טיפול מותאם אישית בפציעות ברך: מתיקון ביולוגי להחלפת מפרק

קפיצה לפרק

• פילוסופיית טיפול מותאמת אישית לטראומת ברך
• תפקיד הפתרונות המתכתיים בפציעות ברך
• השתלת סחוס ממלאת פער קריטי
• החלפות ברך חלקיות לנזק מקומי
• מדוע מנתחים נמנעים מהחלפת ברך בחולים צעירים
• כשל תותב ושיעורי ביצוע ניתוח חוזר גבוהים יותר

פילוסופיית טיפול מותאמת אישית לטראומת ברך

ד"ר פבלו גלבר, MD, מדגיש שגישה אחידה אינה יעילה לטראומת ברך. הוא מציין שכל חולה זקוק לתוכנית טיפול מותאמת אישית על פי מצבו הייחודי, גילו ורמת פעילותו. פילוסופיה זו חיונית לטיפול בפציעות ברך מורכבות הכוללות מניסקוס, רצועות וסחוס.

ד"ר פבלו גלבר, MD, מסביר שקרע ברצועת ברך אצל אתלט בן 20 דורש אסטרטגיה שונה לחלוטין מאותה פציעה אצל אדם בן 50. עבור חולה צעיר, השתלת שתל סחוס אוטולוגי - באמצעות רקמה עצמית של החולה - עשויה להיות אופטימלית. עבור חולה מבוגר יותר, השתלה אלוגנית מתורם עשויה להיות פתרון ביולוגי טוב יותר. תהליך קבלת החלטות מותאם אישית זה כולל אלפי משתנים כדי להבטיח את התוצאה הטובה ביותר בטווח הארוך.

תפקיד הפתרונות המתכתיים בפציעות ברך

למרות התמקדות בטיפולים ביולוגיים ושמרניים, ד"ר פבלו גלבר, MD, מאשר של"פתרונות מתכתיים" כמו החלפות ברך יש תפקיד מובהק באלגוריתם הטיפול. הוא מבצע כל סוגי ניתוחי הברך ברחבי העולם ולא שולל ארתרופלסטיה כאשר היא האפשרות המתאימה ביותר למצב המחלה הספציפי של החולה.

פתרונות מתכתיים אלה הופכים להכרחיים כאשר טיפולים אחרים נכשלו או אינם ישימים. עבור חלק מהחולים, השתלת סחוס אינה אופציה, ויוצרת פער משמעותי בטיפול. בתרחישים אלה, מעבר ישיר להחלפת ברך הוא הדרך היחידה לשחזר תפקוד ולהקל על כאב, מה שהופך אותה לכלי חיוני בארסנל המנתח.

השתלת סחוס ממלאת פער קריטי

ד"ר גלבר מזהה השתלת אלוגרפט אוסטיאוכונדרלי טרי כטיפול ביולוגי מרכזי הממלא פער קריטי בטיפול בפציעות ברך. הליך זה מיועד לחולים הצעירים מדי להחלפת ברך מתכתית אך עבורם טיפולים שמרניים אחרים אינם מספיקים או נכשלו.

טכניקה מתקדמת זו כוללת השתלת סחוס ועצם בריאים מתורם לאזור הפגוע בברך החולה. היא מעוכבת effectively את הצורך בתותב, וקונה זמן יקר עבור אנשים צעירים ופעילים. ד"ר פבלו גלבר, MD, מדגיש זאת כאבן פינה בעיסוקו כדי לספק פתרונות ארוכי טווח מעבר לתיקונים קצרי מועד.

החלפות ברך חלקיות לנזק מקומי

לא כל הפתרונות המתכתיים כוללים החלפת ברך מלאה. ד"ר פבלו גלבר, MD, מתאר החלפות ברך חלקיות כאופציה פולשנית פחות עבור חולים עם אוסטיאוארתריטיס חמורה המוגבלת למדור אחד. לברך שלושה מדורים: מדיאלי, לטרלי ופטלופמורלי (קדמי).

כאשר נזק מבודד לאזור אחד, מנתח יכול לבצע ארתרופלסטיה יוניקונדילרית של הברך (לצד המדיאלי או הלטרלי) או ארתרופלסטטיקה פטלופמורלית (עבור פיקת הברך). הליכים אלה שומרים על עצם ורקמה בריאים מהמדורים הבלתי מושפעים, ומציעים פתרון מתכתי שמרני יותר עם החלמה מהירה יותר עבור מועמדים מתאימים סביב גיל 50-55.

מדוע מנתחים נמנעים מהחלפת ברך בחולים צעירים

מטרה ראשונית בטיפול בטראומת ברך בחולים צעירים יותר היא לעכב פתרון מתכתי ככל האפשר. ד"ר גלבר מגדיר "צעיר" כחולים בשנות ה-40, 50 ותחילת שנות ה-55 לחייהם. ההיסוס אינו נובע מכך שהחלפות ברך אינן יעילות, אלא מכך שהן לא מתוכננות להחזיק מעמד לכל החיים בתנאי עומס גבוה.

אנשים צעירים יותר מפעילים לחץ משמעותי יותר על מפרקיהם דרך עבודה, ספורט ופעילויות יומיומיות. השתלת תותב בדמוגרפיה זו כמעט מבטיחה את הצורך בניתוח חוזר מורכב בהמשך. לכן, הפילוסופיה של ד"ר גלבר היא לחפש קודם כל טיפולים ביולוגיים ארוכי טווח, ולשמור החלפת מפרק למוצא אחרון truly.

כשל תותב ושיעורי ביצוע ניתוח חוזר גבוהים יותר

תוחלת החיים המוגבלת של תותב ברך היא גורם מרכזי בהימנעות מהשתלה מוקדמת. ד"ר פבלו גלבר, MD, משתמש באנלוגיה: שימוש במפרק ברך בחולה צעיר דומה לנהיגה במכונית ביצועים גבוהים בכביש מהיר במהירות גבוהה, מה שמוביל לשחיקה מהירה יותר. לעומת זאת, חולה מבוגר יותר משתמש במפרקו יותר כמו מכונית הנוהגת לאט בעיר.

שימוש יתר זה מוביל לשיעור ביצוע ניתוח חוזר much higher בזמן קצר יותר. בעוד שתותב עשוי להחזיק מעמד 15-20 שנים במבוגר יותר, הוא ייכשל ככל הנראה much sooner אצל אדם בן 50. סיכון כשל גבוה זה והמורכבות של ניתוח חוזר הם שתי הסיבות העיקריות שד"ר גלבר ועמיתיו מקדימים תיקון ביולוגי ואפשרויות פולשניות minimally עבור חולים פעילים עם טראומת ברך.

תמלול מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: אתה רואה אנשים עם טראומת מניסקוס בברך, טראומת פיקה, או פציעת רצועת ברך. אתה עוזר לחולים להימנע מהחלפות ברך. באילו situacions שיטות ניתוח פולשניות minimally מציעות יתרון על פני "פתרונות מתכתיים" בטיפול בפציעות ברך? מתי "פתרונות מתכתיים" עשויים actually להיות טובים יותר עבור חולים עם טראומת ברך? האם יש situacions כאלה?

ד"ר פבלו גלבר, MD: כן, משהו שאני מחשיב מאוד, מאוד חשוב מנקודת מבטו של רופא הוא שאסור להציע רק סוג אחד של טיפול ספציפי. כפי שאמרתי קודם, כל אדם requires טיפול שונה. אני not saying שאני not offering "פתרון מתכתי". I perform כל סוגי הטיפולים that are being performed worldwide in the knee.

But you may only, for example, perform treatment of meniscal injuries or knee ligament injuries. Then a patient comes to you and also has some concomitant knee joint injury that needs to be treated. Maybe a patient needs an osteotomy to realign the lower extremity. Or perhaps a patient has a very severe cartilage problem at the same time.

You need to perform some kind of treatment for the knee cartilage, let’s say, cartilage transplantation. Or you even have to do a total knee replacement, which can also be performed concomitantly with ligament or meniscal injuries. So again, I think it is more correct to tailor a specific treatment for each specific condition.

It is not the same if you have a knee ligament torn when you’re 20 years old as when you are 50 years old. Age difference in patients matters in the real world. For example, in a 20-year-old patient, a surgeon could perform an autologous cartilage graft transplantation. It is a cartilage graft taken from the patient himself.

On the other hand, if you are 50 years old, perhaps you can get allogenic cartilage transplantation. That’s just an example of the differences that you have to take into consideration for each patient with knee trauma or ligament injury. There are thousands of different variables that you have to consider to offer this kind of treatment for a knee injury.

We try, of course, to focus more on conservative treatments and biological treatments of the knee. We have to delay as much as we can a "metal solution" or knee replacement. But that doesn’t mean that "metal solutions" do not have a role in knee trauma problems.

There are also some patients with knee trauma; in some situations, patients cannot use different kinds of specific treatment methods. We cannot offer cartilage transplantation to some patients. That is a gap in the treatment algorithm of knee ligament, meniscus, and other knee joint injuries.

Then perhaps you go from nothing to a "metal solution" or knee replacement. So the good thing is to have this kind of biological treatment with a fresh cartilage allograft. Osteochondral allograft transplantation fills a gap in those patients who are not old enough to go for "metal solutions" or knee replacements.

And you can offer this kind of treatment, fresh cartilage allograft. Again, I think this is just to sum up my philosophy. Each patient needs a specifically tailored and fine-tuned treatment for a knee injury.

Dr. Anton Titov, MD: When we say "metal solutions," what do we mean apart from a total knee replacement? What are other kinds of common hardware-related treatments for knee injury?

Dr. Pablo Gelber, MD: We consider a total knee replacement in a young patient mainly when there is a failure of the different treatments. Because the least we want to do is to perform a total knee replacement in a young patient. By "young patient," we are talking about age 40, 50, 55-year-olds.

But the total knee replacement doesn’t mean that they are the only "metal solution." There are also so-called partial knee replacements. With partial knee replacement, we mean that not all the knee joint needs a metal resurfacing.

Just to have a general idea about knee anatomy, the knee has three compartments: lateral, medial, and anterior. So if you have severe osteoarthritis in only one part of the three knee areas, you can perform a partial replacement. It could be a unicondylar knee arthroplasty. It could be lateral, medial, or patellofemoral knee arthroplasty.

Patellofemoral arthroplasty is performed for the kneecap, the patella, and the femur. So those are the relatively less invasive treatments that can be offered in a localized knee injury. You don’t have to be so concerned to provide this unicondylar knee arthroplasty in people who are around 50 or 55 years of age.

Again, in younger patients than those ages, we still prefer not to do total or partial knee replacement. It is not only because we just don’t want it. There are two main reasons for not performing "metal solutions" in young patients.

We all know that "metal solutions," knee prostheses, need to be replaced after some years of use. That’s obvious. Some people say that 10, 15, 20 years is how long a knee replacement prosthesis lasts. But if we go to knee replacements in younger patients, the revision rate is much higher.

Revision happens in a shorter and shorter time because that’s obvious. You use the knee joint more if you are 50 than if you are 70 years of age. If you have a car, you just drive it slowly on the street, in the city. But if you have a nice car, a Ferrari or something like that, you go to the highway, and you speed up a lot, and you use it much more.

So the risk of failure of replaced knee joint increases because of overuse. Use of knee joint is much higher in younger patients. That’s why we try to avoid knee replacements. It is not because total or partial knee replacement is not a good solution in the short term or medium term.

But for younger patients, we are trying to offer not short-term solutions to their knee problems, but longer-term treatment options.