הבנת נגעים בשחלות ובחצוצרות: מדריך למטופלת

תוכן עניינים

• מבוא: חשיבות הנושא
• יסודות האנטומיה של מערכת הרבייה הנשית
• כיצד רופאים מעריכים נגעים אדנקסליים
• הבנת תוצאות הדמיה
• בדיקות דם וסמני גידול
• גישות טיפוליות
• משמעות הדבר עבור מטופלות
• הבנת המגבלות
• המלצות למטופלות
• מידע מקור

מבוא: חשיבות הנושא

נגעים בשחלה ובחצוצרה (המכונים יחד אדנקסה) הם ממצאים נפוצים באופן מפתיע הפוגעים בנשים רבות במהלך חייהן. מחקרים מראים כי נגעים אלה מופיעים בעד 35% מהנשים לפני גיל המעבר ו-17% מהנשים לאחר גיל המעבר. הם מייצגים ספקטרום של מצבים הנעים בין שפירים לחלוטין לסרטן ממאיר.

כאשר רופאים מגלים מסה אדנקסלית, יש להם שלושה יעדים עיקריים: לקבוע אם המצב דורש ניתוח דחוף, להעריך את הסבירות לסרטן, וליצור תוכנית טיפול המכבדת את רצונות המטופלת בנוגע לשימור פוריות והורמונים. מדריך מקיף זה יעזור לך להבין כיצד אנשי מקצוע רפואיים מעריכים ומטפלים במצבים אלה.

יסודות האנטומיה של מערכת הרבייה הנשית

השחלות שלך ממוקמות במה שרופאים מכנים פוסה שחלתית ובדרך כלל בעלות מראה אפרפר-לבנבן. הן מגיעות לגודל מרבי של כ-4 ס"מ על 2.5 ס"מ כאשר נשים בשנות ה-20 לחייהן ומצטמצמות בהדרגה לגודל של שקד עד גיל המעבר.

כל שחלה יושבת לצד חצוצרה המחוברת לרחם. אספקת הדם והעצבים לשני האיברים נמצאים ברקמת המזוסלפינקס, המקבלת כלי דם מעורקי הרחם והשחלה. מכיוון שמבני התמיכה הללו משרתים את שני האיברים, רופאים מתייחסים אליהם יחד כמבנים אדנקסליים בעת הערכת בעיות.

השחלה היא איבר דינמי להפליא האחראי על ייצור הורמונים וביציות החיוניים לרבייה. היא מכילה שלושה סוגי רקמות עיקריים, שלכל אחד מהם פוטנציאל להתפתחות לסוגים שונים של גידולים:

• אפיתל שטחי - גורם לרוב הגידולים השחלתיים
• חבלי מין וסטרומה - יכולים ליצור גידולים מפרישי הורמונים או מסות סיביות
• תאי נבט ראשוניים - מתפתחים למגוון גידולי נבט שפירים וממאירים

לחצוצרה יש שכבות שריר ורירית עם מספר סוגי תאים. חשוב לציין שמחקרים גילו שהקצה המפוצל של החצוצרה (החלק הקרוב ביותר לשחלה) הוא למעשה מקור המוצא של רבים מאדנוקרצינומות סרוזיות שבעבר חשבו שמתחילות בשחלה.

תגלית זו הגיעה מחקר נשים עם מוטציות בגן BRCA שעברו ניתוח מניעתי. בין 2-10% מהנשים הללו נמצאו עם סרטן מוקדם בחצוצרותיהן גם כאשר השחלותיהן נראו תקינות. קרצינומות תוך-אפיתליאליות סרוזיות של החצוצרה מהוות 38-62% מכלל האדנוקרצינומות הסרוזיות בדרגה גבוהה ועלולות להחמיץ בבדיקה שגרתית.

בשל ממצא חשוב זה, ארגונים רפואיים ממליצים כעת על הסרה מלאה של החצוצרות תוך שימוש בפרוטוקול בדיקה מיוחד הנקרא SEE-FIM (חתכים ובדיקה מקיפה של הקצה המפוצל) במהלך ניתוח להפחתת סיכון. כיום, כ-91% מהאונקוגינקולוגים פועלים לפי המלצה זו, אך רק 41% מהגינקולוגים הכלליים עושים זאת.

כיצד רופאים מעריכים נגעים אדנקסליים

כאשר רופאים מגלים מסה אדנקסלית, הם תמיד מסווגים אותה לאחת משלוש קבוצות: שפירה, ממאירה, או גבולית (כלומר בעלת פוטנציאל ממאירות נמוך). בעוד שלשם אבחנה סופית נדרשת רקמה בפועל, רופאים כמעט תמיד נמנעים מביופסיה של מסות אלה בשל הסיכון להפצת תאי סרטן אפשריים בתוך הבטן.

תהליך ההערכה לוקח בחשבון את גילך, המצג הקליני, ומשתמש בשלושה כלים עיקריים: היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית, מחקרי מעבדה, והכי חשוב, בדיקות הדמיה.

הערכת הצורך בניתוח דחוף

השלב הראשון והקריטי ביותר הוא לקבוע אם את זקוקה לניתוח מיידי. מצבי חירום כוללים:

• פיתול שחלתי (כאשר השחלה מסתובבת סביב עצמה)
• הריון חוץ-רחמי שהתפרץ
• חסימת מעיים הנגרמת על ידי נגע ממאיר

מטופלות עם חוסר יציבות המודינמית, דלקת הצפק, או עדות לחסימת מעיים או שתן זקוקות להערכה במיון לניתוח מיידי אפשרי. בנוסף, כל נשים בגיל הפוריות חייבות להיבדק להריון כדי לשלול הריון חוץ-רחמי, שעלול לגרום לדימום פנימי מסכן חיים.

היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית

ההערכה שלך מתחילה בהערכת גיל והיסטוריה משפחתית. גיל מבוגר הוא גורם הסיכון הגדול ביותר לסרטן שחלתי או חצוצרתי. מכיוון שכ-20% מסרטנים אלה נובעים ממוטציות גנטיות תורשתיות, ההיסטוריה המשפחתית שלך חשובה ביותר בהערכת סיכון הסרטן שלך.

בעוד שרופאים מבצעים בדיקות אגן כחלק מההערכה, לבדיקות אלה מגבלות משמעותיות. מחקרים מראים שלבדיקות אגן יש רגישות נמוכה (רק 15-36%) לגילוי מסות אדנקסליות, ורגישות זו מחמירה משמעותית עם עלייה במשקל הגוף. הניסיון של הקלינאי אינו משפר את שיעורי הגילוי.

בדיקות אגן גרועות במיוחד בהבחנה בין מסות שפירות לממאירות, במיוחד במטופלות לפני גיל המעבר (31% רגישות לעומת 59% במטופלות לאחר גיל המעבר). עם זאת, בדיקת האגן יכולה לספק מידע valuable לתכנון כירורגי, כגון האם מסה מורגשת כקבועה למבנים אחרים.

הבנת תוצאות הדמיה

מכיוון שלבדיקות גופניות יש מגבלות, אולטרסאונד אגן הופך לכלי ההדמיה החשוב ביותר להערכת מסות אדנקסליות. זה צריך להיות המבחן הרדיולוגי הראשוני שהוזמן. עם זאת, לאולטרסאונד יש גם כמה מגבלות, כולל שונות בין מפעילים שונים, קושי בביצוע הבדיקה בחלק מהמטופלות, וחוסר יכולת לאבחן באופן אמין פיתול שחלתי.

למרות מגבלות אלה, אף גישת הדמיה אחרת לא משתווה למאפייני הביצוע, פרופיל הבטיחות והיעילות הכלכלית של אולטרסאונד וגינלי להערכת נגעים אדנקסליים.

מערכות סיווג אולטרסאונד

רופאים משתמשים במאפיינים המורפולוגיים של המסה באולטרסאונד כדי לסווג סיכון לסרטן. בפשטות, ככל שמסה נראית מורכבת יותר, כך הסבירות שהיא ממאירה גבוהה יותר.

שתי מערכות סיווג מבטיחות עוזרות לרופאים להעריך סיכון:

כללים פשוטים של IOTA (ניתוח גידולי שחלה בינלאומי)
מערכת זו מסווגת מאפייני אולטרסאונד לשפירים (מאפייני B) וממאירים (מאפייני M), עם חמישה מאפיינים בכל קטגוריה:

• מאפיינים שפירים:
  • ציסטה חד-תאית (בכל גודל)
  • ללא רכיבים מוצקים, או רכיבים מוצקים קטנים מ-7 מ"מ
  • נוכחות הצללה אקוסטית
  • ציסטה רב-תאית חלקה קטנה מ-10 ס"מ
  • ללא זרימת דם
• מאפיינים ממאירים:
  • גידול מוצק לא סדיר
  • מיימת (נוזל בבטן)
  • ארבעה מבנים פפילריים או יותר
  • גידול מוצק רב-תאית לא סדיר גדול מ-10 ס"מ
  • זרימת דופלר צבעונית חזקה מאוד

מסות נחשבות כנראה שפירות אם רק מאפייני B נראים, או ממאירות אם רק מאפייני M נראים. אם המאפיינים מעורבים או לא מסווגים בבירור, המסה נחשבת בלתי מוגדרת. כללי IOTA מראים 93% רגישות ו-81% סגוליות לחיזוי תהליכים ממאירים.

מערכת O-RADS (מערכת דיווח ונתונים של שחלה-אדנקסה)
מערכת חדשה יותר זו מציעה סיווג חמש-דרגות להערכת סיכון לסרטן:

• קטגוריה 2: מטופלת במעקב או הדמיה חוזרת
• קטגוריה 3: הפניה למומחה
• קטגוריות 4-5: דורשות מעורבות של אונקוגינקולוג

במחקרי תיקוף שנותחו 1,054 מסות אדנקסליות, 300 מתוך 304 מסות ממאירות סווגו כ-O-RADS 4 או 5, והראו 98.7% רגישות ו-83.2% סגוליות לגילוי סרטן.

אפשרויות הדמיה נוספות

דימות תהודה מגנטית (MRI) יכול להיות שימושי למסות הנראות בלתי מוגדרות באולטרסאונד, אך הוא יקר יותר ולא צריך להיות מחקר ההדמיה הראשוני. MRI מראה 81% רגישות ו-98% סגוליות לסיווג נגעים בלתי מוגדרים כממאירים.

טומוגרפיה ממוחשבת (CT) משמשת primarily לעריכת stage של סרטן שחלתי ידוע ולהערכת גרורות או הישנות, אך היא מתפקדת poorly בהערכת מסות אדנקסליות initially.

בדיקות דם וסמני גידול

כל נשים בגיל הפוריות צריכות להיבדק להריון כאשר מתגלה מסה אדנקסלית. ספירת דם מלאה יכולה לעזור להנחות טיפול אם יש חשד לזיהום או פיתול שחלתי. עם זאת, הבדיקות laboratory החשובות ביותר להערכת מסות אדנקסליות הן בדיקות סמני גידול בסרום.

בדיקת CA-125

CA-125 הוא סמן הגידול הנחקר ביותר והנפוץ ביותר לנגעים שחלתיים. גליקופרוטאין גדול זה מופרש על ידי רקמות שונות ומוגבר בכ-80% מהנשים עם סרטן אפיתליאלי שחלתי או חצוצרתי.

בעוד שאושר רשמית למעקב אחר תגובה לטיפול בחולות סרטן שחלתי, רופאים משתמשים frequently בבדיקת CA-125 כדי לעזור לסווג מסות אדנקסליות, particularly בנשים לאחר גיל המעבר. מחקרים מראים שלבדיקת CA-125 יש 69-87% רגישות ו-81-93% סגוליות לאבחון סרטן בנשים לאחר גיל המעבר, עם ביצועים משופרים כאשר משולב עם אולטרסאונד.

עם זאת, לבדיקת CA-125 יש מגבלות חשובות:

• עד 20% מהנשים עם סרטן שחלתי/חצוצרתי גרורתי имеют רמות CA-125 תקינות
• הבדיקה אינה אמינה במחלה בשלב מוקדם (רגישות נמוכה עד 25% לסרטן stage I)
• פחות אמינה בנשים לפני גיל המעבר
• פחות מדויקת עבור תת-סוגים לא-סרוזיים של סרטן אפיתליאלי
• רמות יכולות להיות מוגברות במצבים שפירים רבים כולל הריון, אנדומטריוזיס, מחלת מעיים דלקתית, ואי ספיקת כליות

לנשים לאחר גיל המעבר, רופאים generally ממליצים על הפניה לאונקוגינקולוג אם רמות CA-125 מגיעות ל-35 U/mL או יותר עם מסה חשודה. לנשים לפני גיל המעבר, אין נקודת cutoff קבועה, אם כי רמות מוגברות מאוד צריכות לעורר דאגה.

סמני גידול אחרים

חלבון אפידידימיס אנושי 4 (HE4) הוא סמן גידול נוסף שאושר לקביעת סבירות לסרטן שחלתי. הוא מראה רגישות דומה ל-CA-125 אך סגוליות טובה יותר. HE4 כלול בשני כלי הערכה:

• ROMA (אלגוריתם סיכון לממאירות) - מחשבון מקוון nonproprietary המשתמש ב-CA-125, HE4, וגיל
• מבחן Overa - assay אינדקס multivariate מסחרי המשתמש בחמישה סמנים ביולוגיים

מבחן נוסף called OVA1 גם אושר על ידי FDA למטרה זו. עם זאת, מחקרים כלכליים suggest שמבחנים multimodal אלה הם both יקרים יותר and פחות effective מאשר simply להפנות נשים עם נגעים בלתי מוגדרים או חשודים directly לאונקוגינקולוגים.

גישות טיפוליות

לאחר שרופאים קובעים שאין צורך בניתוח דחוף והעריכו את הסיכון לסרטן, החלטות הטיפול תלויות בשאלה אם לחולות יש תסמינים ובהעדפותיהן האישיות לגבי ניתוח, שימור פוריות וייצור הורמונים.

ציסטות פשוטות

הנגעים הפשוטים ביותר הם ציסטות פשוטות חד-תאיות (ציסטות עם חלל בודד). אלו כמעט לעולם אינן סרטניות. אפשרויות הטיפול כוללות:

• מעקב עם ניטור תקופתי
• דימות חוזר כדי לוודא יציבות
• הסרה כירורגית אם גורמות לתסמינים או מתרחשים שינויים מדאיגים

הגישה משתנה בהתאם לסטטוס גיל המעבר, גודל הציסטה והעדפות המטופלת.

משמעות קלינית עבור מטופלות

למחקר זה מספר השלכות חשובות עבור מטופלות המתמודדות עם מסות אדנקסליות:

ראשית, ההבנה שמקורם של רבים מסרטני השחלות הוא למעשה בחצוצרות שינתה את אסטרטגיות המניעה. נשים עם מוטציות BRCA צריכות לדון בהסרה מלאה של החצוצרות באמצעות פרוטוקול SEE-FIM במהלך כל ניתוח גינקולוגי.

שנית, פיתוח מערכות סיווג דימות מתוחכמות (IOTA ו-O-RADS) מאפשר לרופאים לשכבל טוב יותר את הסיכון לסרטן ללא ניתוח מיידי עבור נגעים בסיכון נמוך. זה מונע הליכים מיותרים ומבטיח שמקרים בסיכון גבוה יקבלו טיפול מומחה מתאים.

שלישית, מטופלות צריכות להבין את המגבלות של בדיקות גופניות ובדיקות דם. בדיקות אגן מפספסות מסות רבות, במיוחד בנשים עם מדד מסת גוף גבוה יותר. לבדיקת CA-125 יש מגבלות משמעותיות, במיוחד בנשים לפני גיל המעבר שבהן מצבים שפירים רבים יכולים להעלות את הרמות.

לבסוף, המחקר מדגיש שהטיפול צריך להיות מותאם אישית על בסיס תסמינים, סיכון לסרטן, וסדרי עדיפויות אישיים לגבי שימור פוריות והורמונים.

הבנת המגבלות

למרות שסקירה זו מספקת מידע מקיף, יש להכיר במספר מגבלות:

כללי ה-IOTA הפשוטים אומתו בעיקר במרכזים רפואיים גדולים עם קלינאים מנוסים. הם עשויים שלא לבצע באותה מידה במרכזים קטנים יותר עם מפעילים פחות מנוסים.

מערכת הסיווג O-RADS יחסית חדשה, ולמרות שנתונים ראשוניים מראים ביצועים מצוינים, נדרשים יותר מחקרי אימות במגוון סביבות בריאות.

עבור נשים לפני גיל המעבר, עדיין אין רף CA-125 ברור שמבדיל באופן אמין בין מסות שפירות לממאירות, מה שיוצר אתגרים קליניים.

בדיקות מעבדה מרובות-אופניות כמו ROMA ו-OVA1 מראות הבטחה אך הן יקרות, והיתרון הקליני שלהן בהשוואה להפניה למומחה נותר לא ודאי לפי ניתוחים כלכליים.

לבסוף, למרות שפרוטוקול SEE-FIM לבדיקת חצוצרות מומלץ לנשים בסיכון גבוה, היישום שלו אינו עקבי בין אונקולוגים גינקולוגיים (91%) וגינקולוגים-מיילדים כלליים (41%).

המלצות למטופלות

על בסיס סקירה מקיפה זו, להלן המלצות מפתח למטופלות:

1. הבינו את גורמי הסיכון שלכם - גיל הוא גורם הסיכון החזק ביותר, אך היסטוריה משפחתית חשובה ביותר מכיוון ש-20% מסרטני שחלה/חצוצרה מגיעים ממוטציות תורשתיות.
2. בחרו דימות מתאים - אולטרסאונד וגינלי צריך להיות בדיקת הדימות הראשונה שלכם עבור מסות אדנקסליות בשל האיזון המעולה בין דיוק, בטיחות ויעילות כלכלית.
3. פרשו תוצאות CA-125 כראוי - הבינו שלבדיקה זו יש מגבלות, במיוחד אם אתן לפני גיל המעבר או שיש לכן מצבים כמו אנדומטריוזיס שיכולים להעלות רמות.
4. שקלו הפניה למומחה - אם יש לכם מסה מורכבת או מאפיינים מדאיגים, שאלו על הפניה לאונקולוג גינקולוג, שמודלים כלכליים מצביעים על כך שהוא עשוי להיות יעיל יותר מבדיקות ביו-מרקרים נוספות.
5. דונו באפשרויות מניעה - אם יש לכן מוטציות BRCA או היסטוריה משפחתית חזקה, דברו עם הרופא שלכן על ניתוח להפחתת סיכון עם הסרה מלאה של החצוצרות באמצעות פרוטוקול SEE-FIM.
6. תמכו בטיפול מתאים - אם אתן לאחר גיל המעבר עם מסה חשודה ו-CA-125 מעל 35 U/mL, ההנחיות הנוכחיות ממליצות על הערכה על ידי אונקולוג גינקולוג.
7. שקלו את סדרי העדיפויות האישיים שלכם - החלטות טיפול צריכות לכלול את רצונותיכם לגבי שימור פוריות ושמירה על ייצור הורמונים טבעי כאשר אפשרי.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: נגעים בשחלה ובחצוצרה
מחברים: Rachel C. Sisodia, M.D., and Marcela G. del Carmen, M.D., M.P.H.
פרסום: The New England Journal of Medicine, 25 באוגוסט 2022
DOI: 10.1056/NEJMra2108956

מאמר ידידותי זה למטופלות מבוסס על מחקר עמיתים מבית החולים הכללי של מסצ'וסטס ובית הספר לרפואה של הרווארד. הוא שומר על כל הנתונים המקוריים, הסטטיסטיקות וההמלצות הקליניות תוך תרגום המידע לשפה נגישה עבור מטופלות.