הבנת בדיקות הסקר לסרטן הערמונית: יתרונות, סיכונים, וקבלת החלטות

תוכן העניינים

• הבעיה הקלינית: נטל סרטן הערמונית
• היסטוריה ומגבלות של בדיקת PSA
• ממצאי מחקר מרכזיים ממחקרים גדולים
• סיכונים פוטנציאליים של בדיקות סקר
• טיפול לאחר בדיקת סקר חיובית
• תהליך קבלת החלטות משותף
• הנחיות נוכחיות לבדיקות סקר
• המלצות קליניות
• מגבלות מחקר ואי-ודאויות
• מידע מקור

הבעיה הקלינית: נטל סרטן הערמונית

סרטן הערמונית הוא כיום הסרטן המאובחן ביותר (למעט סרטן עור שאינו מלנומה) והגורם השני בשכיחותו לתמותה מסרטן בקרב גברים בארצות הברית. בשנת 2022 לבדה, אובחנו כ-268,500 גברים עם סרטן הערמונית, וכ-34,500 נפטרו מהמחלה.

המחלה פוגעת בעיקר בגברים מבוגרים, עם השכיחות הגבוהה ביותר בקרב גברים בשנות ה-70 שלהם ושיעור התמותה הגבוה ביותר בקרב גברים בשנות ה-80 שלהם. קיימים פערים משמעותיים בין גזעים: לגברים שחורים לא-היספנים יש שיעור תחלואה גבוה פי 1.7 ושיעור תמותה גבוה פי 2.1 בהשוואה לגברים לבנים לא-היספנים. לגברים היספנים ואסייתים יש שיעורי תחלואה ותמותה נמוכים יותר מאשר לגברים לבנים ושחורים לא-היספנים.

כאשר המחלה מתגלה מוקדם בעודה מקומית (מוגבלת לערמונית), לסרטן הערמונית יש שיעור הישרדות מצוין של 10 שנים של כ-95%. עם זאת, כאשר הסרטן התפשט (גרורתי), שיעור ההישרדות ל-5 שנים יורד באופן דרמטי לכ-35%.

היסטוריה ומגבלות של בדיקת PSA

אנטיגן סגולי לערמונית (PSA) הוא חלבון המיוצר על ידי תאי ערמונית תקינים ומסרטנים כאחד. ה-FDA אישר את בדיקת ה-PSA בשנת 1986 למעקב אחר חולים עם סרטן ערמונית ידוע, ומאוחר יותר בשנת 1994 ככלי סקר לגילוי סרטן הערמונית בגברים בני 50 ומעלה, בשימוש משולב עם בדיקה רקטלית דיגיטלית.

יש לציין כי אישור זה התקבל ללא עדויות לכך שגילוי מוקדם אכן משפר את תוצאות המטופלים. האימוץ הנרחב של בדיקות PSA בסוף שנות ה-80 גרם לעלייה חדה בשכיחות סרטן הערמונית throughout the 1990s, עם שיעורים שהחלו לרדת around 2009.

בתקופה זו, שיעורי התמותה מסרטן הערמונית ירדו בכ-50% משיאיהם בתחילת שנות ה-90 ונשארו יחסית קבועים מאז. מחקרים מצביעים על כך שקצת פחות ממחצית מירידה זו בתמותה נבעה מבדיקות סקר, והיתר מיוחס לשיפורים בטיפול.

ממצאי מחקר מרכזיים ממחקרים גדולים

מספר ניסויים אקראיים מבוקרים גדולים בחנו את היעילות של בדיקות PSA:

המחקר האירופי האקראי לבדיקות סקר לסרטן הערמונית (ERSPC) עקב אחר 162,388 גברים בני 55-69 במשך 16 שנים. גברים בקבוצת הסקר קיבלו בדיקות PSA כל 4 שנים עם סף ביופסיה של 3.0 ng/mL. המחקר מצא:

• אבחנות סרטן הערמונית היו גבוהות ב-90% בקבוצת הסקר לאחר 9 שנים וגבוהות ב-41% לאחר 16 שנים
• יחס השיעור לתמותה מסרטן הערמונית היה 0.80 (95% CI, 0.72 to 0.90) לאחר 16 שנים
• זה מתורגם למניעת 1.76 מקרי מוות מסרטן הערמונית לכל 1000 גברים שנבדקו
• מספר הגברים שהיה צריך להזמין לסקר כדי למנוע מוות אחד מסרטן הערמונית היה 570

ניסוי האשכולות האקראי הבריטי לבדיקת PSA (CAP) כלל 419,582 גברים בני 55-69. רק 36% מהגברים בקבוצת ההתערבות indeed underwent the offered one-time PSA screening. במעקב של 10 שנים:

• אבחנת סרטן הערמונית הייתה גבוהה ב-19% בקבוצת הסקר (יחס שיעור 1.19)
• לא נמצא הבדל משמעותי בתמותה מסרטן הערמונית
• שיעור התמותה היה 0.30 לכל 1000 שנות-אדם בקבוצת ההתערבות לעומת 0.31 בקבוצת הביקורת

ניסוי ה-PLCO האמריקאי (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian) כלל 76,683 גברים בני 55-74. מחקר זה הראה תועלת מוגבלת, ככל הנראה because many men in the control group also received PSA testing outside the study.

Based on these trials, researchers estimate that screening 1000 U.S. men aged 55-69 may prevent prostate cancer deaths in 1.3 men over the 13 years following initial screening.

סיכונים פוטנציאליים של בדיקות סקר

לבדיקות PSA כמה סיכונים משמעותיים שעל המטופלים לשקול:

תוצאות חיוביות שגויות: הסיכון המצטבר לתוצאה חיובית שגויה בבדיקת PSA מוערך ב-10-15% over several screening rounds. כ-5% מבדיקות הסקר מסתיימות בתוצאות חיוביות שגויות המובילות לביופסיות מיותרות.

סיבוכי ביופסיה: ביופסיות ערמונית נושאות סיכונים כולל:

• זיהום (מתרחש ב-5-7% מהחולים, דורש אשפוז ב-1-3%)
• דימום רקטלי הדורש התערבות רפואית (כ-2.5%)
• דם בשתן (המטוריה, מתרחש בפחות מ-1%)
• חסימת או retention שתן
• תפקוד זקפה לקוי זמני
• אי-נוחות משמעותית במהלך ההליך

אבחון יתר: זה מתרחש כאשר בדיקות סקר מגלות סרטנים שלעולם לא היו גורמים לתסמינים או מוות during a patient's lifetime. מחקרים מעריכים that 23-42% of prostate cancers detected through screening between 1985-2000 were overdiagnosed.

תופעות לוואי של טיפול: עבור גברים העוברים טיפול, סיבוכים פוטנציאליים כוללים:

• כריתת ערמונית רדיקלית: סיכונים מוגברים משמעותית לתפקוד זקפה לקוי ואי-שליטה בשתן
• טיפול בקרינה: possible bowel dysfunction and erectile dysfunction
• בניסוי ProtecT, טיפול בקרינה היה associated with worse bowel function compared to active monitoring

טיפול לאחר בדיקת סקר חיובית

כאשר בדיקת PSA מראה רמות מוגברות (typically above 4.0 ng/mL in the U.S.), several management options are available:

צעדים ראשונים:

1. חזור על בדיקת ה-PSA כדי לאשר תוצאות ולשלול שגיאת מעבדה
2. הערך לגורמים זמניים להעלאת PSA (דלקת ערמונית, הגדלה שפירה של הערמונית, שפיכה recent, או vigorous exercise)
3. אנטיביוטיקה אינה מומלצת unless infection symptoms are present

כלי הערכה נוספים: לפני המשך לביופסיה, several tests can help assess cancer risk:

• קינטיקת PSA (שינויים ברמות PSA over time)
• בדיקות דם: Prostate Health Index, 4Kscore Test
• בדיקות שתן: PCA3 test
• Stockholm-3 model (combines multiple factors)

הליכי ביופסיה:

• גישה standard: 12-core ultrasound-guided systematic biopsy
• גישה חדשה יותר: Multiparametric magnetic resonance imaging (MRI) followed by targeted biopsy of suspicious areas
• ביופסיות מונחות MRI משפרות את גילוי סרטנים משמעותיים קלינית and reduce misclassification
• מערכת הדיווח והנתונים של הדמיית הערמונית (PI-RADS) מדרגת נגעים מ-1-5, עם ציונים של 3+ typically prompting biopsy

תהליך קבלת החלטות משותף

קבלת החלטות משותפת היא crucial for prostate cancer screening. תהליך זה involves open discussion between patients and doctors about:

יתרונות בדיקות סקר:

• Potential reduction in prostate cancer mortality
• Early detection of aggressive cancers
• Peace of mind from negative results

סיכוני בדיקות סקר:

• False positive results leading to unnecessary procedures
• Biopsy complications
• Overdiagnosis and overtreatment
• Treatment side effects (incontinence, erectile dysfunction)

גורמים ספציפיים למטופל:

• גיל ותוחלת חיים
• היסטוריה משפחתית של סרטן הערמונית
• גזע ומוצא (סיכון גבוה יותר לגברים שחורים)
• ערכים והעדפות אישיים
• נוחות עם אי-ודאות versus intervention

עזרי החלטה—כלים שעוזרים למטופלים להבין יתרונות וסיכונים—can improve knowledge and reduce decisional conflict. Studies show they modestly improve patient understanding though they don't significantly change whether patients ultimately choose screening.

הנחיות נוכחיות לבדיקות סקר

ארגונים מקצועיים מספקים המלצות שונות regarding prostate cancer screening:

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF):

• ממליץ על קבלת החלטות מותאמת אישית לגברים בני 55-69
• Notes that screening offers a small potential benefit but significant harms
• ממליץ against routine screening for men 70+

American Cancer Society:

• ממליץ לדון בבדיקות סקר בגיל 50 for average-risk men
• ממליץ על דיון מוקדם יותר (גיל 45) for high-risk men (Black men, those with family history)
• Even earlier discussion (age 40) for highest-risk men (multiple family members diagnosed young)

American Urological Association:

• ממליץ על קבלת החלטות משותפת לגברים בני 55-69
• Selective screening for men aged 40-54 at higher risk
• Against routine screening for men aged 70+ or with less than 10-15 year life expectancy

All major guidelines emphasize that screening should not occur without a discussion of potential benefits and harms.

המלצות קליניות

For a 60-year-old man considering prostate cancer screening, we recommend:

1. Engage in Shared Decision Making: Have a detailed conversation with your doctor about your personal risk factors, values, and preferences. Discuss both the potential benefits and harms of screening.

2. Use Decision Aids: Request educational materials or decision aids specifically designed for prostate cancer screening decisions. These tools can help you better understand the complex trade-offs involved.

3. Consider Personal Risk Factors: Take into account your race, family history, and overall health when making your decision. Black men and those with family histories may benefit from earlier or more frequent screening discussions.

4. Understand the Pathway: Recognize that a positive screening test is just the beginning of a process that may involve repeat testing, possible biopsy, and difficult treatment decisions if cancer is found.

5. Know All Options: Understand that active surveillance (monitoring rather than immediate treatment) is a valid approach for low-risk prostate cancers detected through screening.

6. Consider Life Expectancy: Men with less than 10-15 years life expectancy are unlikely to benefit from screening but may still experience harms.

מגבלות מחקר ואי-ודאויות

Several important uncertainties remain in prostate cancer screening:

שאלות בנושא מעקב פעיל: בעוד שמעקב פעיל הוכח כבטוח עבור סרטן בסיכון נמוך, עדיין נותרות שאלות לגבי:

• אילו חולים עם סרטן בסיכון בינוני (קבוצת דירוג 2) יכולים לדחות טיפול בבטחה
• אסטרטגיות ניטור מיטביות במהלך מעקב פעיל
• הביומרקרים הטובים ביותר להנחיית החלטות מעקב
• טריגרים מתאימים למעבר ממעקב לטיפול

התאמה אישית של סקר: עדיין לא ברור האם התאמת הסקר על בסיס גזע, ציוני סיכון גנטי, או גורמים אחרים אכן משפרת תוצאות.

יישום MRI: שאלות נותרות לגבי הבטיחות של דילוג על ביופסיות סטנדרטיות בגברים עם PSA מוגבר אך תוצאות MRI תקינות, במיוחד עבור אלה שמעולם לא עברו ביופסיה בעבר.

תוצאות ארוכות טווח: נדרש מחקר נוסף על תוצאות ארוכות טווח מאוד (מעבר ל-15-20 שנים) של החלטות סקר וגישות טיפול.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: Screening for Prostate Cancer

מחברים: Paul F. Pinsky, Ph.D., and Howard Parnes, M.D.

פרסום: The New England Journal of Medicine, April 13, 2023

DOI: 10.1056/NEJMcp2209151

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים מ-The New England Journal of Medicine. הוא שומר על כל הנתונים המקוריים, הממצאים וההמלצות הקליניות תוך הפיכת המידע לנגיש למטופלים משכילים.