הבנת ניתוחי סרטן השד: מדריך מלא למטופלת על אפשרויות הטיפול

תוכן עניינים

• עקרונות יסוד: עקרונות הליבה של ניתוחי סרטן השד
• כריתת גוש: ניתוח משמר שד
• כריתת שד מלאה
• הליכים בבלוטות הלימפה: ביופסיית קשרית הזקיף וניקוז
• הכנה טרום ניתוחית: התכוננות לניתוח
• טכניקות ניתוחיות: מה קורה במהלך ההליך
• שחזור שד: השבת המראה החיצוני
• טיפול בשד הנגדי: הפחתת הסיכון העתידי
• טיפול לאחר ניתוח: החלמה ומעקב
• סיבוכים אפשריים: הבנת הסיכונים
• הנחיות קליניות: המלצות מבוססות ראיות
• מידע מקור

עקרונות יסוד: עקרונות הליבה של ניתוחי סרטן השד

ניתוח נחשב לטיפול העיקרי בסרטן השד, כאשר מטופלות רבות בשלב מוקדם נרפאות באמצעות ניתוח בלבד. המטרות העיקריות של ניתוח סרטן השד כוללות הסרה מלאה של הגידול הראשוני עם שוליים שליליים (שוליים נקיים מסרטן סביב הרקמה שהוסרה) להפחתת הסיכון להישנות מקומית, וקביעת שלב פתולוגי הן של הגידול והן של בלוטות הלימפה האקסילריות (בית השחי) כדי לספק מידע פרוגנוסטי נחוץ.

קיימות מספר גישות ניתוחיות שונות, והבחירה תלויה במספר גורמים כולל גודל הגידול, מיקום, סוג הסרטן והעדפות המטופלת. שתי הקטגוריות העיקריות הן ניתוח משמר שד (כריתת גוש) וכריתת שד מלאה. מחקרים הראו כי עבור מועמדות מתאימות, שתי הגישות יכולות להניב תוצאות הישרדות שוות כאשר הן משולבות עם טיפולים נוספים מתאימים.

כריתת גוש: ניתוח משמר שד

כריתת גוש, המכונה גם כריתת שד חלקית או כריתת שד מקטעית, כוללת הסרה ניתוחית מלאה של הגידול הראשוני במטרה להשיג שוליים שליליים רחבים. המנתחים שואפים באופן אידיאלי לשוליים של 1 סנטימטר של רקמה בריאה סביב הסרטן. גישה זו מתאימה לרוב המטופלות עם סרטן שד פולשני בשלב I ו-II.

מחקר B-06 (NSABP-B06) פורץ הדרך של National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project קבע כי ניתוח משמר שד עם טיפול בקרינה מספק תוצאות שוות לכריתת שד רדיקלית משופרת. מחקר פרוספקטיבי זה עקב אחר 2,163 חולות סרטן שד שחולקו אקראית לשלוש קבוצות: כריתת שד רדיקלית משופרת, כריתת גוש עם הקרנת שד מלאה, או כריתת גוש ללא הקרנה. במעקב של 20 שנה, החוקרים לא מצאו הבדל משמעותי בהישרדות הכללית, הישרדות ללא מחלה או הישרדות ללא מחלה מרוחקת בין שלוש קבוצות הטיפול.

עם זאת, המחקר חשף הבדלים חשובים בשיעורי ההישנות המקומית. מטופלות שקיבלו כריתת גוש בלבד ללא הקרנה היו עם שיעור הישנות מקומית גבוה משמעותית של 39.2% בהשוואה ל-14.3% באלו שקיבלו כריתת גוש בתוספת טיפול בקרינה. מטופלות שעברו כריתת שד רדיקלית משופרת היו עם סיכון של 10.2% להישנות בדופן החזה.

התוויות נגד לכריתת גוש

לא כל המטופלות מתאימות לכריתת גוש. התוויות נגד יחסיות כוללות:

• גודל שד קטן יחסית לגודל הגידול
• גודל גידול גדול (יותר מ-5 סנטימטרים)
• מחלת קולגן כלי דם

התוויות נגד מוחלטות כוללות:

• מחלה מולטיפוקלית (סרטן במספר אזורים בשד)
• היסטוריה של טיפול קודם בקרינה לאזור הטיפול
• אי יכולת לעבור טיפול בקרינה למחלה פולשנית
• טרימסטר ראשון או שני להריון
• שוליים חיוביים מתמשכים לאחר ניסיונות לשימור

גורמים חשובים שאסור שימנעו מבחינת כריתת גוש כוללים מעורבות קשרית אקסילרית ומיקום הגידול. שיקולים קוסמטיים, אף שחשובים, לעולם לא צריכים לגבור על העדיפות הקלינית של השגת שוליים ניתוחיים שליליים.

טכניקות ניתוחיות ושיעורי כריתה חוזרת

ניתן לבצע כריתות גוש בהנחיית מישוש או עם טכניקות הנחיית הדמיה שונות כולל איתור תיל, הנחיית אולטרסאונד המטומה או איתור זרע רדיואקטיבי. שיעור הכריתה החוזרת לאחר כריתת גוש נע בין 20-60% בספרות המפורסמת, כלומר מטופלות רבות זקוקות לניתוח נוסף כדי להשיג שוליים נקיים.

על פי הנחיות 2018 מה-American Society of Breast Surgeons, מספר אסטרטגיות יכולות לסייע בהפחתת שיעורי הניתוחים החוזרים:

• הדמיה טרום ניתוחית מלאה עם בחירת מודליות מתאימה
• ביופסיית שד זעיר-פולשנית לאבחון סרטן
• תכנון רב-מקצועי לפני הליכים משמרי שד
• שימוש בגילוח חלל לשוליים (מפחית שיעור כריתה חוזרת ב-50%)
• טכניקות הערכת שוליים תוך ניתוחיות
• עמידה בהנחיות השוליים של Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology

כריתת שד מלאה

כריתת שד מלאה כוללת הסרה מלאה של כל רקמת השד המשתרעת עד לעצם הבריח בחלק העליון, עצם החזה במדיאלי, קפל התת-שד בחלק התחתון, וקו בית השחי הקדמי בצדדי, עם כריתה en bloc של הפציה של השריר הגדול של החזה. מתחם הפטמה-עטרה מוסר יחד עם פד עור כדי להשיג סגירה שטוחה של דופן החזה.

קיימות מספר וריאציות של כריתת שד:

• כריתת שד רדיקלית משופרת: כריתת שד מלאה עם ניקוז בלוטות לימפה אקסילריות
• כריתת שד רדיקלית: כריתת שד מלאה בתוספת הסרת השריר הגדול של החזה וניקוז בלוטות לימפה אקסילריות
• כריתת שד רדיקלית מורחבת: כריתת שד רדיקלית עם כריתת בלוטות לימפה ממוסטרנליות
• כריתת שד מלאה חוסכת עור (SSM): שומרת על מעטפת העור הטבעית
• כריתת שד מלאה חוסכת פטמה (NSM): שומרת על מתחם הפטמה-עטרה

SSM ו-NSM הן ניתוחים טכנית מאתגרים יותר המיועדים למטופלות הבוחרות בשחזור מיידי. גישות אלה שומרות על מעטפת העור של המטופלת ושומרות על מיקום קפל התת-שד תוך ניסיון להסרה מלאה של הגידול השקולה לכריתת שד מסורתית.

הליכים בבלוטות הלימפה: ביופסיית קשרית הזקיף וניקוז

ה-American Society of Clinical Oncology (ASCO) קבע הנחיות מעודכנות להליכים בבלוטות הלימפה בסרטן שד בשלב מוקדם:

• נשים ללא גרורות בקשרית הזקיף (SLN) לא צריכות לעבור ניקוז בלוטות לימפה אקסילרי (ALND)
• ברוב המקרים, ALND לא צריך להתבצע על נשים עם 1-2 קשרי זקיף גרורתיות המתכננות ניתוח משמר שד עם הקרנת שד מלאה
• ALND צריך להיות מוצע לנשים עם גרורות ב-SLN שעתידות לעבור כריתת שד
• ביופסיית SLN יכולה להיות מוצעת לנשים עם סרטן שד נתיח וגידולים מולטיצנטריים, מטופלות DCIS העוברות כריתת שד, מטופלות עם ניתוח שד/אקסילרי קודם, ואלו המטופלות עם טיפול מערכתי טרום ניתוחי
• ביופסיית SLN לא צריכה להתבצע על נשים עם סרטן שד פולשני גדול (T3/T4) או מקומי מתקדם, סרטן שד דלקתי, DCIS (כאשר מתוכנן ניתוח משמר שד), או מטופלות בהריון

ביופסיית קשרית הזקיף מועדפת כיום לשלב אקסילרי מכיוון שהיא מציעה דיוק השקול ל-ALND עם תחלואה נמוכה יותר. ה-American College of Breast Surgeons קובע כי ביופסיית SLN מתאימה למעשה לכל המטופלות עם סרטן שד פולשני T1-2 קלינית שלילי לקשרית.

ניקוז בלוטות לימפה אקסילרי (ALND) כולל הסרה מלאה של בלוטות לימפה level I ו-II, עם הסרת בלוטות level III רק אם יש חשד. הליך זה נושא תחלואה ניתוחית משמעותית כולל:

• לימפאדמה (~25% מהמטופלות)
• תפקוד לקוי של הכתף
• זיהום פצע
• סרומה (אוסף נוזלים)
• נזק עצבי
• נימול
• כאב כרוני
• פציעה נדירה של מקלעת הזרוע

הכנה טרום ניתוחית: התכוננות לניתוח

הכנה טרום ניתוחית צריכה לתת מענה הן לשיקולים פסיכוסוציאליים והן לניתוחיים. למטופלות יש לעתים קרובות חששות לא מבוטאים לגבי סיכון הישנות, צורך בטיפולים נוספים, דרישות מעקב, אורך השיקום ותוצאות קוסמטיות. הדיון צריך לכלול אפשרויות לשחזור מיידי לעומת מושהה.

מבחינה ניתוחית, בדיקות טרום ניתוחיות שגרתיות צריכות להתבסס על גיל המטופלת, תסמינים ותחלואות נלוות. מתן טרום ניתוחי של אנטיביוטיקה צפלוספורין דור ראשון הוא נוהג נפוץ, אם כי הראיות לתועלת מוגבלות.

טכניקות ניתוחיות: מה קורה במהלך ההליך

ניתוח שד מוצלח דורש ידע אנטומי מעמיק, הערכת מחלה מדויקת והתחשבות בניתוחים עתידיים פוטנציאליים. מיקום החתך קריטי - חתכי ביופסיה צריכים להיות מתוכננים עם מחשבה על כריתת שד עתידית פוטנציאלית. עם זאת, שוליים ניתוחיים הולמים לעולם לא צריכים להיות מוקרבים מסיבות קוסמטיות.

להליכים אקסילריים, הניקוז מתחיל עם חיתוך הפציה הקלאביפקטורלית וזיהוי מבנים מרכזיים. רקמה לימפטית level I ו-II מוסרת באמצעות שילוב של טכניקות, עם תשומת לב זהירה לשימור עצבים כאשר אפשר. בדרך כלל נמנעים משימוש באלקטרוקואגולציה במהלך ניקוז עמוק כדי להפחית סיכוני סיבוכים.

לכריתת שד, החתך האליפטי הסטנדרטי כולל את מתחם הפטמה-עטרה ומשתרך בהתאם. עובי הפלפ צריך להיות כ-1.0 ס"מ, שנוצר במישור יחסית אנגי. רקמת השד מוסרת יחד עם הפציה הפקטורלית, עם תשומת לב זהירה לניהול כלי דם.

מחקר אקראי מבוקר משנת 2018 של 66 נשים מצא כי חסימות פאראוורטברליות רב-שכבתיות בהנחיית אולטרסאונד עם הרדמה תוך-ורידית מלאה שיפרו את איכות ההחלמה, שליטה בכאב לאחר ניתוח, והאיצו שחרור בהשוואה להרדמה כללית מסורתית מבוססת גז ואופיואידים.

שחזור שד: השבת המראה החיצוני

שחזור שד לאחר כריתת שד יכול להתבצע מיידית או מושהה. רוב המטופלות העוברות כריתת שד למניעה או לסרטן שד בשלב מוקדם הן מועמדות לשחזור. שחזור מיידי מספק בדרך כלל תוצאות קוסמטיות מעולות מכיוון שטכניקות חוסכות עור או חוסכות פטמה יכולות לשמר את מעטפת עור השד הטבעית ואת קפל התת-שד.

אפשרויות שחזור כוללות:

• שיטות מבוססות שתל: מרחיבי רקמה ואחריהם שתלי סליין או סיליקון
• שיטות מבוססות רקמה אוטולוגית (פלפים):
  • פלפ TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous)
  • פלפ latissimus dorsi
  • פלפ DIEP (deep inferior epigastric perforator)
• גישות משולבות: שימוש הן בשתלים והן ברקמה אוטולוגית

למרות חוקים פדרליים הדורשים כיסוי ביטוחי לשחזור, רוב המנותחות לכריתת שד אינן עוברות שחזור עקב הטיות מצד המטפלים, העדפות מטופלות, או היעדר שירותים מומחים זמינים. למטופלות צפויות להיות ציפיות ריאליות – ניתוחים מרובים נדרשים לעתים קרובות לתיקונים, הליכי סימטריה ושחזור פטמה.

סיבוכים אפשריים בשחזור כוללים:

• שתל פרוטטי מזוהם או קרוע
• היצרות קפסולרית (רקמת צלקת הנוצרת סביב השתל)
• נמק או אובדן מתלה
• נמק שומני
• אסימטריה
• צלקות

מחקר ניתוח רב-משתני מצא שכריתת שד עם שימור פטמה ומשקל כריתת השד הם גורמי סיכון משמעותיים לנמק מתלה העור, בעוד שמשקל הכריתה קשור לנמק מתחם הפטמה-עטרה.

טיפול בשד הנגדי: הפחתת הסיכון העתידי

מטופלות שאובחנו עם סרטן שד שאינן מוכרות כנשאיות של מוטציית BRCA מזיקה נמצאות בסיכון שנתי של כ-0.7% לפתח סרטן בשד הנגדי. נשאיות מוכרות של מוטציית BRCA מתמודדות עם סיכון שנתי גבוה בהרבה של 3% לסרטן שד נגדי.

ההחלטה על כריתת שד מניעתית נגדית (CPM) היא אישית ומושפעת מגורמים מרובים כולל שלב הסרטן, רצון לסימטריה, תחלואות נלוות, גורמי סיכון היסטולוגיים, היסטוריה משפחתית, קשיים במעקב, ומידת הימנעות מסיכון. מטופלות עם סרטן שד מקומי מתקדם צריכות במיוחד לדון באפשרויות אלו עם צוות הטיפול שלהן.

טיפול לאחר ניתוח: החלמה ומעקב

טיפול מיידי לאחר ניתוח כולל ניטור ריפוי פצעים, טיפול בסיבוכים כמו סרומה, זיהום, דימום, או נזק עצבי, מעקב אחר תוצאות פתולוגיה, ועידוד ניידות מוקדמת עם תרגילי טווח תנועה.

המלצות מעקב ארוך טווח כוללות:

• ממוגרפיה בסיסית של שני השדיים (או השד הנותר) 6 חודשים לאחר הניתוח
• הערכה קלינית כל 4 חודשים במהלך השנתיים הראשונות
• הערכה קלינית כל 6 חודשים עד השנה החמישית
• הערכות קליניות שנתיות לאחר מכן לכל החיים
• ממוגרפיה שנתית וצילום חזה
• לא נדרשים בדיקות נוספות אלא אם מתפתחים תסמינים (כאבי עצמות, כאב ראש, ממצאי מעבדה חריגים)

סיבוכים אפשריים: הבנת הסיכונים

כל הליך כירורגי נושא סיכונים פוטנציאליים. לאחר כריתת שד מלאה, סיבוכים עשויים לכלול:

• סיכון להישנות מקומית (10%-5)
• זיהום פצע
• סרומה (איסוף נוזלים)
• נמק מתלה עור כריתת השד
• המטומה (איסוף דם)
• כאב כרוני
• אוזני כלב חתכיות (עודף עור בקצוות החתך)
• לימפאדמה (בצקת זרוע)
• פיברוזיס (התעבות רקמה)

ניתוח להסרת קשרי לימפה בבית השחי נושא סיכונים משמעותיים במיוחד כולל שיעור של כ-25% לימפאדמה, תפקוד לקוי של הכתף, נזק עצבי, וכאב כרוני.

הנחיות קליניות: המלצות מבוססות ראיות

הנחיות קליניות עדכניות מדגישות גישות טיפול מותאמות אישית המבוססות על מאפייני הגידול, גורמי מטופלות, וראיות מתפתחות. עקרונות מרכזיים כוללים:

• טיפול משמר שד עם קרינה שווה ערך אונקולוגית לכריתת שד עבור מועמדות מתאימות
• ביופסיית קשרית לימפה זקיף החליפה ברובה ניתוח להסרת קשרי לימפה בבית השחי שגרתי עבור מטופלות שליליות לקשרים
• סטטוס שוליים משפיע באופן קריטי על סיכון הישנות מקומית, עם 2 מ"מ או יותר הנחשבים בדרך כלל נקיים
• תכנון טיפול רב-מקצועי משפר תוצאות ומפחית שיעורי ניתוח חוזר
• אפשרויות שחזור צריכות להידון עם כל מטופלות כריתת שד
• טיפול מעקב צריך להיות לכל החיים עם הדמיית מעקב מתאימה

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: טיפול כירורגי בסרטן השד
מחברים: Mary Jo Wright, MD; James Neal Long, MD, FACS
פרטי פרסום: עודכן ב-10 באפריל 2020, Drugs & Diseases > קטגוריית כירורגיה פלסטית
הערה: מאמר ידידותי זה למטופלות מבוסס על מחקר עמיתים והנחיות קליניות ממקורות רפואיים סמכותיים.