הבנת MIS-C: תסמונת דלקתית פוסט-COVID בילדים

קפיצה לסעיף

• מהו MIS-C?
• MIS-C לעומת מחלת קווסאקי
• תמונה קלינית ותסמינים
• אבחון ובדיקות
• אפשרויות טיפול
• פרוגנוזה והחלמה
• תמליל מלא

מהו MIS-C?

תסמונת דלקתית רב-מערכתית בילדים (MIS-C) היא מצב פוסט-זיהומי חמור. ד"ר רנדי קרון, MD, מתאר אותה כהתפתחות בלתי צפויה שהופיעה במהלך מגפת COVID-19. היא מתרחשת בתת-קבוצה קטנה מאוד של ילדים כחודש לאחר הדבקה ב-SARS-CoV-2. המצב נגרם מתגובה חיסונית בלתי מבוקרת, המתוארת לעתים קרובות כ"סערת ציטוקינים". תגובה דלקתית זו יכולה להשפיע על מספר מערכות איברים בגוף. ד"ר רנדי קרון, MD, מציין שגורמי סיכון גנטיים עשויים להטות ילדים מסוימים לפתח MIS-C.

MIS-C לעומת מחלת קווסאקי

ל-MIS-C יש חפיפה קלינית משמעותית עם מחלת קווסאקי, במיוחד בילדים צעירים. ד"ר רנדי קרון, MD, מסביר שילדים בני חמש ומטה עם MIS-C לרוב מציגים מאפיינים זהים למחלת קווסאקי. שני המצבים כוללים דלקת מערכתית ודלקת כלי דם, עם דאגה עיקרית לנזק פוטנציאלי לעורקים הכליליים. דמיון זה הוביל מומחים לחשוד בתחילה בתסמונת דמוית קווסאקי כאשר MIS-C הופיעה לראשונה. הקשר גם סיפק תובנות חדשות, ומרמז שחלק ממקרי מחלת קווסאקי עשויים להיות מופעלים על ידי הדבקות קודמות בקורונאבירוסים.

תמונה קלינית ותסמינים

התסמינים של MIS-C משתנים באופן משמעותי לפי קבוצות גיל. ד"ר רנדי קרון, MD, מפרט שילדים צעירים לרוב מציגים חום ממושך לחמישה ימים או יותר. לעתים קרובות יש להם פריחה, בלוטות לימפה מוגדלות בצוואר, ושינויים בפה ובשפתיים, כמו "לשון תות". נפיחות בידיים וברגליים גם היא שכיחה. לעומת זאת, מתבגרים לרוב מגיעים במצב חמור יותר, במצב של שוק. ייתכן שיהיה להם לחץ דם נמוך, דופק מהיר ונשימה מהירה, המחקים שוק ספטי. אחוז מפתיע גבוה מילדים מבוגרים אלה נזקק לטיפול נמרץ ותרופות לתמיכה בתפקוד הלב ולחץ הדם.

אבחון ובדיקות

אבחון MIS-C כולל אישור של הדבקה recent ב-COVID-19 וזיהוי התסמונת הדלקתית האופיינית. ד"ר רנדי קרון, MD, מדגיש שבזמן שהופיעו תסמיני MIS-C, בדיקת PCR להדבקה פעילה ב-SARS-CoV-2 היא לרוב שלילית. במקום זאת, האבחון מסתמך על בדיקת נוגדנים להוכחת הדבקה קודמת. זה קריטי מכיוון שעד 40% מהילדים ייתכן שהייתה להם הדבקה אסימפטומטית. האבחנה הקלינית נעשית אז על בסיס השילוב של חום, מעורבות רב-מערכתית, ומדדי דלקת מוגברים מאוד, בהיעדר סיבה סבירה אחרת.

אפשרויות טיפול

הטיפול ב-MIS-C מתמקד בוויסות התגובה החיסונית הפעילה יתר על המידה. ד"ר רנדי קרון, MD, מסביר שהטיפול הקו הראשון הוא אימונוגלובולין תוך-ורידי (IVIG), טיפול שהושאל מפרוטוקולי מחלת קווסאקי. IVIG הוא מוצר נוגדנים מרוכז שעוזר להרגיע דלקת. עבור ילדים שלא מגיבים באופן מספק ל-IVIG, מוסיפים גלוקוקורטיקואידים (סטרואידים). במקרים עמידים, ניתן להשתמש בטיפולים ביולוגיים מתקדמים כמו חוסמי IL-1 או TNF. מטרת הטיפול היא לשלוט בדלקת במהירות, לתמוך בתפקוד האיברים, והכי חשוב, למנוע נזק לעורקים הכליליים.

פרוגנוזה והחלמה

למרות המראה המאיים, הפרוגנוזה של MIS-C היא generally חיובית עם טיפול מיידי. ד"ר רנדי קרון, MD, מדווח שבמוסד שלו, האשפוז הממוצע היה חמישה ימים. הוא מציין שילדים מחלימים rather quickly, אפילו אלה שנזקקו לטיפול נמרץ. עם זאת, הוא מזהיר שהמצב אינו שפיר, עם שיעור תמותה worldwide המדווח בין 1.5% ל-2%. במקרים החמורים ביותר, some children נזקקו ל-ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) לתמיכה לבבית. למרבה המזל, עם התערבות מוקדמת באמצעות IVIG וסטרואידים, most children מחלימים fully.

תמליל מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: מהו MIS-C? למה זה קורה?

ד"ר רנדי קרון, MD: זאת שאלה מצוינת. קודם כל, MIS-C הייתה הפתעה לרובנו. לא ציפינו שזה יגיע אלינו; זה kind of came out of left field.

דבר אחד לגבי מגפת הקורונאבירוס הנוכחית הוא that, for the most part, היא חוסכת מילדים ממחלה חמורה. ההדבקה עצמה, although there are subsets of children who unfortunately do get hospitalized for severe infection. However, this entity, MIS-C או תסמונת דלקתית רב-מערכתית בילדים, also affects young adults, וזה נקרא MIS-A. But it's basically the same process we think.

It occurs almost exactly a month after infection—they give a window of two to six weeks. But from my anecdotal experience, it's almost exactly a month after a child has been infected. It just affects a very small subset of kids. We don't really know the risk factors there, although we're starting to learn a few of the genetic risk factors that may put certain children at risk for developing this and not others.

It presents throughout childhood. The younger children, five or under, resemble another rheumatologic condition called Kawasaki disease. Initially, that's what people in Europe, where they were seeing this first before the bigger wave hit the United States in the Northeast in early 2020, thought this was—maybe Kawasaki disease—because in the younger children, they have very similar features to Kawasaki disease.

Kawasaki disease is also a rare condition, but it's inflammation of blood vessels. Most concerning is that some of the blood vessels involved in Kawasaki disease can be the ones that supply blood to the heart muscle itself—the coronary arteries.

Children present for Kawasaki disease with fever almost uniformly. In fact, it requires five days of sustained fever, five days in a row. Then they have other features such as rashes, enlarged lymph nodes in their neck, changes to their mouth and lips like strawberry-appearing tongue. They can start out with swelling of their hands and feet, and then it later begins to peel. There are a variety of other features.

These children with MIS-C occur about a month after a coronavirus infection, and it can be even an infection where they didn't even know they were infected. Up to 40% of individuals who are infected with this virus may be completely asymptomatic or not even know that they're sick. But we can test for those with antibody testing to show that they've had the virus previously.

Usually, by the time they show up with MIS-C, the polymerase chain reaction that detects the virus at the molecular level is often negative or very barely detectable, again suggesting that it's not active infection at this point. But somehow the immune system has responded. In a sense, it's also probably taught us that what we call Kawasaki disease may be more of a syndrome, some of which may be triggered by things like coronaviruses, including this particular SARS-CoV-2.

Nonetheless, the kids under five present very much like that. The older children, teenagers for example, often present in shock. They'll have fever like the younger children; they may or may not have a rash. But they end up in the emergency room in a state of shock, as if they are septic—like people who have blood that's infected with bacteria, for example. But here, again, it's not an infectious process; it's post-infectious.

They have very low blood pressure, high heart rate, and they're breathing fast—not because their lungs are sick like in COVID, but because they're in a state of shock. So they get volume replacement, for example, normal saline infusions, and that can help some. But a surprisingly high percentage of these children end up requiring intensive care.

They may even have to get medicines to support their heart and blood pressure, like pressors such as epinephrine or dopamine, for example—sometimes multiple of those medicines.

Dr. Randy Cron, MD: The treatment initially, because of the concern with the possibility of the coronary arteries being involved—since this was so similar, at least in the younger kids, to Kawasaki disease—we used intravenous immunoglobulin, which is a pool of antibodies from multiple donors. We don't know exactly how or why it works, but it was shown in the early '80s definitively in a large randomized trial that it could lower the ability to have these enlargements of the coronary arteries or balloon-like aneurysms of the coronary arteries.

It may have occurred prior to IVIG in up to a quarter of the kids, down to less than 2%. So it was a dramatically changing, effective therapy for Kawasaki disease. But because of the similarities, particularly in the younger kids, that was what we reached for first. Our colleagues in Europe—Italy and the UK, for example, and other parts of Western Europe—were reporting on this.

By the time it hit the Northeast—New York, Boston area, Philadelphia—our colleagues started using intravenous immunoglobulin as well. That seems to help the children. For which that was not enough, they would also receive glucocorticoids or steroids, which can also help refractory Kawasaki disease. So kids who sometimes get IVIG—it doesn't necessarily knock out the fever or other aspects of that disease.

But for MIS-C, after IVIG, if that wasn't working, they would often get corticosteroids. Surprisingly, for example, at our Children's Hospital in Birmingham, Alabama, we pretty much saw the bulk of the ones who needed hospitalization in the state of Alabama. We've probably seen close to 150 kids over the last two years with this. Fortunately, none of them have died from this, although the mortality is reported around 1.5 to 2% worldwide. So it's not benign.

But as sick as these kids come in, they get better rather quickly. That's good. The average length of stay at our hospital—and being in Alabama, where it hit us later than the northeastern United States—we had the benefit of learning from our colleagues around the world, including our colleagues in the northeastern United States.

So we knew upfront to give these children intravenous immunoglobulin and have a very low bar for giving them steroids. Even if that wasn't enough, we could use some of these newer biologic agents like IL-1 blockade. Some people have been using TNF blockade, which has also been shown to be beneficial for children with refractory Kawasaki disease.

Nonetheless, the kids at our hospital, at least, the average length of stay was five days, despite the fact that many of them did require going to the intensive care unit. At worst, some children require something called ECMO or extracorporeal membrane oxygenation. So if their heart's not working, you can kind of bypass that for them. But it's a pretty scary endeavor.