הבנת השפעת: לקחים ממאה שנים של תגובה למגפות

תוכן העניינים

• תיאור מקרה: הגבר בן ה-24
• בדיקה גופנית וממצאים
• אבחנה מבדלת
• מגפת השפעת של 1918
• גילוי נגיף השפעת
• פיתוח החיסונים הראשונים
• מערכות ניטור שפעת
• מגפת השפעת האסייתית של 1957
• מגפת השפעת ההונג קונגית של 1968
• מגפת השפעת החזירית של 2009
• מצב ההגנה הנוכחי מפני שפעת
• השלכות למגפות עתידיות
• מידע מקור

תיאור מקרה: הגבר בן ה-24

במרץ 1923, הגיע גבר בן 24 שהיה בריא עד אז לבית החולים הכללי של מסצ'וסטס עם תסמינים נשימתיים חמורים. מחלתו החלה שלושה ימים קודם לכן עם תחושת חולי (חולשה כללית ואי-נוחות), חולשה כללית, כאב ראש וכאב גב. במהלך שני הימים הבאים, תסמיניו נמשכו והוא נשאר רוב הזמן מרותק למיטה.

ביום שלפני האשפוז, פיתח חום, שיעול יבץ וצמרמורות חמורות שגרמו לו לרעוד בעוצמה ולהתכופף לתנוחה עוברית. הוא נטל אספירין במינון של 10 גריין (648 מ"ג) כל 4 שעות, מה שהביא להקלה מסוימת בכאב הראש והגב. ביום האשפוז, התעורר עם קשיי נשימה וכאב בחזה ממש מתחת לתהליך החרבי (קצה עצם החזה התחתון), שהחמיר בנשימה עמוקה ובשיעול.

בדיקה גופנית וממצאים

בבדיקה, לחולה היה חום רקטלי גבוה שנע בין 39.5°C ל-40.8°C (103.1°F עד 105.4°F), דופק מוגבר בין 92 ל-145 פעימות לדקה, וקצב נשימה מהיר של 28 עד 58 נשימות לדקה. הוא נראה חולה אקוטית, עצבני, ורעד למרות שהיה עטוף במספר שמיכות.

נשימתו הייתה מהירה, רדודה ומאומצת עם התקפים תכופים של שיעול מטריד שהפיק כיח ורדרד, סמיך ומוגלתי במקצת (מכיל מוגלה). השיעול גרם לכאב עז מתחת לעצם החזה התחתונה.

הבדיקה גילתה:

• קולות לב מהירים וסדירים עם אוושה סיסטולית רכה באזור הצמרת
• קולות נשימה מוחלשים בצד הימני של הגב מהשכפה התחתונה ומטה
• לא נמצאו עדויות לקולות רטיטים (קולות ריאה לא תקינים) או חיכוך
• ספירת תאי דם לבנים נעה בין 3,700 ל-14,500 למיקרוליטר עם 79% נויטרופילים (סוג של תאי דם לבנים הנלחמים בזיהום)
• תרביות דם לא הראו צמיחה חיידקית

צילום חזה הראה התגבנויות מפושטות דו-צדדיות (אזורים של רקמת ריאה צפופה), עם מיזוג מרבי באונה העליונה הימנית והאונה התחתונה השמאלית, המרמזות על דלקת ריאות. כמו כן נצפתה מלאות באזור ההילוס השמאלי (מקום כניסת דרכי האוויר וכלי הדם לריאות), possibly indicating lymphadenopathy (קשריות לימפה מוגדלות).

למרות הטיפול, מצב החולה הידרדר במהלך ארבעה ימים. הכיח שלו הפך מוגלתי יותר, ונצפה קהות מוגברת בפריקussion של הגב התחתון השמאלי. הוא הלך ונחלש בהדרגה ונפטר ביום הרביעי לאשפוז.

אבחנה מבדלת

מומחים רפואיים שנותחו מקרה זה הסיקו כי הסבירות שהחולה סבל משפעת, possibly complicated by bacterial superinfection causing pneumonia and possible empyema (אוסף מוגלה בחלל בין הריאות לדופן החזה). התיאור אירע רק חמש שנים לאחר מגפת השפעת הקטלנית של 1918, מה שהופך את השפעת לאבחנה הסבירה ביותר.

המקרה משמש כחלון להבנת עד כמה התקדמנו באבחון, טיפול ומניעת שפעת במהלך המאה האחרונה.

מגפת השפעת של 1918

מגפת השפעת של 1918, המכונה often "השפעת הספרדית", actually began in the United States. המקרה הראשון אובחן בשף בצבא ארה"ב בפורט ריילי, קנזס, ב-4 במרץ 1918. זמן קצר לאחר מכן, רופא בשם לורינג מינר במחוז האסקל, קנזס, איבחן 18 מקרים של שפעת חמורה, including 3 מקרי מוות.

לצערנו, during World War I, ממשלת ארה"ב לא הייתה שקופה regarding חומרת ההתפרצות. As historian John Barry noted, "הממשלה שיקרה. הם שיקרו על everything... הם פשוט לא סיפרו לאנשים the truth about what was happening." Since Spain was neutral in the war and published openly about the disease, היא became known as "השפעת הספרדית" despite originating in the U.S.

המגפה הייתה הרסנית:

• 300,000 אמריקאים מתו only from September-December 1918
• מספר מקרי המוות הזה was 10 times higher than from any cause during the same period in 1915
• Over 500 million people worldwide were affected
• An estimated 100 million people died globally

אפשרויות הטיפול were extremely limited in 1918, consisting mainly of aspirin and opium. ההתערבות היחידה with any success was transfusion of blood from recovered patients to newly infected patients—מה שאנו מכנים today טיפול בפלזמת מחלים.

גילוי נגיף השפעת

For years, הגורם המחולל של "השפעת הספרדית" was incorrectly thought to be Pfeiffer's bacillus (now known as Haemophilus influenzae). החיידק הזה was found in the sputum of many—but not all—affected patients, and its absence was attributed to being difficult to culture.

נגיף השפעת עצמו was finally identified in 1933 by Wilson Smith and colleagues. They obtained throat washings from people with influenza, passed them through a bacteria-impermeable membrane, and exposed ferrets to the sterile filtrate. The ferrets developed influenza-like symptoms within two days.

Interestingly, one of Smith's colleagues, Charles Stuart-Harris, accidentally contracted influenza after an infected ferret "sneezed violently at close range." The virus isolated from Stuart-Harris was then used to infect a previously uninfected ferret, demonstrating transmission.

פיתוח החיסונים הראשונים

Once the influenza virus was identified, work began on vaccine development. In 1936, Frank Macfarlane Burnet discovered that the influenza virus grew easily in fertilized hen eggs—a production method still used today.

החיסון הראשון against influenza was developed in 1940 by Thomas Francis and Jonas Salk. Given influenza's devastating impact on the military during World War I, U.S. Army soldiers were the first to be vaccinated in the early 1940s. By 1942, evidence showed vaccination provided protection, and the first influenza vaccine was approved for civilian use in 1946.

החיסון proved highly effective—the incidence of influenza among unvaccinated people was 10 to 25 times higher than among vaccinated individuals.

מערכות ניטור שפעת

As vaccines developed, surveillance systems became critically important for tracking influenza activity and guiding public health responses. The U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) established its first influenza surveillance system in 1954.

The World Health Organization (WHO) formed the Global Influenza Surveillance and Response System in 1952. This collaboration now includes 144 national influenza centers in over 114 countries that conduct year-round surveillance.

Today, the CDC's influenza surveillance rests on four pillars:

1. Laboratory testing (100 public health laboratories and 300 clinical laboratories)
2. Monitoring outpatient cases (3,400 providers reporting on 100 million patient visits)
3. Tracking hospitalizations (covering 9% of the U.S. population through the FluSurv-NET system)
4. Recording deaths (through death certificate data and pediatric mortality surveillance)

מגפת השפעת האסייתית של 1957

מגפת השפעת של 1957 originated in southern China in early 1957. The new virus subtype (influenza A virus subtype H2N2) resulted from a mutation in an avian influenza strain in wild ducks that recombined with a human influenza strain.

China was not yet part of the WHO and didn't inform the rest of the world about the outbreak. The warning came from U.S. microbiologist Maurice Hilleman, who read about thousands of cases in Hong Kong in the New York Times in April 1957. After acquiring a virus sample from U.S. Navy doctors in Japan, Hilleman identified the strain and warned of a potential pandemic.

הנגיף reached the U.S. in June 1957 through infected military personnel returning from Asia. למגפה were two waves:

• First wave (October 1957): Mostly affected school-age children
• Second wave: More heavily affected older adults with higher mortality

התגובה האמריקאית was limited—only 30 million people were vaccinated (approximately 18% of the population). Despite this limited vaccination, the 1957 pandemic caused:

• 20 million documented infections in the U.S.
• 116,000 U.S. deaths
• 1-4 million deaths worldwide

It's estimated that the available vaccine before the February 1958 spike saved over 1 million U.S. lives.

מגפת השפעת ההונג קונגית של 1968

מגפת השפעת של 1968 began in China in July 1968. Within two weeks, 500,000 cases had been documented in Hong Kong. The new virus subtype (influenza A virus subtype H3N2) resulted from a genetic mutation that facilitated human-to-human transmission.

Fortunately, there was enough similarity to previous influenza strains that prior exposure offered partial protection. Although highly transmissible, the "Hong Kong flu" caused milder illness than the 1918 and 1957 pandemics.

המגפה resulted in:

• 1 million deaths worldwide
• 100,000 deaths in the U.S., mostly among older adults

A monovalent vaccine became available, but only after the pandemic peak.

מגפת השפעת החזירית של 2009

מגפת השפעת של 2009 began in Mexico in March 2009, with the first death occurring there in April. The new virus subtype (influenza A virus subtype H1N1) was a triple reassortment from bird, swine, and human viruses, initially called "swine flu."

ההשפעה העולמית included:

• 700 million to 1.4 billion people affected worldwide
• 284,000 estimated excess deaths
• 60 million U.S. cases
• 274,000 U.S. hospitalizations
• 12,500 estimated U.S. deaths

Although 41% of the U.S. population received the seasonal influenza vaccine that year, it didn't protect against H1N1. The monovalent H1N1 vaccine became available in October 2009, around the time U.S. cases peaked. Only 27% of the U.S. population received this targeted vaccine, though approximately 40% of school-age children were vaccinated through school vaccination programs.

מצב ההגנה הנוכחי מפני שפעת

Today, influenza vaccines are created by the WHO twice per year. Over the past 20 years, average reported effectiveness has ranged from 40% to 55%. Vaccination coverage varies significantly:

• Approximately 50% of the U.S. population gets vaccinated annually
• Nearly 75% of people over 65 years are vaccinated each year
• Almost 50% of people with health insurance are vaccinated
• Only 15% of uninsured people receive influenza vaccination

תכנית החיסונים לילדים סגרה בהצלחה את הפער הזה עבור אוכלוסיות ילדים. תכנית דומה לחיסוני מבוגרים הוצעה בתקציב הנשיא כדי לסייע ליותר מ-25 מיליון מבוגרים שאינם מבוטחים, אך תכנית זו טרם מומנה.

במהלך מגפת COVID-19, המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) פיתחו את לוח המחוונים של רשת הפיקוח על אשפוזים מנגיפים נשימתיים (RESP-NET) כדי לעקוב אחר הדבקות ב-COVID-19, בשפעת ובנגיף RSV. עם זאת, כעת, לאחר שהמצב החירום הבריאותי הציבורי של COVID-19 הסתיים, ל-CDC אין סמכות לחייב דיווח על נתוני אשפוז – דיווח לרשת הלאומית לבטיחות הבריאות (NHSN) הוא וולונטרי.

השלכות למגפות עתידיות

הושגה התקדמות מדעית יוצאת דופן מאז מגפת השפעת של 1918. זיהינו את הנגיף, פיתחנו חיסונים ויצרנו מערכות פיקוח המספקות התרעה מוקדמת יותר למגפות פוטנציאליות. עם זאת, נותרו אתגרים משמעותיים:

הרצון הפוליטי וההסכמים החברתיים קופאו על שמריהם מאז 1918. נתוני פיקוח מדווחים בהתנדבות ללא מחויבות דו-מפלגתית לתקנן דיווח. לעתים קרובות אין מחויבות קהילתית מספקת לנקוט בפעולות המגנות על אחרים. אתגרי תקשורת מעודדים הפצת פחד, מחלוקת ומידע מוטעה.

כפי שכתב ג'ון בארי: "חברה לא יכולה לתפקד אם כל אחד דואג רק לעצמו. בהגדרה, ציוויליזציה לא יכולה לשרוד זאת." האבחנה עבור מדינתנו היא זו: למרות התקדמות מדעית עצומה, כמעט ולא חלה התקדמות בטיפול באתגרים החברתיים המגבילים את השפעת הקידמה המדעית שלנו.

אי-למידה ממגפות קודמות הותירה אותנו עם מערכות בריאות, בריאות ציבורית וחלוקת חיסונים מקוטעות. בעוד שהושגו צעדים משמעותיים בזיהוי קיטועים אלה במהלך COVID-19, עלינו למנף לקחים אלה כדי להיערך למגפות עתידיות.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: Case 27-2024: A 24-Year-Old Man with Pain and Dyspnea

מחברים: Rochelle P. Walensky, Meridale V. Baggett, Kathy M. Tran, Jo-Anne O. Shepard, David M. Dudzinski, Dennis C. Sgroi

פרסום: The New England Journal of Medicine, September 5, 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402491

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים מ-The New England Journal of Medicine.