אסטרטגיות טיפול אופטימליות לשילוב של היצרות מסתם אבי העורקים ומחלת עורקים כליליים

קפיצה לפרק

• אתגר מחלת הלב המשולבת
• תיאור מקרה קליני
• יתרונות החלפת מסתם אבי העורקים
• הנחיות לשיקום עורקים כליליים
• קבלת החלטות טיפוליות
• תמליל מלא

אתגר מחלת הלב המשולבת

טיפול בחולים עם היצרות מסתם אבי העורקים ומחלת עורקים כליליים מהווה אתגר קליני משמעותי. ד"ר ג'פרי פופמה, MD, מתאר זאת כאחת מהסוגיות הנטולות נתונים הרבות ביותר בקרדיולוגיה המודרנית. השאלה המרכזית נוגעת לסדר הטיפול האופטימלי בשתי המחלות. הרופאים נדרשים להחליט האם לבצע שיקום עורקים כליליים לפני, במהלך או אחרי החלפת מסתם אבי העורקים.

החלטה זו נושאת השלכות עמוקות על בטיחות החולה והתוצאות ארוכות הטווח. ד"ר ג'פרי פופמה, MD, מדגיש את המורכבות של מקרים אלו במהלך דיונו עם ד"ר אנטון טיטוב, MD.

תיאור מקרה קליני

ד"ר ג'פרי פופמה, MD, מציג מקרה מייצג של גבר בן 85 עם מספר בעיות קרדיווסקולריות. לחולה הייתה היצרות חמורה של מסתם אבי העורקים לצד מחלת עורקים כליליים נרחבת. האנטומיה הכלילית שלו כללה חסימה קריטית של 90% בעורק הקדמי היורד (LAD) בחלקו הפרוקסימלי עד האמצעי.

החולה הציג גם חסימה של 50% בעורק העקיף הימני. תסמיניו כללו אי נוחות בחזה קלאסית וקוצר נשימה משמעותי. מקרה זה מדגים את קבלת ההחלטות המורכבת הנדרשת כאשר מספר מחלות לב מתקיימות במקביל בחולים קשישים.

יתרונות החלפת מסתם אבי העורקים

החלפת מסתם אבי העורקים, בין אם באמצעות TAVR או ניתוח פתוח, מספקת יתרונות פיזיולוגיים משמעותיים. ד"ר ג'פרי פופמה, MD, מסביר כי הקלת ההיצרות של מסתם אבי העורקים משפרת דרמטית את זילוח העורקים הכליליים. התערבות זו מביאה לירידה מיטבית בלחץ הדם הסיסטולי הסופי בחדר השמאלי.

ההליך גם מפחית את דרישת החמצן של שריר הלב ברחבי הלב. השפעות משולבות אלו לרוב פותרות את תסמיני התעוקה ללא צורך בהתערבות כלילית נוספת. ד"ר ג'פרי פופמה, MD, מציין שהבנה זו שינתה את הגישה האגרסיבית של רופאים להשתלת סטנטים כליליים בחולים עם היצרות מסתם אבי העורקים.

הנחיות לשיקום עורקים כליליים

ההנחיות הנוכחיות מספקות המלצות ספציפיות לטיפול במחלת עורקים כליליים נלווית. ד"ר ג'פרי פופמה, MD, מתייחס להנחיות מהקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה שנכתבו על ידי ד"ר סטיב ראמי. המלצות אלו מציעות ששיקום עורקים כליליים עדיין מומלץ עבור נגעים כליליים ספציפיים.

נגעים בעורק הקדמי היורד הפרוקסימלי ומחלה בעורק הראשי השמאלי בדרך כלל דורשים התערבות. לשיקום שני תכליות עיקריות לפי ד"ר פופמה. הוא משפר את הבטיחות של הליך החלפת מסתם אבי העורקים הבא. הוא גם מתייחס לבעיות גישה כליליות פוטנציאליות שעלולות להתעורר לאחר השתלת מסתם אבי העורקים בצנתור.

קבלת החלטות טיפוליות

החלטה על סדר הטיפול דורשת התחשבות זהירה במספר גורמים. במקרה שהוצג, ד"ר ג'פרי פופמה, MD, וצוותו בחרו לטפל במחלת העורקים הכליליים תחילה. הם השתילו סטנט כלילי ארוך מסוג Synergy בעורק הקדמי היורד החסום באופן קריטי.

גישה זו איפשרה להם לייצב את מחזור הדם הכלילי לפני ביצוע הליך ה-TAVR. החולה תוזמן לחזור להחלפת מסתם אבי העורקים בצנתור חודש לאחר מכן. ד"ר פופמה מודה בפני ד"ר אנטון טיטוב, MD, שהגישה האופטימלית נותרת לא ודאית עבור מקרים מורכבים אלו.

מקרה זה מדגיש את ההתפתחות המתמשכת בטיפול המשולב במחלות מסתם ועורקים כליליים.

תמליל מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: חולה עם היצרות מסתם אבי העורקים ומחלת עורקים כליליים נרחבת – כיצד לבחור את אפשרות הטיפול הטובה ביותר? לטפל במסתם אבי העורקים תחילה או להתחיל בהשתלת סטנטים כליליים? האם יש מקרה קליני שתוכל לדון בו?

ד"ר ג'פרי פופמה, MD: כן. אני יכול להשאיר לך כמה אי ודאויות לגבי מה שאנחנו אמורים לעשות. האזורים המאתגרים והנטולי נתונים ביותר באופן בו אנו מטפלים בחולים עם מחלות לב מדי יום הם אלו. זה שיקום עורקים כליליים בחולים עם מחלת עורקים כליליים והיצרות מסתם אבי העורקים נלווית.

ד"ר ג'פרי פופמה, MD: קשה להחליט האם טיפול במחלת העורקים הכליליים צריך להיעשות לפני, במהלך או אחרי החלפת מסתם אבי העורקים. אמציא מקרה שלא שונה ממקרה שהיה לנו לפני כמה שבועות.

ד"ר ג'פרי פופמה, MD: גבר בן 85, בריא בדרך כלל, עם חסימה של 90% בעורק הקדמי היורד בחלקו הפרוקסימלי עד האמצעי. לחולה גם חסימה של 50% בעורק העקיף הימני. יש לו גם היצרות חמורה של מסתם אבי העורקים. החולה סובל מתסמיני אי נוחות בחזה. יש לו קוצר נשימה.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: זה מה שאנחנו יודעים על היצרות מסתם אבי העורקים. זו אינפורמציה חדשה.

ד"ר ג'פרי פופמה, MD: אנחנו יכולים פשוט להקל על ההיצרות של מסתם אבי העורקים עם החלפת מסתם אבי העורקים בצנתור, TAVI. או שאנחנו יכולים לבצע ניתוח לב פתוח להחלפת מסתם אבי העורקים. אז אנחנו יודעים שיש לנו ירידה בלחץ הדם הסיסטולי הסופי בחדר השמאלי.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: זה מביא לזילוח כלילי טוב יותר. זה מביא לפחות דרישת חמצן לשריר הלב. כל אלו דברים טובים. תעוקת החזה נעלמת.

ד"ר ג'פרי פופמה, MD: למדנו עכשיו שאנחנו לא צריכים להיות כל כך אגרסיביים עם הליכי השתלת הסטנטים הכליליים שלנו בחולים עם מחלת מסתם אבי העורקים. כי לעתים קרובות אספקת החמצן לשריר הלב והדרישה משתנים באופן מיטבי מאוד. אחרי שאנחנו מבצעים החלפת מסתם אבי העורקים, אספקת החמצן ללב משתפרת גם כן.

ד"ר ג'פרי פופמה, MD: עם זאת, במקרה הספציפי הזה, לחולה הייתה גם חסימה של 90% בעורק הקדמי היורד. לחולים יש נגע בעורק הקדמי היורד הפרוקסימלי או בעורק הראשי השמאלי או נגעים פרוקסימליים ימניים. קשה לטפל בהם.

ד"ר ג'פרי פופמה, MD: המלצות ההנחיות הנוכחיות שלנו מבוססות על נייר הנחיה מהקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה. הוא נכתב על ידי ד"ר סטיב ראמי. הם מציעים שאולי שיקום עורקים כליליים צריך להיות מומלץ בחולים אלו. השתלת סטנטים כליליים מומלצת משתי סיבות.

ד"ר ג'פרי פופמה, MD: סיבה אחת היא להפוך את ההליך לבטוח יותר. זה הופך את הליך החלפת מסתם אבי העורקים לבטוח יותר. שנית, עשויות להיות בעיות עם גישה כלילית עם מסתמי אבי העורקים הצנתוריים שלנו. אז ביצוע טיפול במחלת העורקים הכליליים לפני החלפת מסתם אבי העורקים הוא טוב יותר.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: זה עשוי להיות טוב יותר מביצוע השתלת סטנטים כליליים אחרי החלפת מסתם אבי העורקים.

ד"ר ג'פרי פופמה, MD: במקרה זה ביצענו טיפול בסטנט בעורק הקדמי היורד של החולה. השתמשנו בסטנט כלילי ארוך מסוג Synergy, פתחנו את הכלי הכלילי. החולה יחזור לאחר חודש. נבצע את הליך ה-TAVR. עדיין לא הבנו מה האפשרות הנכונה לעשות.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: יש שילוב של מחלת עורקים כליליים ומחלת מסתם אבי העורקים. זה בהחלט מקרה מאוד מעניין. זה מקרה טיפול מאוד מורכב במחלת לב. פרופסור פופמה, תודה רבה לך על השיחה המאוד מעניינת הזו. אנו מקווים לחזור אליך עם עוד שאלות בעתיד. אני בטוח שזה יהיה מאוד מעניין עבור צופים ברחבי העולם.

ד"ר ג'פרי פופמה, MD: תודה שהזמנת אותי!