מדריך מקיף זה מסביר כיצד רופאים מבחינים בין קשרי בלוטת התריס שפירים לבין כאלה שעלולים להיות סרטניים. בהינתן שקשרי בלוטת התריס משפיעים על עד 67% מהמבוגרים ונושאים סיכון לסרטן של 7-15%, הערכה נכונה היא קריטית. המאמר מפרט את התהליך השלב-אחר-שלב הכולל בדיקות דם, הדמיית אולטרסאונד וביופסיית שאיבה במחט דקה, תוך היצמדות להנחיות האחרונות של האגודה האמריקאית לתריס משנת 2015 כדי להבטיח אבחון מדויק והחלטות טיפול מתאימות.

הבנת קשרי בלוטת התריס: כיצד רופאים מבדילים בין גידולים שפירים לבין כאלה שעלולים להיות סרטניים

תוכן עניינים

• מבוא: קשרי בלוטת התריס נפוצים אך דורשים הערכה נכונה
• סוגי קשרי בלוטת התריס: משפירים ועד ממאירים
• הערכת קשרי בלוטת התריס: הגישה המקיפה
• היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית: הצעדים הראשונים הקריטיים
• בדיקות מעבדה: מתחילים בהורמון מגרה תריס
• שיטות הדמיה: אולטרסאונד כסטנדרט הזהב
• מערכת סיווג סיכון לקשרי בלוטת התריס
• ביופסיית שאיבה במחט דקה: כלי האבחון המוחלט
• אסטרטגיות טיפול בהתבסס על תוצאות הבדיקות
• שיקולים מיוחדים: ממצאים אקראיים, ילדים והריון
• סיכום: גישה שיטתית לקשרי בלוטת התריס
• מידע מקור

מבוא: קשרי בלוטת התריס נפוצים אך דורשים הערכה נכונה

קשרי בלוטת התריס הם גידולים נפרדים בתוך בלוטת התריס הנראים מובחנים מרקמת התריס הרגילה בבדיקות הדמיה. קשרים אלה נפוצים מאוד באוכלוסייה הכללית - ניתן לחוש בהם בבדיקה גופנית אצל 7-4% מהאנשים, אך בשימוש בטכנולוגיית אולטרסאונד רגישה, הם מתגלים אצל עד 67% מהמבוגרים. בעוד שרוב הקשרים הללו שפירים לחלוטין, כ-15-7% מתבררים כסרטניים (ממאירים).

בגלל שקשרי בלוטת התריס כה נפוצים ונושאים סיכון סרטני בסיסי זה, חיוני שנותני שירותי הבריאות ידעו כיצד להעריך אותם כראוי. פספוס אבחנת סרטן יכול להיות בעל השלכות בריאותיות חמורות, בעוד בדיקות מוגזמות של קשרים שפירים יוצרות עלויות בריאות מיותרות וחרדה אצל המטופל. מאמר זה מסביר את הגישה מבוססת הראיות שרופאים משתמשים בה להבחין בין קשרי בלוטת התריס השפירים לממאירים.

סוגי קשרי בלוטת התריס: משפירים ועד ממאירים

קשרי בלוטת התריס נחלקים לשתי קטגוריות עיקריות: גידולים לא נאופלסטיים (לא גידוליים) ונאופלסטיים (גידוליים). הקבוצה הלא נאופלסטית כוללת קשרים היפרפלסטיים, קשרי קולואיד, קשרים דלקתיים וציסטות תריס, שכמעט תמיד שפירים. הקטגוריה הנאופלסטית כוללת הן גידולים שפירים (אדנומות פוליקולריות) והן סרטנים ממאירים.

סרטני בלוטת התריס הממאירים כוללים מספר סוגים:

• סרטן פפילרי של בלוטת התריס (הסוג הנפוץ ביותר)
• סרטן פוליקולרי של בלוטת התריס
• סרטן מדולרי של בלוטת התריס
• סרטן אנאפלסטי של בלוטת התריס (נדיר מאוד אך אגרסיבי)
• לימפומה (סרטן של תאי מערכת החיסון)
• גרורות (סרטן שהתפשט מאיברים אחרים)

הערכת קשרי בלוטת התריס: הגישה המקיפה

קשרי בלוטת התריס יכולים להתגלות בדרכים שונות. רבים מתגלים במקרה כאשר מטופלים או רופאים מבחינים בגוש בצוואר, בעוד אחרים מתגלים אקראית במהלך בדיקות הדמיה למצבים לא קשורים. קשרים גדולים יותר עלולים לגרום לתסמינים כמו קשיי נשימה (דיספניאה), תחושת גוש בגרון (גלובוס) או קשיי בליעה (דיספגיה).

כל תסמין המצביע על פלישה לרקמות הסובבות, כמו שינויים בקול (דיספוניה) או קשיי בליעה משמעותיים, צריך לעורר חשד לממאירות אפשרית. תהליך ההערכה כולל גישה מדורגת הכוללת היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית, בדיקות דם ובדיקות הדמיה כדי לקבוע אילו קשרים דורשים בדיקה נוספת.

היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית: הצעדים הראשונים הקריטיים

היסטוריה רפואית יסודית היא קריטית להערכת סיכון לקשרי בלוטת התריס. היסטוריה של הקרנת ראש וצוואר בילדות מגדילה משמעותית את הסבירות שקשרית בלוטת התריס היא ממאירה. בעוד שרוב סרטני בלוטת התריס מתרחשים באופן ספורדי, כמה מצבים משפחתיים יכולים ליצור נטייה לממאירויות תריס.

אלה כוללים נאופלסיה אנדוקרינית מרובה מסוג 2 (MEN2), הקשורה לסרטן מדולרי של בלוטת התריס, וסרטן תריס משפחתי לא מדולרי (FNMTC), הפוגע בשני קרובי משפחה מדרגה ראשונה או יותר. FNMTC יכול להתרחש לבד או כחלק מתסמונות כמו פוליפוזיס אדנומטוטית משפחתית, תסמונת קודן, תסמונת גרדner ותסמונת קרני מסוג 1.

הבדיקה הגופנית כוללת הסתכלות ומישוש של בלוטת התריס ובדיקת קשרי הלימפה בצוואר. הרופא מעריך את גודל הקשרית, עקביותה וניידותה. בדרך כלל, בלוטת התריס וכל קשרית בה נעים מעלה כאשר המטופל בולע. קשרית קשיחה, מקובעת או קשרי לימפה נפוחים באותו צד של הצוואר הם סימנים מאוחרים המצביעים על ממאירות אפשרית ומצדיקים הערכה נוספת מיידית.

בדיקות מעבדה: מתחילים בהורמון מגרה תריס

בדיקת הדם הראשונה לכל מטופל עם קשרית בלוטת התריס צריכה למדוד רמות הורמון מגרה תריס (TSH). לרוב המטופלים תהיה תפקוד תריס תקין (אאוטירואידי), אך רמת TSH מדוכאת מצביעה על קשרית פעילת יתר (היפרפנקציונלית), הנושאת סיכון נמוך מאוד לממאירות - פחות מ-1%. מטופלים עם רמות TSH מדוכאות מטופלים בצורה הטובה ביותר על ידי מומחה אנדוקרינולוגיה.

חשוב לדעת שרמות תירוגלובולין בסרום אינן רגישות או ספציפיות לגילוי סרטן בלוטת התריס ואין להזמין אותן במהלך הערכת הקשרית הראשונית. רמות קלציטונין בסרום יקרות ויש לבקש אותן רק כאשר חושדים בקרצינומה מדולרית של בלוטת התריס על סמך ממצאים אחרים.

שיטות הדמיה: אולטרסאונד כסטנדרט הזהב

על פי הנחיות האגודה האמריקאית לתריס משנת 2015, רק מטופלים עם רמות TSH מתחת לנורמה צריכים לעבור סריקה רדיונוקלידית לזיהוי בלוטות פעילות יתר או קשרים היפרפנקציונליים. יוד-123 הוא הרדיונוקליד המומלץ, אך טכנציום-99m פרטכנטט נגיש יותר באוסטרליה ומראה מתאם גבוה עם תוצאות יוד-123, במיוחד להבחנה בין קשרים "חמים" (פעילות יתר) ו"קרים" (תת-פעילות).

אולטרסאונד היא שיטת ההדמיה המועדפת לקשרי בלוטת התריס. מכונות מודרניות ברזולוציה גבוהה יכולות לזהות קשרים קטנים עד 3-1 מילימטרים עם רגישות של כ-95%. כל המטופלים עם חשד לקשרי בלוטת התריס או אלה עם קשרים שהתגלו אקראית בבדיקות הדמיה אחרות צריכים לעבור אולטרסאונד צוואר ובלוטת התריס. חשוב לציין, אין לבחון את בלוטת התריס בבידוד - יש צורך בהערכת כל אזור הצוואר.

מערכת סיווג סיכון לקשרי בלוטת התריס

בדיקת האולטרסאונד מספקת מידע קריטי על גודל הקשרית ומראה, המהווה בסיס להערכת סיכון והחלטות לגבי ביופסיה. הנחיות האגודה האמריקאית לתריס משנת 2015 הציגו גישה חדשה המקטלגת קשרי בלוטת התריס לחמש קבוצות על בסיס דפוסי אולטרסאונד, כל אחת עם סיכון סרטן משוער והמלצות ביופסיה ספציפיות:

סיווג שפיר: לקשרים ציסטיים טהורים ללא רכיבים מוצקים יש סיכון סרטן של פחות מ-1% ובדרך כלל אינם דורשים ביופסיה.

חשד נמוך מאוד: לקשרים ספוגיים או ציסטיים חלקית יש סיכון סרטן של פחות מ-3%. רופאים בדרך כלל ממליצים על מעקב בתצפית ושוקלים ביופסיה רק עבור קשרים בגודל 2 סנטימטרים או יותר.

חשד נמוך: לקשרים מוצקים שהם איזואכואיים (בהירות זהה לתריס רגיל) או היפראכואיים (בהירים יותר מתריס רגיל), או קשרים ציסטיים חלקית עם אזורים מוצקים אקסצנטריים, יש סיכון סרטן של 10-5%. ביופסיה מומלצת עבור קשרים בגודל 1.5 סנטימטרים או יותר.

חשד בינוני: לקשרים מוצקים היפואכואיים (כהים יותר מתריס רגיל) עם שוליים חלקים יש סיכון סרטן של 20-10%. ביופסיה מומלצת עבור קשרים בגודל 1 סנטימטר או יותר.

חשד גבוה: לקשרים מוצקים היפואכואיים או לחלקים המוצקים ההיפואכואיים של קשרים ציסטיים חלקית יש סיכון סרטן של 90-70%. ביופסיה מומלצת עבור קשרים בגודל 1 סנטימטר או יותר שיש להם גם אחד או יותר מהמאפיינים המדאיגים:

• שוליים לא סדירים (חודרניים או מיקרולובולריים)
• מיקרו הסתיידויות (משקעי סידן זעירים)
• צורה גבוהה יותר מרוחב (מדידה קדמית-אחורית גדולה יותר מצד-לצד)
• הסתיידויות שוליים עם רקמה רכה בולטת קטנה
• ראיות להרחבה מעבר לבלוטת התריס

אם דוח האולטרסאונד אינו מציין בבירור האם נדרשת ביופסיה, יש להפנות את המטופלים למומחה תריס, בדרך כלל אנדוקרינולוג.

ביופסיית שאיבה במחט דקה: כלי האבחון המוחלט

ביופסיית שאיבה במחט דקה (FNA) היא כלי בעל ערך להערכת קשרי בלוטת התריס והפחיתה משמעותית ניתוחי תריס מיותרים. כאשר מבוצעת על ידי מטפלים מנוסים על דגימות מספקות, ל-FNA יש דיוק אבחוני של כ-95%. ההחלטה לבצע ביופסיה של קשרית תלויה במראה האולטרסאונד שלה ובגודלה.

כל תוצאות הציטולוגיה (ניתוח תאים) צריכות לדווח באמצעות מערכת Bethesda, המספקת הערכות סיכון סרטן לכל קטגוריה ותכניות טיפול מומלצות. שש הקטגוריות של Bethesda נעות מ"לא אבחוני" (דגימה לא מספקת) ל"ממאיר" (סרטני), עם הערכות סיכון סרטן ספציפיות והמלצות טיפול לכל אחת.

אסטרטגיות טיפול בהתבסס על תוצאות הבדיקות

המטרה העיקרית בטיפול בקשרי בלוטת התריס היא להבחין בין גידולים שפירים לממאירים. תוצאות הציטולוגיה ממלאות תפקיד מפתח בקביעת הטיפול והמעקב המתאימים. רוב הקשרים הנפגשים בפועל יהיו עם ציטולוגיה שפירה וניתן לעקוב אחריהם עם אולטרסאונד חוזר במרווחים הנקבעים על פי מאפייני האולטרסאונד שלהם.

תוצאות ביופסיה לא אבחוניות או לא מספקות צריכות או לחזור עם הנחיית אולטרסאונד או להפנות להערכת מומחה. כל התוצאות מלבד שפירות בבירור צריכות להפנות לאנדוקרינולוג או מנתח תריס. טיפול בציטולוגיה לא מוגדרת יכול להיות מורכב, ואנדוקרינולוגים עם מומחיות באולטרסאונד תריס וביופסיה יכולים לספק תובנה בעלת ערך.

כל ממאירות מאושרת או חשודה צריכה להפנות ישירות למנתח תריס מנוסה. קשרים רבים אינם עומדים בקריטריוני ביופסיה בתחילה, ומאפייני האולטרסאונד מנחים את תזמון המעקב:

• קשרים חשודים מאוד: אולטרסאונד חוזר תוך 12-6 חודשים
• קשרים בסיכון נמוך ובינוני: אולטרסאונד חוזר תוך 24-12 חודשים
• קשרים בסיכון נמוך מאוד הקטנים מ-1 סנטימטר: אלה מראים צמיחה מינימלית על פני חמש שנים ובדרך כלל אינם דורשים מעקב אולטרסאונד שגרתי

שיקולים מיוחדים: ממצאים אקראיים, ילדים והריון

גושים מקריים: אלו הם גושים בבלוטת התריס שאינם מישושים, ללא תסמינים, המתגלים במקרה במהלך הדמיה למצבים אחרים. הם נושאים את אותו סיכון לסרטן של 7-15% כמו גושים מישושים. סריקות CT ו-MRI אינן יכולות לספק מידע מבני מפורט, ולכן גושים המתגלים בבדיקות אלו צריכים להיות מוערכים באמצעות אולטרסאונד. מכיוון שרבים מהגושים המקריים קטנים מ-1 ס"מ, יש לטפל בהם לפי הנחיות מבוססות גודל כדי להימנע מבדיקות יתר.

בכ-1-2% מסריקות FDG-PET (המשמשות לשלב הסרטן) מופיעה קליטה מוקדית בבלוטת התריס, ומטא-אנליזה מצאה ש-35% מהן היו ממאירות. בשל סיכון מוגבר זה, הנחיות חדשות ממליצות על ביופסיה בהנחיית אולטרסאונד לכל הגושים המוקדיים הגדולים מ-1 ס"מ המתגלים בסריקות FDG-PET. גושים קטנים יותר שאינם עומדים בקריטריונים לביופסיה צריכים להיות במעקב.

גושים בבלוטת התריס בילדים: גושים מישושים בבלוטת התריס פוגעים ב-1.8-5.1% מהילדים, אך שיעור הסרטן גבוה בהרבה מאשר במבוגרים - כ-26% לעומת 5-10% במבוגרים. בעוד שההערכה עוקבת אחר עקרונות דומים למבוגרים, קיימים הבדלים חשובים. מכיוון שילדים ובלוטות התריס שלהם קטנים יותר, החלטות על ביופסיה צריכות להתבסס על הקשר קליני ומאפייני אולטרסאונד ולא על גודל מוחלט בלבד.

לתוצאות ציטולוגיה לא חד-משמעיות בילדים, הסיכון הגבוה יותר לסרטן משמעותו שהפניה למנתח בלוטת התריס להסרה חלקית של הבלוטה (המי-תירואידקטומיה) מומלצת על פני ביופסיה חוזרת.

היריון: גושים המתגלים במהלך היריון צריכים להיות מוערכים על בסיס רמות TSH. אם ה-TSH תקין או מוגבר, יש לבצע ביופסיה. חשוב לציין, סרטן בלוטת התריס אינו מתנהג באופן אגרסיבי יותר במהלך היריון, ונשים בהריון מגיעות לתוצאות מצוינות דומות לנשים לא בהריון באותו גיל. מטופלות אלו צריכות לפנות למנתח בלוטת התריס כדי לדון בתזמון הניתוח כדי למזער סיכונים לאם ולתינוק.

סיכום: גישה שיטתית לגושים בבלוטת התריס

גושים בבלוטת התריס הם ממצאים נפוצים יותר ויותר בפרקטיקה הרפואית, בעיקר בשל השימוש הנרחב בטכנולוגיות הדמיה. ההערכה הראשונית כוללת שלושה בדיקות מפתח: בדיקת דם ל-TSH, הדמיית אולטרסאונד, וביצוע שאיבת מחט דקה (FNA) כאשר יש אינדיקציה. סריקות רדיונוקלידיות שמורות רק למטופלים עם רמות TSH נמוכות.

רוב הגושים בבלוטת התריס הם שפירים וניתן לעקוב אחריהם על פי מאפייניהם באולטרסאונד, בעוד שגושים ממאירים בבירור צריכים להיות מופנים למנתחי בלוטת התריס מנוסים. המקרים המאתגרים ביותר כוללים תוצאות אולטרסאונד או ביופסיה לא ברורות - מטופלים אלו יפיקו תועלת מטיפול על ידי מומחים לאנדוקרינולוגיה שיכולים לספק פרשנות והנחיה מומחית.

גישה שיטתית ומבוססת ראיות זו מבטיחה שגושים שעלולים להיות מסוכנים יקבלו תשומת לב מתאימה תוך מזעור הליכים מיותרים לגידולים שפירים, ומאזנת בין הערכה יסודית להימנעות מבדיקות יתר.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: הבחנה בין גושים שפירים לממאירים בבלוטת התריס: גישה מבוססת ראיות ברפואה כללית

מחברים: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork

פרסום: Australian Journal of General Practice, Volume 47, Issue 11, November 2018

DOI: 10.31128/AJGP-03-18-4518

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים מפרסום של הרויאל אוסטרליאן קולג' של רופאים כללים, ומתרגם מידע רפואי מורכב לתוכן נגיש תוך שימור כל הנתונים המקוריים, הסטטיסטיקות וההמלצות הקליניות.