טיפולים כירורגיים ושמרניים מתקדמים לפגיעות ברצועות הברך ובמניסקוס

קפיצה לסעיף

• הערכת יציבות הברך
• תיקון ביולוגי של רצועות
• שיטות השתלה מודרניות ל-ACL
• שימור ותפירת מניסקוס
• שחזור והשתלת מניסקוס
• תמלול מלא

הערכת יציבות הברך

ד"ר מתיאס שטיינבאך, MD, מדגיש שהגורם הראשוני בטיפול בפגיעת רצועות ברך הוא יציבות קלינית. ההחלטה בין טיפול שמרני לכירורגי תלויה בשאלה האם הברך יציבה מספיק לרמת הפעילות של המטופל. ד"ר מתיאס שטיינבאך, MD, מסביר שבדיקת MRI המציגה קרע חלקי ברצועה אינה מחייבת אוטומטית ניתוח. אם הברך נותרת יציבה, לרוב עדיף שלא לטפל בפגיעה. השאלה המרכזית היא יציבות תפקודית, לא רק תוצאות הדימות. גישה ממוקדת-מטופל זו מסייעת להימנע מהתערבות כירורגית מיותרת.

תיקון ביולוגי של רצועות

בקרעים חלקיים של רצועות עם רפיון יתר, ד"ר מתיאס שטיינבאך, MD, מתאר טכניקות תיקון ביולוגי מתקדמות. שיטה אחת היא טכניקת "תגובת הריפוי", שהומצאה על ידי ד"ר ריצ'רד סטדמן. הליך ארתרוסקופי זה דומה למיקרו-פר�שן. המנתחים יוצרים חורי קידוח קטנים ליד נקודת החיבור של ה-ACL (הרצועה הצולבת הקדמית) לגיוס תאי גזע. תאים אלו מסייעים בשחזור חלקי של הרצועה הפגועה. ד"ר מתיאס שטיינבאך, MD, מציין שסיבי הקולגן מתכווצים באופן טבעי במהלך הריפוי, מה שיכול להשיב יציבות. טכניקה נוספת כוללת קיבוע מחדש של הרצועה בנקודת החיבור שלה עם תפרים חזקים. תפר שאינו מתכלה מועבר במקביל ל-ACL המוגן כדי להשיב את השלמות המקורית שלו ללא שתל.

שיטות השתלה מודרניות ל-ACL

כאשר רצועת ברך נקרעת לחלוטין, נדרש שחזור באמצעות שתל. ד"ר מתיאס שטיינבאך, MD, מתאר את התפתחות אפשרויות השתלים. מבחינה היסטורית, טכניקת גיד הפיקה (PTB) הייתה נפוצה. עם זאת, היא גרמה לעיתים קרובות נזק לפיקה ולגיד הפיקה. ד"ר שטיינבאך נמנע מטכניקת ה-PTB מסיבה זו. הוא נוטה גם להימנע משתלי גיד ההמסטרינג בספורטאים הישגיים. מחקרים מראים שהסרת גיד ההמסטרינג יכולה להפחית את תפקוד ייצוב הברך עד 20%. השתל המועדף עליו עבור ספורטאים הוא גיד שריר הארבע-ראשי. ד"ר מתיאס שטיינבאך, MD, מציין שחומר גיד איכותי זה מציע יציבות מעולה וכושר נשיאת עומס. הוא גם מונע יצירת תסמינים חדשים באתר לקיחת השתל.

שימור ותפירת מניסקוס

טיפול בפגיעת מניסקוס מתעדף שימור whenever possible. ד"ר מתיאס שטיינבאך, MD, מדגיש שהמטרה העיקרית היא להימנע מכריתה של המניסקוס הפגוע. תפירת המניסקוס הקרוע היא השיטה המועדפת. הצלחת תיקון מניסקוס תלויה בחומר תפירה איכותי ובמיומנות כירורגית. ד"ר מתיאס שטיינבאך, MD, מסביר שהצלת המניסקוס קריטית לבריאות הברך לטווח ארוך. הסרה אפילו של חלק ממנו יוצרת אזור חסר שיכול להוביל להתדרדרות מפרקית. גישה זו הייתה נקודת מפתח בשיחתו עם ד"ר אנטון טיטוב, MD.

שחזור והשתלת מניסקוס

אם חלק משמעותי מהמניסקוס נכרת, נדרש שחזור. ד"ר מתיאס שטיינבאך, MD, דן בשתי אפשרויות עיקריות. הראשונה כוללת שימוש בפיגומים או מטריצות למילוי הפגם. שתלים אלו מוצבים באזור החסר, ותאי הגוף צומחים מעליהם ליצירת רקמה חדשה. עם זאת, ד"ר מתיאס שטיינבאך, MD, מציין שהחומרים הזמינים עדיין לא אידיאליים. עבור פגמים גדולים יותר, הוא מעדיף השתלת מניסקוס מתורם (allograft). הליך זה כולל השתלת מניסקוס שלם מתורם. ד"ר מתיאס שטיינבאך, MD, מדגיש שתוצאות השתלה מלאה טובות יותר מפיגומים חלקיים. הוא מייעץ לבצע ניתוח זה מוקדם כדי למנוע שינויים ניווניים במפרק. ביצוע מאוחר מדי עלול לא למנוע לחלוטין התפתחות דלקת מפרקים.

תמלול מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: מהם הטכנולוגיות החדשות ושיטות הטיפול הכירורגי בפגיעות רצועות ברך ומניסקוס שמשנות היום את הפרקטיקה הקלינית? מהם שיטות הטיפול החדשות שמטופלים עם פגיעת ברך צריכים להיות מודעים להן?

ד"ר מתיאס שטיינבאך, MD: הנקודה הראשונה היא, למשל, לגבי הרצועה. אנחנו לומדים שיש רקע ביולוגי חלקי לטיפולים שמרניים אם אין קרע מלא של רצועת הברך, כך שלרוב מדובר בקרע חלקי של רצועת הברך. ההחלטה לעבוד עם שתל סחוס להחדרה לרצועה פגועה היא החלטה יותר קלינית.

קלינית, מה שאנחנו צריכים זה לשחזר ברך יציבה. ללא תלות במה שה-MRI מראה, אם הנזק מעט יותר או פחות, השאלה המרכזית היא האם הברך יציבה מספיק.所以 אם זו ברך יציבה עם פגיעה מסוימת ברצועה, לא נוגעים בפגיעת הברך הזו.

במצב שלמטופל יש ברך לא יציבה ויש ספורטאי עם פעילות ספורטיבית, אז צריך ליצור שתל. צריך ליצור ברך יציבה על ידי החדרת רצועה חדשה. מסיבה זו, בסוף הניתוח, יהיה, בתקווה, מצב יציב בברך.

מסיבה זו, אנחנו יכולים להשתמש בטכניקה הנקראת תגובת ריפוי. זו טכניקה ארתרוסקופית שהומצאה על ידי ד"ר ריצ'רד סטדמן. הרעיון הוא שהטיפול מתאים לקרע חלקי של רצועה, שאינו לחלוטין לא יציב, אך לרצועה יש מעט יותר רפיון ממה שבריא לספורט.

במצב כזה, אפשר לעשות משהו כמו מיקרו-פר�שן. אנחנו עושים משהו דומה למה שאנחנו עושים. כדי להשיג זאת, אנחנו יוצרים כמה חורי קידוח לגיוס תאים ליד נקודת החיבור של ה-ACL, למשל. תאי הגזע שיוצאים יכולים לשחזר חלקית את רצועת הברך הפגועה.

לכל קולגן תחת טיפול זה יש את הביולוגיה שסיבי הקולגן מתכווצים במהלך שלב הריפוי. מסיבה זו, עם הטכניקות, יש סיכוי לתת לרצועה המוארכת מעט יותר יציבות ולהגן עליה מעט. כך שהיא יכולה להיות מספיק טובה כדי לקבל מצב יציב לאחר הטיפול.

הטיפול האחר שיש לנו בצד הרצועה הוא טכניקה בה אנחנו מקבעים מחדש את הרצועה בנקודת החיבור עם כמה תפרים. אנחנו מוסיפים טכניקה בה תפר שאינו מתכלה מגיע במקביל ל-ACL התפור המוגן. עם טכניקה זו, אנחנו משחזרים את ה-ACL ההתחלתי ללא שימוש בשתל לשחזור הרצועה.

טכניקה זו נפוצה יותר ומבוססת על כמה מחקרים קליניים טובים, שמראים לנו שלרוב המטופל חוזר לברך יציבה.所以 מסיבה זו, זהו טיפול הגנה על הרצועה.

במצב שזה לא עובד והרצועה נקרעת לחלוטין, ללא סיכוי לקיבוע מחדש, אז צריך להשתמש בשתל רצועה. השתלים שונים bastante. בהיסטוריה בשנות ה-60 וה-70, השתמשנו mostly בטכניקת גיד הפיקה (PTB).

כרגע, אנחנו לא משתמשים בזה כי זה יוצר הרבה נזק לפיקה. אנחנו רואים הרבה אנשים שיש להם בעיות עם גיד הפיקה ועם הפיקה עצמה.所以 מסיבה זו, בספורטאים אני לא משתמש more בטכניקת גיד-עצם הפיקה כרגע.

所以 אנחנו משתמשים בגיד שריר הארבע-ראשי. זה חומר גיד איכותי המאפשר עומס גבוה ויציב מאוד. הנקודה היא שאנחנו לא רואים תסמינים באזור ממנו הסרנו את השתל.所以 מסיבה זו, זו טכניקה very good עבור זה.

אני mostly נמנע משימוש בטכניקות המסטרינג כי להמסטרינג יש חלק active לייצוב הברך. אם מסירים את השריר והגידים, then תפקוד זה מנוטרל. אנחנו רואים בכמה מחקרי ניתוח אתלטי שעד 20% מתפקוד הייצוב יכול להיות מנוטרל under condition זו.

Whenever possible, אני נמנע מזה directly במקרים בהם יש לי ספורטאים עם דרישה ביצועית גבוהה, כלומר שחקני כדורגל וספורטאים הישגיים.

לגבי המניסקוס, המצב quite קשה. יש לנו mostly חלקים שונים של תפירה. חומר תפירה טוב ויכולת טובה לתפור את המניסקוס הם הנקודה העיקרית כדי להימנע מכריתת המניסקוס הפגוע.

אם החלק הפגוע של המניסקוס נכרת, ויש אזור חסר של המניסקוס, in situation זו, צריך לשחזר את המניסקוס. יש כמה שתלים זמינים בשוק הנקראים מטריצות או פיגומים.

זה הרעיון שאפשר להציב את הפיגום באזור החסר מהמניסקוס, והתאים מהמפרק צומחים מעל פיגום זה ומשחזרים סחוס so-called מלאכותי של המניסקוס. אבל המחקרים a little bit טובים. אין לנו את החומר הטוב ביותר in place שאנחנו צריכים עבור זה.

In situation שרוב המניסקוס חסר because of כריתה, in case זה, אני עושה השתלת מניסקוס. אני עושה השתלת allograft של המניסקוס השלם. תוצאות these quite טובות יותר ממילוי חלקי של הפגם במניסקוס.

אני רואה here מחקר very good. הרעיון הוא לעשות השתלת מניסקוס בשלב מוקדם, not בשלב סופי.所以 בשלב המוקדם של נזק מניסקוס, אפשר a little bit למנוע את השינויים הניווניים של המפרק.

כשמגיעים מאוחר מדי, cannot completely להימנע ממפרק ניווני in situation זו.