

All these things can affect the two functions. One is to store the urine in the bladder at low pressure. The second function is to expel it efficiently in one go.

The key to the lower urinary tract symptoms diagnosis is to find out which of those two processes dominate. They are usually shared. It's very rare to find somebody with lower urinary tract symptoms who just has an outlet problem.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: והבדיקות מנסות להבחין בין שני הגורמים הללו לתסמינים בדרכי השתן התחתונות.

ד"ר מארק אמברטון, MD: אז מה שאני נוטה לעשות הוא לוודא שאין היבט מורכב לזה, אין בעיות אורולוגיות, אין סימן לזיהום, אין סימן לדם בשתן. זה קורה במעט מאוד מטופלים, about 2%. The rest of patients have uncomplicated lower urinary tract symptoms.

Then I tend to do two tests. One diagnostic test is to establish how well the bladder empties. That's an ultrasound test.

Then I do another test. I ask the patient to keep a diary over three days. This gives me some idea of their functional capacity.

It shows how the bladder works over a day and a night. It is really important how much urine a patient puts out in the 24-hour period. It was quite amazing.

I saw a patient yesterday who swore to me that he wasn't drinking too much water, and yet he was producing 5.5 liters of urine per day. Most of us pass at best 400 to 500 milliliters of urine. So he was passing 5 liters a day.

He was having to urinate half a liter 10 times a day. Remember, he's asleep for a third of the day or half the day. So he was urinating on the hour every hour.

All he needed to do is to drink less, because his bladder was working perfectly and emptied very well. So these two diagnostic tests give you an extraordinary insight into lower urinary tract symptoms.

Then you direct your therapy at the bladder, at the prostate, at the individual. Normally we can get away without using any drugs. We have to understand what's going on.

We have to use lifestyle changes to improve lower urinary tract symptoms. Then sometimes we might need to calm the urinary bladder down with medication. Sometimes we might need to relax the prostate with medicine.

Sometimes we might need to shrink the prostate down with medicine. That will solve lower urinary tract symptoms in the majority of patients.

במטופלים הנותרים, שאינם יכולים להטיל שתן כלל, שיש להם שלפוחית הרוסה וחלשה מאוד, ייתכן שנצטרך לנתח. כל מה שאנחנו באמת יכולים לעשות הוא להסיר או להפחית את התנגדות מוצא שלפוחית השתן.

אנחנו חייבים להקל על שלפוחית השתן להתרוקן. זה מצליח ב-70% עד 90% מהמטופלים, תלוי עד כמה תפקוד שלפוחית השתן שלהם טוב.

Dr. Anton Titov, MD: פרופסור אמברטון, תודה רבה לך על השיחה המפורטת והמרתקת מאוד על סרטן הערמונית ונושאים נוספים באורולוגיה. אנו מקווים שזה יהיה שימושי מאוד לצופינו ברחבי העולם. תודה רבה!

היה תענוג גדול מאוד לשוחח איתך על סרטן הערמונית ותסמינים בדרכי השתן התחתונות! אתה מאוד בקיא. מדוע אתה כל כך בקיא?