הבנת קרדיומיופתיה היפרטרופית: מדריך מקיף למטופל

תוכן עניינים

• מהי קרדיומיופתיה היפרטרופית?
• כמה שכיחה קרדיומיופתיה היפרטרופית?
• גורמים גנטיים ותורשה
• כיצד מאבחנים קרדיומיופתיה היפרטרופית
• תסמינים ומהלך קליני
• הבנת הסיכון למוות פתאומי
• אפשרויות טיפול וניהול המחלה
• מה שעדיין איננו יודעים
• המלצות למטופלים
• מקורות מידע

מהי קרדיומיופתיה היפרטרופית?

קרדיומיופתיה היפרטרופית (HCM) היא ההפרעה הקרדיווסקולרית התורשתית הנפוצה ביותר הנגרמת ממוטציה גנטית בודדת. מצב זה מגוון מאוד באופן הופעתו והתקדמותו, לרוב אינו מובן על ידי רופאים, ומוכר פחות במעשה הקליני. המחלה תוארה לראשונה באופן מקיף לפני 55 שנה על ידי חוקרים במכוני הבריאות הלאומיים, שם כונתה בתחילה היצרות תת-אבי העורקים היפרטרופית אידיופטית.

הבנתנו את קרדיומיופתיה היפרטרופית השתפרה באופן דרמטי ב-15 השנים האחרונות, במיוחד בתחומי האבחון, הגורמים הגנטיים, המהלך הקליני והטיפול. פורסמו יותר מ-18,000 מחקרים על מצב זה, וקרדיומיופתיה היפרטרופית מודרנית נראית שונה מאוד מהמחלה שתוארה בעבר. כיום, יש לנו כלים טובים יותר לאבחון, טיפולים יעילים יותר והבנה משופרת כיצד לנהל מצב מורכב זה.

כמה שכיחה קרדיומיופתיה היפרטרופית?

קרדיומיופתיה היפרטרופית מאובחנת כאשר בדיקות הדמיה מראות חדר שמאלי מעובה ולא מורחב ללא כל מחלה קרדיאלית, מערכתית, מטבולית או תסמונתית אחרת הגורמת לעיבוי. מחקרי אקוקרדיוגרפיה מראים שהמחלה פוגעת בכ-1 מכל 500 אנשים באוכלוסייה הכללית. עם זאת, כאשר כוללים אבחנות קליניות ובדיקות גנטיות של בני משפחה, השכיחות עולה לכ-1 מכל 200 אנשים.

חוקרים מעריכים שכ-750,000 אנשים בארצות הברית עשויים להיות עם קרדיומיופתיה היפרטרופית, אך רק כ-100,000 אובחנו בפועל. זה אומר שרוב האנשים עם מצב זה אינם מקבלים אבחנה במהלך חייהם. תת-ההכרה הזו פוגעת באופן לא פרופורציונלי בנשים ובמיעוטים מוחלשים, עם עדויות שמטופלים שחורים עשויים להיות מופנים פחות לטיפולים מיוחדים בקרדיומיופתיה היפרטרופית.

קרדיומיופתיה היפרטרופית זוהתה ב-122 מדינות המייצגות כ-90% מאוכלוסיית העולם. סביר להניח שכ-20 מיליון אנשים מושפעים גלובלית, הרבה יותר ממה שחשבו במקור. בעוד שהמחלה מתרחשת באופן שווה בשני המינים ובכל הקבוצות האתניות, ההופעה הקלינית והבסיס הגנטי שלה אינם משתנים משמעותית על פי מאפיינים דמוגרפיים.

גורמים גנטיים ותורשה

קרדיומיופתיה היפרטרופית עוברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית, כלומר אם הורה אחד נושא את המוטציה הגנטית, לכל ילד יש סיכוי של 50% לרשת אותה. המצב קשור למוטציות ב-11 גנים או יותר המקודדים חלבונים במערכת ההתכווצות של הלב. גן שרשרת הכבד של מיוזין בטא וגן החלבון הקושר מיוזין מעורבים לרוב.

בדיקות גנטיות חשפו מגוון עצום עם יותר מ-2,000 מוטציות שונות בסרקומר. חלק מהמוטציות ידועות כגורמות מחלה (פתוגניות), בעוד שלאחרות הפוטנציאל הגורם מחלה אינו ודאי. מוטציות רבות מופיעות רק במשפחות בודדות. תובנות גנטיות אלה מאפשרות כיום אבחון של קרדיומיופתיה היפרטרופית באמצעות בדיקות מעבדה במטופלים שהיו אחרת לא מודעים למעמדם הגנטי.

עם זאת, לבדיקות גנטיות יש מגבלות. הקשר בין מוטציות גנטיות ספציפיות לאופן הופעת המחלה (קורלציות גנוטיפ-פנוטיפ) היה לא עקבי. וריאנטים בודדים או מרובים של סרקומר אינם יכולים לחזות אמינה את הפרוגנוזה ואין להם תפקיד ספציפי בהערכת סיכון. החלטות טיפול חשובות למטופלים עם קרדיומיופתיה היפרטרופית מבוססות אך ורק על קריטריונים קליניים ולא על תוצאות גנטיות.

בדיקות גנטיות משמשות בעיקר לסקירת משפחות, מה שעוזר לזהות בני משפחה שסביר שלא ירשו קרדיומיופתיה היפרטרופית וכן בני משפחה מושפעים שעדיין לא פיתחו היפרטרופיה של החדר השמאלי. נשאי גנים אלה בדרך כלל ללא אירועים קרדיאליים או תסמינים, ורבים לעולם לא יפתחו קרדיומיופתיה היפרטרופית אך עדיין יכולים להעביר את המוטציה לילדיהם.

כיום, רק כשליש מהמטופלים עם קרדיומיופתיה היפרטרופית יש מוטציות פתוגניות המתאימות לסקירת משפחות. קרדיומיופתיה היפרטרופית ספורדית (לא משפחתית) עשויה להיות נפוצה יותר ממה שחשבו בעבר. בדיקות גנטיות יכולות גם לזהות מצבים מטבוליים ואגירה המדמים קרדיומיופתיה היפרטרופית, כגון מחלת פברי ואמילואידוזיס.

כיצד מאבחנים קרדיומיופתיה היפרטרופית

אפיון הפנוטיפ של קרדיומיופתיה היפרטרופית התבסס על כמעט 50 שנה של הדמיה אקוקרדיוגרפית. MRI ברזולוציה גבוהה יכול לספק הערכה אמינה יותר של עיבוי החדר השמאלי בחלק מהמטופלים ושיפור בדירוג הסיכון על ידי זיהוי פיברוזיס שריר הלב.

ברוב המקרים המאובחנים קלינית, עובי דופן החדר השמאלי הוא 15 מ"מ או יותר, עם עובי ממוצע של 21 מ"מ. חלק מהמקרים מראים עיבוי מסיבי של 30 עד 50 מ"מ. עובי גבולי (14-13 מ"מ) דורש לרוב אבחנה מבדלת מיתר לחץ דם או לב אתלט. כל עובי של דופן החדר השמאלי יכול להיות עקבי עם קרדיומיופתיה היפרטרופית, כולל מידות נורמליות בנשאי גנים.

עובי גדול יותר של החדר השמאלי קשור לסיכון מוגבר למוות פתאומי אך לא בהכרח להתקדמות לאי ספיקת לב. הביטוי של קרדיומיופתיה היפרטרופית כולל דפוסים רבים של עיבוי שיכולים להיות מפוזרים, מקטעיים, מוקדיים או לא רציפים, ואף יכולים לכלול התפשטות לחדר הימני.

לצורך סקירת משפחות, הגישה המועדפת היא הדמיה אבחנתית כל 12 עד 18 חודשים מגילאי 12 עד 21, מכיוון שעיבוי החדר השמאלי מתפתח לרוב במהלך ההתבגרות. עם זאת, האפשרות להופעה מאוחרת של הפנוטיפ עד גיל הביניים מצדיקה מעקב הדמיה מורחב במרווחים של 5 שנים.

הערכה אקוקרדיוגרפית עם טכניקות מתקדמות סיפקה תובנות לגבי תפקוד דיאסטולי ומכניקת שריר הלב, אם כי אלה עדיין לא השפיעו משמעותית על הפרוגנוזה של המחלה או הטיפול בה.

תסמינים ומהלך קליני

המהלך הקליני של קרדיומיופתיה היפרטרופית מגוון מאוד. מטופלים רבים נשארים ללא תסמינים משמעותיים ואירועים שליליים, אינם דורשים התערבויות טיפוליות מרכזיות, ויש להם תוחלת חיים נורמלית או מוארכת. מטופלים אלה מזוהים יותר ויותר באופן אקראי, בדרך כלל עם ביטוי מחלה קל.

מטופלים אחרים חווים התקדמות מחלה לאורך מסלולים ספציפיים המסומנים על ידי אירועים קליניים המשנים את ההיסטוריה הטבעית של המחלה ודורשים טיפולים ממוקדים. כ-70% מהמטופלים יש חסימה מכנית לזרימה החוצה מהחדר השמאלי, עם מפל לחצים של 30 מ"מ כספית או יותר במנוחה או עם גירוי פיזיולוגי.

מפלי לחצים תת-אבי העורקים אלה הם בדרך כלל דינמיים ויכולים להשתנות עם תנאים פיזיולוגיים כגון התייבשות, צריכת אלכוהול או שינויים בתנוחת הגוף. תנודות אלה מסבירות לרוב וריאציות יומיות בתסמינים. חסימת זרימה נוצרת בדרך כלל על ידי תנועה קדמית סיסטולית של המסתם המיטרלי ומגע עם המחיצה, מה שגם גורם לדליפה מיטרלית.

הבנת הסיכון למוות פתאומי

קרדיומיופתיה היפרטרופית תוארה לראשונה בהקשר של מוות פתאומי, שנשאר הסיבוך הבולט ביותר הפוגע במטופלים עם או ללא חסימה. זה מודגש במיוחד על ידי סיקור תקשורתי של דום לב באתלטים תחרותיים. במקרים של מוות פתאומי עקב טכיאריתמיות חדריות, המצע האריתמוגני הבלתי צפוי מוגדר על ידי ארכיטקטורה שרירית לב לא מאורגנת והצטלקות.

מספר סמנים קליניים רוכזו לאלגוריתם דירוג סיכון לפי הנחיות הטיפול:

• היסטוריה משפחתית של מוות פתאומי הקשור לקרדיומיופתיה היפרטרופית (בדרך כלל קרוב משפחה מדרגה ראשונה)
• התעלפות בלתי מוסברת (סינקופה)
• טכיקרדיה חדרית לא מתמשכת מרובה וחוזרת
• היפרטרופיה מסיבית של החדר השמאלי (≥30 מ"מ)
• אנוריזמה אפיקלית של החדר השמאלי
• הגברה מאוחרת נרחבת של גדוליניום ב-MRI (≥15% ממסת החדר השמאלי)
• מחלה בשלב סופני (פרק יציאה <50%)

אסטרטגיה זו הייתה יעילה מאוד לזיהוי רוב המטופלים בסיכון מוגבר למוות פתאומי. באופן פרדוקסלי, מטופלים עם קרדיומיופתיה היפרטרופית ששורדים עד שנות השבעים ומעלה, אפילו אלה עם סמני סיכון, מוגנים ברובם ממוות פתאומי (שיעור של 0.2% לשנה, דומה לאוכלוסייה הכללית).

קרדיומיופתיה היפרטרופית היא הגורם החשוב ביותר למוות פתאומי במגרש הספורט בארצות הברית. ספורט תחרותי אינטנסיבי מייצג סמן סיכון ראשוני המצדיק פסילת אתלטים צעירים עם קרדיומיופתיה היפרטרופית מפעילויות כאלה. עם זאת, פעילות גופנית פנאי מתונה מקובלת, מכיוון שאין עדויות שהיא מגבירה רגישות לאריתמיות מסוכנות.

דפיברילטורים מושתלים (ICDs) חוללו מהפכה במניעת מוות פתאומי ב-15 השנים האחרונות. מכשירים אלה מסיימים ביעילות טכיקרדיה או פרפור חדרית בשיעור ממוצע של 4% לשנה למניעה ראשונית ו-10% לשנה למניעה שניונית לאחר דום לב.

אפשרויות טיפול וניהול המחלה

ל-90% מהמטופלים עם נכות כרונית עמידה לתרופות מאי ספיקת לב, הגורם הראשוני הוא חסימת זרימה החוצה מהחדר השמאלי. זה מוביל לעלייה ניכרת בלחצים בחדר השמאלי ודליפה מיטרלית משנית. אי ספיקת לב במטופלים עם קרדיומיופתיה היפרטרופית מלווה לרוב ביתר לחץ דם ריאתי ותפקוד דיאסטולי לקוי.

הקצב שבו מפלי לחצים תת-אבי העורקים במנוחה מובילים לאי ספיקת לב מתקדמת הוא כ-5% לשנה, אם כי לחלק מהמטופלים יש מפלי לחצים גדולים עם מעט או ללא תסמינים לתקופות ארוכות, לפעמים עד גיל מתקדם.

גישות טיפול כוללות:

1. טיפול תרופתי כאופציה ראשונה, כולל חוסמי צומת AV ודיסופירמיד
2. מיוקטומיה מקטעית כירורגית למטופלים מתאימים עם חסימה
3. צריבה אלכוהולית של המחיצה כאלטרנטיבה כירורגית סלקטיבית
4. דפיברילטורים מושתלים למטופלים בסיכון גבוה
5. השתלת לב לאי ספיקת לב מתקדמת (נדרשת ב-3%-2 מהמקרים)
6. תרופות אנטי-אריתמיות וצריבה בצנתר לפרפור פרוזדורים
7. טיפול בנוגדי קרישה למניעת שבץ במטופלים עם פרפור פרוזדורים

דפיברילטורים מושתלים דרך הווריד החליפו במידה רבה אסטרטגיות פרמקולוגיות למניעת מוות פתאומי ושינו את המהלך הקליני עבור מטופלים רבים עם קרדיומיופתיה היפרטרופית מבוגרים וילדים. ההחלטה להשתיל דפיברילטור דורשת התחשבות בשיעורי סיבוכי מכשיר (5%-3 לשנה), לרוב שוקים לא מתאימים עקב טכיקרדיה על-חדרית ושברי ליד.

מה שעדיין איננו יודעים

למרות התקדמויות משמעותיות, מספר מגבלות חשובות נותרות בהבנתנו את HCM (קרדיומיופתיה היפרטרופית). בדיקה גנטית מזהה כיום מוטציות פתוגניות רק בכשליש מהחולים עם HCM, כלומר לרוב החולים אין מוטציות מזוהות המתאימות לבדיקת משפחה. פרשנות של וריאנטים גנטיים עם משמעות לא ודאית הפכה מורכבת יותר עם התקדמות טכנולוגית.

סיווג סיכון, אף שהשתפר, אינו מושלם. מיעוט קטן של חולים ללא סמני סיכון קונבנציונליים עדיין עלולים לחוות אירועים אריתמיים קטלניים, מה שמדגיש את הצורך בשיטות מורחבות להערכת סיכון. מחשבון הסיכון האירופי למוות פתאומי הראה רגישות נמוכה כאשר יושם על חולים בודדים, וכתוצאה עלול להשאיר חולים בסיכון גבוה ללא הגנה.

הקשר בין מוטציות גנטיות ספציפיות לבין ביטוי המחלה נותר לא עקבי, ואיננו יכולים לחזות באופן אמין פרוגנוזה על סמך בדיקה גנטית בלבד. החלטות טיפול חשובות חייבות עדיין להתבסס על קריטריונים קליניים ולא על תוצאות גנטיות.

המלצות למטופלים

אם אובחנת עם HCM או שיש לך היסטוריה משפחתית של המחלה, להלן המלצות חשובות:

• פנה לטיפול במרכז מומחה ל-HCM עם ניסיון בטיפול במחלה מורכבת זו
• עבור הערכת סיכון מקיפה כולל אקוקרדיוגרם, MRI וניטור הולטר
• שוחח על בדיקה גנטית עם הקרדיולוג והיועץ הגנטי שלך
• בדוק קרובי משפחה מדרגה ראשונה עם הדמיה קלינית ובדיקה גנטית אפשרית
• הימנע מספורט תחרותי אינטנסיבי אם אובחנת עם HCM והיפרטרופיה של החדר השמאלי
• שמור על פעילות פנאי מתונה כפי שאושר על ידי הקרדיולוג שלך
• דווח על כל תסמין חדש כמו כאב חזה, קוצר נשימה, דפיקות לב או התעלפות
• שוחח על השתלת ICD אם יש לך גורמי סיכון למוות פתאומי
• שקול טיפולים מיוחדים כמו כריתת שריר ניתוחית אם יש לך תסמינים חסימתיים
• השתתף במעקב קבוע כדי לעקוב אחר מצבך לאורך זמן

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: מהלך קליני וטיפול בקרדיומיופתיה היפרטרופית

מחברים: Barry J. Maron, M.D.

פרסום: The New England Journal of Medicine, 2018;379:655-68

DOI: 10.1056/NEJMra1710575

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים מ-The New England Journal of Medicine.