סקירה מקיפה זו מסבירה שדלקת שריר הלב (מיוקרדיטיס) יכולה לנוע מתסמינים קלים שחולפים מעצמם עד לאי-ספיקת לב מסכנת חיים. האבחנה נגרמת לרוב מזיהומים נגיפיים שכיחים אך יכולה לנבוע גם מתרופות, הפרעות אוטואימוניות או מחלות דלקתיות נדירות. ממצאים מרכזיים מראים שבעוד שרוב החולים מחלימים לחלוטין, חלקם מפתחים אי-ספיקת לב כרונית, ותכונות קליניות ספציפיות מסייעות בזיהוי אלה הזקוקים לטיפול מומחה כמו ביופסיית לב או טיפול מדכא חיסון.

הבנת מיוקרדיטיס: גורמים, תסמינים ואפשרויות טיפול

תוכן העניינים

• מבוא: מהי מיוקרדיטיס?
• כיצד מגדירים ומאבחנים מיוקרדיטיס
• תסמינים והצגה קלינית
• גורמים שכיחים ונדירים
• כיצד מתפתחת מיוקרדיטיס בגוף
• גישות אבחון ובדיקות
• פרוגנוזה ותוצאות קליניות
• אסטרטגיות טיפול וניהול
• מגבלות הידע הנוכחי
• המלצות למטופלים וצעדים הבאים
• מידע מקור

מבוא: מהי מיוקרדיטיס?

מיוקרדיטיס היא מצב דלקתי של שריר הלב שיכול להשפיע על חולים בכל הגילאים. סקירה רפואית מקיפה זו מסבירה שהאבחנה מציגה ספקטרום רחב של תסמינים, החל מקשיי נשימה קלים או כאב חזה שחולפים ללא טיפול ספציפי ועד להלם קרדיוגני ומוות. הסיבוך המשמעותי ביותר בטווח הארוך הוא קרדיומיופתיה מורחבת עם אי-ספיקת לב כרונית, שבה הלב מתרחב ונחלש.

רוב מקרי המיוקרדיטיס נובעים מזיהומים נגיפיים שכיחים, אך צורות ספציפיות עשויות להתפתח מפתוגנים אחרים, תגובות רעילות לתרופות, תגובות רגישות יתר או הפרעות דלקתיות נדירות כמו מיוקרדיטיס תאי ענק וסרקואידוזיס לבבי. הפרוגנוזה וגישת הטיפול משתנות באופן משמעותי בהתאם לגורם הבסיסי, ורופאים חייבים להעריך בקפידה נתונים קליניים והמודינמיים כדי לקבוע מתי להפנות חולים לבדיקות מומחות כולל ביופסיה אנדומיוקרדיאלית.

כיצד מגדירים ומאבחנים מיוקרדיטיס

הקריטריונים הפתולוגיים הסטנדרטיים של דאלאס לאבחון מיוקרדיטיס דורשים נוכחות של חדירה תאית דלקתית עם או ללא מוות תאי שריר לב (נמק מיוציטים) בחתכי רקמת לב צבועים באופן קונבנציונלי. עם זאת, לקריטריונים אלה מספר מגבלות כולל שונות בפרשנות בין פתולוגים, חוסר ערך פרוגנוסטי ורגישות נמוכה עקב שגיאת דגימה—מכיוון שהדלקת עשויה להיות מפוזרת ולהחמיץ בדגימות ביופסיה קטנות.

מגבלות אלה הובילו לסיווגים פתולוגיים חלופיים המשתמשים בצביעות אימונופראוקסידז ספציפיות לתא עבור אנטיגני שטח כולל אנטי-CD3, אנטי-CD4, אנטי-CD20, אנטי-CD68 ואנטי-אנטיגן לויקוציט אנושי. טכניקות צביעה אימונולוגיות אלה מספקות רגישות גבוהה יותר ועשויות להציע מידע פרוגנוסטי טוב יותר משיטות צביעה קונבנציונליות.

מחקר מתעורר מציע שהדמיה בתהודה מגנטית לבבית (MRI) לא פולשנית עשויה לספק שיטת אבחון חלופית ללא הסיכונים הקשורים לביופסיית לב. הוכח שאזורים של מיוקרדיטיס מתואמים באופן הדוק עם אזורים של אות חריג ב-MRI לבבי. חוסר הקונצנזוס לגבי הערך של מחקרים פולשניים כמו ביופסיה אנדומיוקרדיאלית, בשילוב עם הפרוגנוזה הטובה באופן כללי לחולים עם קרדיומיופתיה מורחבת חריפה קלה ממיוקרדיטיס חשודה, הובילה להמלצות שיש לשקול ביופסיה על בסיס הסבירות למצוא הפרעות ספציפיות הניתנות לטיפול.

קריטריונים קלינופתולוגיים יכולים לסייע בהבחנה בין מיוקרדיטיס לימפוציטית פולמיננטית למיוקרדיטיס לימפוציטית חריפה, ומספקים מידע פרוגנוסטי שימושי מעבר לסיווגים פתולוגיים גרידא. למיוקרדיטיס לימפוציטית פולמיננטית יש בדרך כלל הופעה מובחנת עם תסמינים נגיפיים תוך שבועיים לפני תסמינים קרדיווסקולריים ופגיעה המודינמית, אך באופן כללי יש לה פרוגנוזה טובה. לעומת זאת, למיוקרדיטיס לימפוציטית חריפה חסרה לעתים קרובות הופעה מובחנת ופגיעה המודינמית אך לרוב מסתיימת במוות או בצורך בהשתלת לב.

תסמינים והצגה קלינית

מיוקרדיטיס מציגה תסמינים משתנים מאוד, מה שהופך את האבחון לאתגר. מיוקרדיטיס חריפה מאובחנת לעתים קרובות לראשונה כקרדיומיופתיה מורחבת לא איסכמית בחולים עם תסמינים שהיו נוכחים מספר שבועות עד מספר חודשים. הביטויים נעים ממחלה תת-קלינית (ללא תסמינים ניכרים) עד מוות פתאומי, עם הצגות שונות כולל:

• הפרעות קצב פרוזדוריות או חדריות חדשות (קצב לב לא תקין)
• חסימה לבבית מלאה (כשל בהולכה חשמלית)
• תסמונת דמוית התקף לב חריף עם עורקים כליליים תקינים

תסמינים לבביים מגוונים ועשויים לכלול עייפות, ירידה בסבילות למאמץ, דפיקות לב, כאב חזה פריקורדיאלי והתעלפות (סינקופה). כאב חזה במיוקרדיטיס חריפה יכול לנבוע מפריקרדיטיס נלווית (דלקת של קרום הלב החיצוני) או מדי פעם מעווית עורק כלילי.

למרות שפרודרום נגיפי עם חום, כאבי שרירים ותסמינים נשימתיים או מערכת עיכול קשור באופן קלאסי עם מיוקרדיטיס, תסמינים מדווחים משתנים significantly. במחקר האירופי לאפידמיולוגיה וטיפול במחלת לב דלקתית, שסרק 3,055 חולים עם חשד למיוקרדיטיס חריפה או כרונית:

• 72% סבלו מקוצר נשימה (דיספניאה)
• 32% סבלו מכאב חזה
• 18% סבלו מהפרעות קצב

רוב המחקרים מדווחים על שכיחות קלה יותר של מיוקרדיטיס בחולים גברים, כנראה עקב השפעה מגנה של וריאציות הורמונליות טבעיות על תגובות חיסון בנשים. ילדים לרוב מופיעים בצורה חמורה יותר ממבוגרים, עם הצגות פולמיננטיות (חריפות וחמורות) יותר. בשל ספקטרום רחב זה, רופאים חייבים לשקול מיוקרדיטיס באבחנה המבדלת של תסמונות לבביות רבות.

גורמים שכיחים ונדירים

מיוקרדיטיס נגיפית ופוסט-נגיפית נותרות סיבות מרכזיות לקרדיומיופתיה מורחבת חריפה וכרונית. מחקרים סרואפידמיולוגיים ומולקולריים קישרו את נגיף הקוקסאקי B להתפרצויות של מיוקרדיטיס משנות ה-50 עד שנות ה-90. ספקטרום הנגיפים המתגלים בדגימות ביופסיית לב השתנה עם הזמן—מנגיף הקוקסאקי B לאדנווירוס בסוף שנות ה-90, ולאחרונה לנגיף הפארבו B19 ונגיפים אחרים לפי דיווחים מארצות הברית וגרמניה.

ביפן ובמחקרים סרולוגיים בארצות הברית, נגיף הפטיטיס C גם קושר עם מיוקרדיטיס וקרדיומיופתיה מורחבת. נגיפים רבים אחרים קושרו בתדירות נמוכה יותר עם מיוקרדיטיס, כולל נגיף אפשטיין-בר, ציטומגלווירוס ונגיף ההרפס האנושי 6. תצפיות רבות אלה המקשרות נגיפים עם מיוקרדיטיס הובילו למחקרי טיפול מתמשכים של טיפול אנטי-נגיפי בחולים עם קרדיומיופתיה הקשורה לנגיף.

מעבר לנגיפים, יש לשקול גורמים זיהומיים אחרים:

• מחלת ליים הנגרמת על ידי Borrelia burgdorferi יכולה לגרום למיוקרדיטיס, במיוחד בחולים עם היסטוריית נסיעה לאזורים אנדמיים או עקיצות קרציות, especially אם יש להם הפרעות הולכה פרוזדוריות-חדריות
• זיהום Trypanosoma cruzi (מחלת צ'אגאס) באזורים כפריים במרכז ודרום אמריקה יכול להציג כמיוקרדיטיס חריפה או קרדיומיופתיה כרונית, לעתים עם הפרעות הולכה חשמליות ספציפיות
• חולים נגועי HIV מראים מיוקרדיטיס כממצא הלבבי השכיח ביותר בנתיחה שלאחר המוות, עם שכיחות של 50% או יותר

תגובות רגישות יתר הנגרמות מתרופות ותסמונות היפראוזינופיליות מערכתיות יכולות לגרום למיוקרדיטיס ספציפית שלעתים קרובות מגיבה להפסקת החומר הפוגע או לטיפול בהפרעה הבסיסית. תרופות רבות הואשמו, כולל חלק מהתרופות נגד פרכוסים, אנטיביוטיות ואנטי-פסיכוטיות.

מיוקרדיטיס אאוזינופילית מאופיינת בחדירה אאוזינופילית predominately בשריר הלב ועשויה להתרחש עם מחלות מערכתיות כמו תסמונת היפראוזינופילית, תסמונת צ'ורג-שטראוס, סרטן וזיהומים טפיליים. צורה נדירה אך אגרסיבית הנקראת מיוקרדיטיס אאוזינופילית נמקית חריפה יש הופעה חריפה ושיעור תמותה גבוה.

שתי הפרעות אידיופתיות ראויות לתשומת לב מיוחדת:

• מיוקרדיטיס תאי ענק היא הפרעה חריפה עם סיכון גבוה למוות או צורך בהשתלת לב, הקשורה להפרעות אוטואימוניות, תימומה ורגישות יתר לתרופות
• סרקואידוזיס לבבי יש לחשוד בו בחולים עם אי-ספיקת לב כרונית, קרדיומיופתיה מורחבת והפרעות קצב חדריות חדשות, או חסימה לבבית שלא מגיבה לטיפול סטנדרטי

כיצד מתפתחת מיוקרדיטיס בגוף

רוב המידע על הפתוגנזה המולקולרית של מיוקרדיטיס נגיפית ואוטואימונית מגיע ממודלים בבעלי חיים ולא ממחקרים אנושיים. במודלים אלה, נגיפים נכנסים לתאי שריר הלב או למאקרופאג'ים דרך קולטנים וקו-קולטנים ספציפיים. לדוגמה, קולטן האדנווירוס הקוקסאקי האנושי משמש כנקודת כניסה לנגיף הקוקסאקי B ואדנווירוסים 2 ו-5.

תגובת החיסון המולדת חיונית להגנה מוקדמת של המאכסן במהלך זיהום. נגיפים וחלבוני מאכסן מסוימים יכולים לעורר תגובה זו through mechanisms involving toll-like receptors and pattern-recognition receptors in patients with tissue injury. התפתחות מיוקרדיטיס דורשת MyD88, חלבון מפתח באיתות toll-like receptor של תאים דנדריטיים.

זיהום בנגיף הקוקסאקי B מעלה את הביטוי של toll-like receptor 4 על מאקרופאג'ים, מעודד הבשלה של תאים מציגי אנטיגן, מוביל לשחרור ציטוקינים פרו-דלקתיים ומפחית את תפקוד תאי T רגולטוריים. הייצור של רמות מוגברות של ציטוקינים מסוג 1 helper T (Th1) וסוג 2 helper T (Th2) שמתרחש 6 עד 12 שעות לתוך תגובה חיסונית מולדת קשור להתפתחות קרדיומיופתיה.

לימפוציטים T CD4+ הם מתווכים מרכזיים של נזק לבבי במיוקרדיטיס אוטואימונית ניסויית. הן תאי T CD4+ והן CD8+ חשובים במודלים של מיוקרדיטיס נגיף הקוקסאקי B. תאי T במחזור שיש להם avidity נמוכה לאנטיגנים עצמיים הם normally harmless אך יכולים לגרום למחלת לב מתווכת חיסון אם מגורים עם כמויות גדולות של אנטיגנים עצמיים.

נוגדנים עצמיים נגד אנטיגנים לבביים שונים שכיחים במיוקרדיטיס לימפוציטית חשודה או מאושרת וקרדיומיופתיה מורחבת. חלבון M סטרפטוקוקלי ונגיף הקוקסאקי B חולקים אפיטופים עם מיוזין לבבי, ונוגדנים צולבים עשויים לנבוע מחיקוי אנטיגני זה. לאחר פינוי נגיפי, מיוזין לבבי עשוי לספק מקור אנטיגן מתמשך במיוקרדיטיס כרונית, המעודד דלקת מתמשכת through mechanisms אוטואימוניות.

גישות אבחון ובדיקות

סמנים ביולוגיים לפגיעה לבבית מוגברים במיעוט החולים עם מיוקרדיטיס חריפה אך עשויים לסייע באישור האבחנה. לטרופונין I יש סגוליות גבוהה (89%) אך רגישות מוגבלת (34%) באבחון מיוקרדיטיס. נתונים קליניים וניסוייים מצביעים על כך שרמות מוגברות של טרופונין I לבבי שכיחות יותר מרמות מוגברות של קראטין קינאז MB במיוקרדיטיס חריפה.

מספר סמנים סרולוגיים והדמייתיים נקשר לתוצאים קליניים גרועים. לדוגמה, רמות גבוהות יחסית של Fas ligand ואינטרלוקין-10 בסרום עשויות לנבא סיכון מוגבר לתמותה, אף שמבחנים אלו אינם זמינים באופן נרחב לשימוש קליני.

במיוקרדיטיס חריפה, האלקטרוקרדיוגרמה עשויה להראות טכיקרדיה סינוסית עם סטיות לא ספציפיות במקטע ST וגל T. לעתים, השינויים דומים לאלו של אוטם שריר הלב החריף ועשויים לכלול הרמת מקטע ST, שקיעת מקטע ST וגלי Q פתולוגיים. פריקרדיטיס אינה נדירה בקשר עם מיוקרדיטיס.

אקוקרדיוגרפיה מראה בדרך כלל פגיעה בתפקוד הלב, לעתים קרובות עם הרחבה של החדר השמאלי. סטיות בתנועתיות דופן אזורית או פגמים בזילוח שאינם תואמים את התפוצה של עורקים כליליים עשויים גם להיראות בהפרעות לא זיהומיות כמו סרקואידוזיס לבבי וקרדיומיופתיה של החדר הימני אריתמוגנית.

פרוגנוזה ותוצאים קליניים

השכיחות האמיתית של מיוקרדיטיס בקהילה נותרת לא ידועה מכיוון שביופסיה אנדומיוקרדיאלית משמשת לעתים נדירות בשל סיכונים נתפסים והיעדר תקן היסטולוגי רגיש המקובל באופן נרחב. עם זאת, גנומים נגיפיים נפוצים יותר ברקמת לב מחולים עם קרדיומיופתיה מורחבת כרונית מאשר באלו עם קרדיומיופתיה מסתמית או איסכמית, תומכים בקונספט שמיוקרדיטיס נגיפית מובילה לעומס תחלואה משמעותי בקהילה.

מיוקרדיטיס היא סיבה חשובה למוות פתאומי ולקרדיומיופתיה בילדות. מחקר ארוך טווח עדכני של מיוקרדיטיס בילדים הדגים שהעומס הגדול ביותר עשוי שלא להיות נראה לעין במשך 6 עד 12 שנים לאחר האבחנה, כאשר ילדים מתים או נזקקים להשתלת לב עבור קרדיומיופתיה מורחבת כרונית.

הפרוגנוזה משתנה באופן משמעותי לפי סוג המיוקרדיטיס:

• מיוקרדיטיס לימפוציטית פולמיננטית בעלת הופעה מובחנת עם פרודרום נגיפי בתוך שבועיים לפני תסמינים ופגיעה המודינמית אך פרוגנוזה טובה בדרך כלל
• מיוקרדיטיס לימפוציטית חריפה לעתים קרובות חסרה הופעה מובחנת ופגיעה המודינמית אך מסתיימת יותר בתמותה או צורך בהשתלת לב
• מיוקרדיטיס עם תאים ענקיים נושאת פרוגנוזה גרועה עם סבירות גבוהה לתמותה או צורך בהשתלת לב
• רוב החולים עם קרדיומיופתיה מורחבת חריפה קלה ממיוקרדיטיס חשודה סובלים ממחלה קלה יחסית שחולפת עם מעט תוצאות לוואי קצרות טווח

רמזים קליניים מסוימים מסייעים בזיהוי חולים בסיכון גבוה יותר לתוצאים גרועים, כולל פריחה, חום, אאוזינופיליה פריפרית, או קשר זמני עם תרופות שהוחלו לאחרונה.

אסטרטגיות טיפול וניהול

טיפול במיוקרדיטיס משתנה לפי הגורם והחומרה. טיפול תומך כללי מהווה את הבסיס לניהול, כולל:

• ניהול תסמיני אי ספיקת לב עם תרופות סטנדרטיות
• ניטור וטיפול בהפרעות קצב
• במקרים חמורים, חומרים אינוטרופיים תוך-ורידיים או תמיכה מכנית במחזור הדם

לסוגים ספציפיים של מיוקרדיטיס, גישות ממוקדות כוללות:

• מיוקרדיטיס רגישות יתר: זיהוי והפסקת התרופה הפוגעת, עם שימוש אפשרי בקורטיקוסטרואידים
• מיוקרדיטיס עם תאים ענקיים: טיפול מדכא חיסון, אף שהפרוגנוזה נותרת גרועה עם סבירות גבוהה לצורך בהשתלת לב
• סרקואידוזיס לבבי: קורטיקוסטרואידים למקרים שהוכחו בביופסיה
• מיוקרדיטיס מליים: טיפול אנטיביוטי מתאים

ניסויים קליניים מתמשכים חוקרים טיפול אנטי-נגיפי עבור קרדיומיופתיה הקשורה לנגיף ודיכוי חיסון עבור צורות דלקתיות. התפקיד הבולט של לימפוציטים T במודלים ניסויים תומך בהגיון לטיפול אנטי-תא T בקרדיומיופתיה אנושית חמורה עם מאפיינים אוטואימוניים בולטים.

לילדים עם מיוקרדיטיס, שימוש אפשרי בקורטיקוסטרואידים או אימונוגלובולין תוך-ורידי (IVIG) עשוי להיחשב, אף שהראיות נותרות מוגבלות.

מגבלות הידע הנוכחי

מספר מגבלות חשובות משפיעות על הבנתנו וניהולנו את המיוקרדיטיס. ראשית, לקריטריונים הפתולוגיים של דאלאס יש שונות משמעותית בפרשנות בין פתולוגים וערך פרוגנוסטי מוגבל. הרגישות הנמוכה בשל שגיאת דגימה משמעה שחלק מהמקרים עשויים להחמיץ לחלוטין.

נתונים פרוגנוסטיים על השתלת לב והישרדות מוגבלים למספר יחסית קטן של חולים מכיוון ששני מיוקרדיטיס לימפוציטית פולמיננטית וחריפה הם מצבים נדירים. רוב המידע על פתוגנזה מולקולרית מגיע ממודלים של מכרסמים ומערכות תאים מבודדות ולא ממחקרי רקמה אנושית, מגביל יישום ישיר לטיפול בחולים.

השכיחות האמיתית של מיוקרדיטיס בקהילה נותרת לא ידועה מכיוון שביופסיה אנדומיוקרדיאלית מבוצעת לעתים נדירות. נתונים סרואפידמיולוגיים קשים לפירוש בשל האפקט ההטרוטופי של נגיפי מעי, שעשויים לגרום לתגובה נוגדנית אנמנסטית לזנים אחרים של קוקסאקי B.

בנוסף, נותר לא ברור מדוע הרוב המכריע של הזיהומים עם נגיפים "קרדיו-טרופיים"—כולל נגיף מעי, אדנו-נגיף, ופארבו-נגיף B19—אינם גורמים לקרדיומיופתיה, מצביע על קובעי אלימות גנטיים וסביבתיים חשובים שעדיין אינם מובנים במלואם.

המלצות למטופלים וצעדים הבאים

אם אתה חושד שאולי יש לך מיוקרדיטיס או אובחנת עם המצב, הנה צעדים חשובים לשקול:

1. פנה מיד לטיפול רפואי אם אתה חווה כאב חזה, קוצר נשימה משמעותי, דפיקות לב, או התעלפות—במיוחד אם תסמינים אלו מגיעים לאחר מחלה נגיפית
2. ספק היסטוריה תרופתית מלאה לספקי שירותי הבריאות שלך, מכיוון שכמה תרופות יכולות לגרום למיוקרדיטיס מרגישות יתר
3. שתף כל היסטוריה של עקיצות קרציות, נסיעה לאזורים אנדמיים לליים, או חשיפה פוטנציאלית לגורמים זיהומיים אחרים
4. עקוב באופן סדיר עם מומחים קרדיו-וסקולריים, מכיוון שלמיוקרדיטיס יכולות להיות השלכות ארוכות טווח גם לאחר החלמה ראשונית
5. דווח על כל תסמין חדש ללא דיחוי, כולל עייפות, ירידה בסבילות למאמץ, או הפרעות בקצב הלב
6. שוחח עם הרופא שלך האם הפניה למומחה לבדיקות מתקדמות כמו MRI לבבי או ביופסיה אנדומיוקרדיאלית עשויה להיות מתאימה למצבך

לחולים שאובחנו עם מיוקרדיטיס, היצמדות לטיפולים שהותאמו והגבלות פעילות היא קריטית. רוב החולים עם מקרים קלים מחלימים полностью, אך חלקם עשויים לפתח אי ספיקת לב כרונית הדורשת ניהול מתמשך. השתתפות בניסויים קליניים עשויה להיות אופציה לאלו עם צורות חמורות או עמידות לטיפול של המחלה.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: Myocarditis
מחבר: Leslie T. Cooper, Jr., M.D.
פרסום: The New England Journal of Medicine
תאריך: 9 באפריל 2009
כרך וגיליון: 360;15
עמודים: 1526-1538

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים מסקירה רפואית מקיפה שפורסמה באחד מכתבי העת הרפואיים המובילים בעולם. העבודה המקורית נכתבה על ידי מומחה מהחטיבה למחלות לב וכלי דם במרפאת מאיו, רוצ'סטר, MN.