אסטרטגיות טיפול מודרניות ביתר לחץ דם ובחירת תרופות

קפיצה לפרק

• יעדי לחץ דם אופטימליים
• תרופות קו ראשון ביתר לחץ דם
• גישות לטיפול משולב
• תפקיד חוסמי בטא ביתר לחץ דם
• אסטרטגיות לבחירת משתנים
• טיפול ביתר לחץ דם בקשישים
• תמליל מלא

יעדי לחץ דם אופטימליים

המחלוקות בטיפול ביתר לחץ דם מתמקדות ביעדי לחץ הדם האופטימליים. ד"ר אהוד גרוסמן, MD, מצביע על הוויכוח בין 130/80 mmHg ל-140/90 mmHg כשאלה קלינית מרכזית. החלטה זו משפיעה משמעותית על עוצמת הטיפול ובחירת התרופות עבור מיליוני מטופלים ברחבי העולם.

הגדרת הסף המדויק לאבחון יתר לחץ דם נותרת תחום נוסף לדיון. מחלוקות אלו משפיעות על המועד בו רופאים מתחילים טיפול ועל האגרסיביות בה הם מטפלים באיזון לחץ הדם.

תרופות קו ראשון ביתר לחץ דם

בחירת תרופות קו ראשון ביתר לחץ דם כוללת בחירה בין קבוצות תרופות שונות. ד"ר אהוד גרוסמן, MD, מסביר שהטיפול המודרני התרחק משימוש בחוסמי בטא מסורתיים כטיפול ראשוני. ההנחיות העכשוויות מעדיפות קבוצות תרופות חדשות יותר עם פרופילי הגנה קרדיווסקולרית טובים יותר.

מעכבי ACE (Angiotensin-Converting Enzyme inhibitors) וחוסמי קולטן לאנגיוטנסין (ARBs - Angiotensin Receptor Blockers) תופסים כיום מקום בולט באסטרטגיות הטיפול הראשוני. חוסמי תעלות סידן (Calcium Channel Blockers) הפכו גם הם לאפשרויות מועדפות בקו ראשון לפי עדויות עדכניות שד"ר גרוסמן דן בהן.

גישות לטיפול משולב

טיפול משולב חיוני לניהול יעיל של יתר לחץ דם ברוב המטופלים. ד"ר אהוד גרוסמן, MD, מדגיש ששילובים של מעכבי ACE או ARBs עם חוסמי תעלות סידן מייצגים את הגישה האופטימלית. אסטרטגיית טיפול כפול זו מספקת שליטה מעולה בלחץ הדם והגנה טובה יותר על איברי מטרה.

שילובים במינון קבוע משפרים היענות לתרופות ומפשטים את משטרי הטיפול. ד"ר אנטון טיטוב, MD, וד"ר גרוסמן דנים כיצד שילובים אלו מסייעים בהשגת יעדי לחץ הדם ביעילות גבוהה יותר מטיפול בודד.

תפקיד חוסמי בטא ביתר לחץ דם

לחוסמי בטא תפקיד מוגבל בניהול המודרני של יתר לחץ דם לפי ד"ר אהוד גרוסמן, MD. תרופות אלו מספקות פחות הגנה קרדיווסקולרית בהשוואה לקבוצות תרופות חדשות יותר. ד"ר אהוד גרוסמן, MD, מסביר שחוסמי בטא פחות יעילים במיוחד בחולים קשישים עם יתר לחץ דם.

ההנחיות הנוכחיות שומרות חוסמי בטא להתוויות קליניות ספציפיות כמו טיפול לאחר אוטם שריר הלב. ד"ר אהוד גרוסמן, MD, מציין שתרופות אלו נושאות יותר תופעות לוואי פוטנציאליות עם יתרונות מופחתים במקרים טיפוסיים של יתר לחץ דם.

אסטרטגיות לבחירת משתנים

בחירת משתנים דורשת שיקול מדוקדק של תכונות תרופתיות ספציפיות ועדויות. ד"ר אהוד גרוסמן, MD, דן בעדיפות אינדפאמיד על פני הידרוכלורותיאזיד מסורתי לטיפול ביתר לחץ דם. מחקרים קליניים מראים שאינדפאמיד מספק תוצאות קרדיווסקולריות טובות יותר למרות מנגנוני פעולה דומים.

ד"ר גרוסמן מעדיף אינדפאמיד כסוכן קו שלישי המוסף לשילובים של מעכבי ACE וחוסמי תעלות סידן. גישה זו מנצלת את ההשפעות החיוביות המתועדות של אינדפאמיד שהודגמו במחקרי יתר לחץ דם מרובים.

טיפול ביתר לחץ דם בקשישים

טיפול ביתר לחץ דם בקשישים דורש התחשבות מיוחדת בסבילות ויעילות התרופות. ד"ר אהוד גרוסמן, MD, ממליץ להימנע מחוסמי בטא בחולים קשישים בשל יתרונות מופחתים ותופעות לוואי מוגברות. המשטר האופטימלי עבור חולים קשישים כולל משתנים, מעכבי ACE, וחוסמי תעלות סידן.

ד"ר אנטון טיטוב, MD, בוחן כיצד אסטרטגיות טיפול חייבות להסתגל לשינויים פיזיולוגיים הקשורים לגיל. ד"ר אהוד גרוסמן, MD, מדגיש שאינדפאמיד מראה תועלת מיוחדת לניהול יתר לחץ דם באוכלוסייה הקשישה על בסיס עדויות קליניות.

תמליל מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: טיפול ביתר לחץ דם, כפי שכבר דנו, דורש החלטות מורכבות regarding טיפול בלחץ דם גבוה. עם זאת, קיימות מחלוקות וניואנסים מיוחדים בטיפול ביתר לחץ דם.

האם תוכל לדון במחלוקות בטיפול ביתר לחץ דם? המחלוקת העיקרית היא מה צריך להיות היעד של לחץ הדם בטיפול ביתר לחץ דם, במיוחד בקשישים.

איזו תרופה צריכה להיות תרופת הבחירה הראשונה בטיפול ביתר לחץ דם? עד כמה צריך להעריך את המטופל לגורמים משניים ליתר לחץ דם? האם צריך להפנות לייעוץ גנטי ביתר לחץ דם, וכו'.

קיימות מחלוקות, אך היום הן פחות שנויות במחלוקת. עדיין יש לנו מחלוקת regarding יעד לחץ הדם האופטימלי—האם זה צריך להיות 130/80 או 140/90? מתי להגדיר מישהו כיתר לחץ דם? והאם להשתמש בחוסם בטא או לא.

האם להתחיל עם מעכב ACE או לא? לא יותר מדי מחלוקות בטיפול ביתר לחץ דם, אבל יש לנו כמה.

אם נעבור לטיפול פרמקולוגי ביתר לחץ דם, טיפול ביתר לחץ דם הוא quite complex. זה often requires a combination of medications.

יש מושג רחב של "תרופות ישנות" ביתר לחץ דם, ואז יש "תרופות חדשות," גם used in combination. יש some reviews in the literature, and you co-authored one of the reviews, which discusses relative merits and pros and cons of new hypertension drug combinations vs. old hypertension drug combinations.

ד"ר אהוד גרוסמן, MD: כן, בשנים האחרונות, לרוע המזל, ב-5–6 השנים האחרונות, אין לנו תרופות חדשות לטיפול ביתר לחץ דם. ה"תרופות החדשות" now are also "old drugs" for hypertension treatment.

In the past, we used more beta-blockers and the diuretics. These were the basic cornerstones of hypertension treatment. Then we had the ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers (ARBs) and calcium channel blockers.

Now we know that the combination of ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker with the calcium channel blocker is the best combination to get to targeted blood pressure. It also helps prevent end organ damage and events like heart attacks and strokes.

ד"ר אהוד גרוסמן, MD: Then the third drug is the diuretic that we add to the combination of hypertension treatment drugs. Beta-blocker was one of the lead drugs in the past to treat high blood pressure.

Beta-blockers are now less popular. We know today that beta-blockers protect the cardiovascular system less. We don't know exactly why, but these are the facts.

Beta-blockers are less efficient, especially in the elderly. That's why we keep the beta-blocker for certain cases or when there is an indication to give a beta-blocker—like post-myocardial infarction and tachyarrhythmia.

Of course, in the elderly, beta-blockers would carry more potential side effects. Yes, more side effects and less benefit.

So in the elderly, definitely, we would go for diuretic, ACE inhibitor, and calcium channel blockers.

ד"ר אהוד גרוסמן, MD: Among diuretics, there are also some relatively new drugs like indapamide. Yes, and it's amazing because most of the positive studies with diuretics were done with chlorthalidone.

But in practice now, you mostly use hydrochlorothiazide. Some studies with hydrochlorothiazide failed, which means hydrochlorothiazide was less beneficial than the calcium antagonist.

ד"ר אהוד גרוסמן, MD: There is another drug in Israel, indapamide, and there is data about the benefit of indapamide, especially in the elderly. So I prefer today to use a fixed-dose combination of ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker and calcium antagonist to treat hypertension.

If the patient does not reach the blood pressure goal with this combination, I add diuretic. Since the diuretic is not part of the fixed-dose combination, we use indapamide today because indapamide in several studies showed a very positive effect on hypertension.

And despite the fact that indapamide is very similar to hydrochlorothiazide, indapamide is much better.

ד"ר אהוד גרוסמן, MD: There are also some fixed-dose combinations of ACE inhibitors with indapamide. Yes, but not in Israel.

If you have a combination of ACE inhibitor and indapamide, and you on top of it use a calcium antagonist, or you have an option of ACE inhibitor and calcium antagonist and then on top of it add diuretic indapamide.