פוליפרמקיה בקשישים: גורמים, סיכונים ופתרונות הפחתת תרופות

קפיצה לפרק

• סיכוני הפוליפרמקיה
• מדוע רופאים רושמים יתר על המידה
• הפתרון: הפחתת תרופות
• מחקר REPOSI האיטלקי
• תפקיד הרופאים הכלליים
• תמלול מלא

סיכוני הפוליפרמקיה

פוליפרמקיה מוגדרת כמצב שבו מטופל נוטל חמש תרופות או יותר. תרחיש נפוץ זה בטיפול בקשישים טומן בחובו סכנות משמעותיות. ד"ר פייר מנוצ'י, MD, מפרט את הסיכונים העיקריים, הכוללים סיכון מוגבר לאינטראקציות בין-תרופתיות ותופעות לוואי שליליות.

היענות המטופל נפגעת לעתים קרובות כאשר משטרי תרופות מורכבים מכבידים. זה מוביל לתוצאות בריאותיות גרועות יותר. באופן קריטי ביותר, פוליפרמקיה קשורה לשיעורי אשפוז מוגברים ושיעור תמותה כללי גבוה יותר.

מדוע רופאים רושמים יתר על המידה

הגורם השורשי לפוליפרמקיה אינו כוונה זדונית אלא כשל מערכתי בתיאום הטיפול. ד"ר פייר מנוצ'י, MD, מסביר כי למטופלים קשישים יש בדרך כלל מספר מחלות כרוניות. כל מחלה מטופלת לעתים קרובות על ידי מומחה שונה המתמחה באיבר ספציפי, כגון קרדיולוג או פולמונולוג.

מומחים אלה פועלים לפי הנחיות ספציפיות למחלה אך אינם משלבים את מרשמיהם עם רופאים אחרים. ד"ר פייר מנוצ'י, MD, מציין ש"אף אחד לא עושה את האינטגרציה". גישה מקוטעת זו משמעה שאף רופא בודד אינו רואה את המטופל באופן הוליסטי, מה שמוביל למפל מרשמים ללא פיקוח.

הפתרון: הפחתת תרופות

הפחתת תרופות היא תהליך מכוון של סקירה והפסקת תרופות מיותרות. עדויות תומכות strongly ביעילותה. ד"ר פייר מנוצ'י, MD, מתייחס למחקר ישראלי שבו הופסקו תרופות בקשישים בגיל ממוצע של 82 שנים.

התוצאות היו מדהימות. רק 2% מהמטופלים נזקקו להחזרת התרופות שהופסקו. כמעט 90% דיווחו על שיפור כללי בבריאותם וברווחתם. זה מוכיח שתרופות רבות מספקות תועלת מועטה תוך סיכון ניכר.

מחקר REPOSI האיטלקי

ד"ר פייר מנוצ'י, MD, הוביל יוזמה גדולה באיטליה בשם הרישום REPOSI. פרויקט זה סיפק לרופאים כלי תוכנה חינמי בשם INTERCheck לזיהוי אינטראקציות תרופתיות מסוכנות. המטרה הייתה להתריע בפני רופאים על סיכוני הפוליפרמקיה ולעודד הפחתת תרופות.

התוצאות היו משמעותיות. רופאים שהשתתפו הקטינו את המספר הממוצע של מרשמים משישה לארבע תרופות למטופל. המחקר גם הפך את הפוליפרמקיה הקיצונית של יותר מעשר תרופות לפחות תדירה. יוזמה זו, בחסות החברה האיטלקית לרפואה פנימית, משמשת מודל חזק למערכות בריאות אחרות.

תפקיד הרופאים הכלליים

פתרון פוליפרמקיה דורש שינוי בפילוסופיית הטיפול. האחריות נופלת על רופאים כלליים הרואים את המטופל כאדם שלם. ד"ר פייר מנוצ'י, MD, מזהה שלושה תפקידים מרכזיים: רופאי משפחה, רופאים פנימיים וגריאטרים.

רופאים אלה מחזיקים בידע הרחב הדרוש להערכת היתרונות והחסרונות של רשימת תרופות מלאה. הם יכולים לבצע את האינטגרציה החיונית שהמומחים מפספסים לעתים קרובות. כפי שד"ר פייר מנוצ'י, MD, מציין בשיחתו עם ד"ר אנטון טיטוב, MD, גישה הוליסטית זו קריטית לבטיחות המטופל ולהפחתת פרקטיקות מרשם בזבזניות ומזיקות.

תמלול מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: מבוגרים יותר מקבלים לעתים קרובות מרשמים לתרופות רבות. אם מטופל נוטל חמש תרופות או יותר, זה נקרא פוליפרמקיה. פוליפרמקיה מובילה לסיכונים מוגברים של אינטראקציות בין-תרופתיות, תופעות לוואי והיענות לקויה של מטופלים. היא גם מובילה לעלייה בשיעורי האשפוז ולעלייה בשיעור התמותה הכללי.

קיים מחקר ישראלי שבחן מטופלים שהיו בגיל ממוצע 82 שנים. הם השתמשו בממוצע בשמונה תרופות, ואז הפסיקו כארבע או חמש תרופות. הם גילו שרק 2% מהמטופלים הקשישים נזקקו actually להחזרת התרופות שהופסקו. כמעט 90% מהמטופלים דיווחו על שיפור כללי בבריאותם וברווחתם.

הובלת מחקר איטלקי major במשך יותר מ-10 שנים על פוליפרמקיה במטופלים קשישים. אילו לקחים למדת מלימוד פוליפרמקיה במטופלים קשישים? מהם הלקחים שאנשים around the world יכולים לאמץ, במיוחד כאשר זה concerns מטופלים קשישים ופוליפרמקיה?

ד"ר פייר מנוצ'י, MD: הסברת באופן impeccable את הכל, כך שיש very little שאוכל להוסיף. אולי אוכל להוסיף זאת: מדוע פוליפרמקיה כל כך תדירה? מדוע העמיתים שלי רושמים כל כך many drugs? מה ניתן לעשות כדי לשפר את המערכת?

למרות שכבר tackled את הבעיה של פוליפרמקיה, המרשם והיעילות שלו, הפסקת פוליפרמקיה יש לה השפעה positive על ההישרדות של all people.

מדוע רופאים רושמים כל כך many drugs למבוגרים יותר? זה very simple. פוליפרמקיה קורית because אנשים מבוגרים almost inevitably יש multiple diseases. כתוצאה מ-multiple diseases, מטופלים מבוגרים very often רואים many different physicians.

כל אחד הוא expert על איברים different שנפגעים. מטופלים קשישים רואים קרדיולוג—זו אחת הבעיות התכופות ביותר. הם רואים פולמונולוג עבור הריאות. ייתכן שיש להם בעיות עיכול,所以他们 רואים גסטרואנטרולוג.

רופאים אלה tend לרשום independently את התרופה המומלצת according להנחיות שלהם עבור מחלה given. לדוגמה, קרדיולוג רואה מטופל עם heart failure או hypertension, שתיים מהבעיות התכופות more, או מטופל עם coronary disease. פולמונולוג רואה מטופל עבור COPD או asthma.

גסטרואנטרולוג רואה מטופל because ייתכן שיש להם some problems של gastritis, perhaps due לעובדה that הם לוקחים many drugs. But anyway, gastritis יכול also להתרחש במטופלים קשישים. וכן הלאה. I could להזכיר nephrologists, rheumatologists, drugs עבור treatment של arthritis. That is very frequent.

הבעיה היא that רופאים follow ההנחיות שלהם without integration. Nobody עושה את ה-integration. In other words, putting together the therapeutic indications of cardiology with other areas.

Unfortunately, this is one of the problems. It is only in organ. No one sees the person as a whole. That's a problem now. That's where the global doctor comes about.

Who are the global doctors? They are the general practitioners, the internists (I am one), and the geriatricians. Unfortunately, it happens very often that people go to somebody with the purpose of integrating their multiple drugs and to see what is really necessary and what is not dangerous.

As you mentioned, the problem you explained very well is that the drugs interact between them. As I said before, a 'pharmakon' in Greek means 'poison.' It also means something beneficial; it means a 'drug.' So that's a problem—the lack of integration, the prescription on the basis of the guidelines for each single disease, not taking into consideration the problem as a whole.

The doctors who should do this integration are those that I mentioned: the general practitioner, the internist, and the geriatrician. Even though it is possible that every organ specialist should be especially cognizant of what problems they may create by giving drugs that sometimes interact.

The answer is the overprescribing of medications that you mentioned already. Judicial prescribing means reviewing all different drugs that patients are taking. It means finding out who prescribed medications. It means evaluating prescribed drugs on the basis of knowledge maybe not as deep for a specific organ, but on the basis of general broad knowledge of this generalist physician.

By the term 'general physician,' I don't mean something derogatory, but I mean something positive that they have and the organ specialist has not. It is inevitable that you tend to be in that very moment when your main problem may be the heart or the lungs or the gastrointestinal tract. But the problems should be seen as a whole.

Deprescribing, as you mentioned before, is very important. It was demonstrable, what you mentioned before, the effect of this clinical study. That remains very accurate, and there is no need to reiterate its results.

You must do a good deprescribing or at least review of the drugs and the evaluation of the pros and cons of medications used. You must consider the risks of drug-drug interaction and the costs of many drugs and the risks of noncompliance.

There may be a situation when you are not taking the essential drugs. Or you may take those drugs that are essential, but you also take drugs, like a proton pump inhibitor, just because you take maybe so many drugs that you have gastritis.

So there is a prescription cascade, whereby the multiple prescriptions cause other diseases. And you don't understand that these diseases are just caused by the drugs that you take. They are not due to something that hits particularly old patients.

I can give you an example of the action we undertook on our initiative in 2008. Now it was more than ten years ago. We showed that the division of internal medicine that used our information registry of drug-drug interactions, and we also directly supplied this system free of charge to other doctors.

Doctors can see the drug-drug interaction and also the degree of interaction between medications. We have shown the results of those doctors who followed the registry and participated in this study called REPOSI (Registro POliterapie SIMI Società Italiana di Medicina Interna).

They improved (reduced) the number of drugs that they prescribed. Those doctors who prescribed regularly continued to prescribe at an average rate in the whole of Italy. So we went from six drugs prescribed on average to four drugs. It is good but could be even fewer drugs.

But anyway, this shows that this registry is helpful. The supply of this so-called INTERCheck software—you can find it on the web—is supplied free of charge by the Mario Negri Institute together with this research hospital and the Italian Society of Internal Medicine, which is the sponsor of this registry.

This is done on a voluntary basis; we have no funds for that. It is done voluntarily. So we also, besides publishing a lot of papers as evidence of deprescribing, the most obvious result was alerting doctors to the drug-drug interactions that matter.

We looked at the reduction of the average number of drugs used by doctors in this registry. On average, it was reduced from six to four drugs. We hope that at least we avoided the more than 10 drug prescriptions, which is very frequent. And also we saw that the polypharmacy, which is more than 10 drugs prescribed, has become less frequent.

So this is what we have achieved. Fortunately, the Italian drug agency became cognizant of our efforts. Next week we are going to Rome to a meeting in which we will discuss this issue of polypharmacy.

חשוב שמשרד הבריאות וגם IFA, סוכנות התרופות, יהיו מודעים לעבודה זו. יש לכך גם השלכות על עלויות התרופות, מכיוון שתרופות רבות מבוזבזות. הן אינן מועילות; הן מייצגות עלות עבור שירות הבריאות הלאומי שלנו. בנוסף, קיים הסיכון לאזרחים הבודדים.

אז זה מה שאוכל לומר לכם. ביטול מרשמים (deprescription) הוא התשובה. ישנן כמה אינדיקציות כיצד יש לבצע זאת. כבר הזכרת את התוצאה. כפי שסיפרתי לך, זהו רק תרגיל שבתקווה ייושם גם במדינות אחרות.

למשל, בספרד הם שוקלים זאת. מחקר על ביטול מרשמים הראה יעילות מסוימת, כפי שכבר הודגם במחקר שהזכרת בישראל. ובניו זילנד, שם מתבצע גם ביטול מרשמים, יש יותר רופאים המודעים לבעיה זו.

הבעיה היא, למרבה הצער, שצריך להיות יותר ידע על פוליפארמציה (ריבוי תרופות) בקרב מומחי האיברים. הם נוטים להמשיך הלאה, ולהסתכל רק על האיבר שאחראים עליו. ושוב, זה משהו שאולי אני מוטה נגדו, בהיותי רופא כללי שמאמין שהוא יודע הכל.

אבל זאת בעיה. אתה רואה, ההתמחות הפכה מאוד חשובה בשנות ה-80 או ה-70 של המאה הקודמת. היה כל כך much progress בטכנולוגיה הרפואית. וכמובן, היה קשה מאוד לעמוד בקצב ההתקדמות הטכנולוגית, במיוחד עבור הרופאים הפנימיים, או רופאי המשפחה, והגריאטרים.

אך לעתים קרובות מאוד המומחים נוטים לשכוח, במיוחד הצעירים יותר שלא הוכשרו כראוי ברפואה כללית. הם נוטים להתמקד יותר מדי בטכנולוגיה ולא להסתכל על המטופל כמכלול. וזו כנראה הבעיה.

אנחנו כמובן לא הדוגמה הטובה ביותר כי סיפרתי לך שאפילו החברה האיטלקית לרפואה פנימית, כשהתחלנו את הרישום שלנו, היו הרבה בעיות. אבל לפחות הראינו שיש מידה מסוימת של שיפור.

אם אתה מתמודד עם נושא הפוליפארמציה, אתה לא מקדיש את עצמך רק לזה. אני עושה זאת בעצמי. אני מומחה למחלה יחסית בודדת, כמו הפרעת דימום או פקקת. זו הסיבה שבחלק האחרון של הקריירה שלי, חשבתי שבגלל הזדקנות האוכלוסייה, אולי הגיל שלי, צריך להתעניין בבעיה זו של פוליפארמציה.

Dr. Anton Titov, MD: תודה. לא, זה מאוד חשוב כי ברור שככל שהאוכלוסייה מזדקנת, וככל שיותר ויותר מומחים מתמקדים באיבר מסוים, אז פוליפארמציה ממשיכה להיות בעיה מאוד גדולה. צריך להתמודד איתה מנקודת המבט של רופאי הרפואה הראשונית, מגריאטרים ורופאים פנימיים, כי הם אלה שיכולים realmente למשוך ב those levers.