טיפול הורמונלי בסרטן השד: סוגים, שילובים ומשך הטיפול

קפיצה לפרק

• סוגי הטיפול ההורמונלי
• בחירת הטיפול המתאים
• שילוב מעכבי CDK4/6
• משך הטיפול: מחלה גרורתית
• משך הטיפול: טיפול אדג'ובנטי
• הרציונל לטיפול משולב
• תמלול מלא

סוגי הטיפול ההורמונלי

ד"ר מארק ליפמן, MD, מציין שני מקורות עיקריים לאסטרוגן בגוף: השחלות ורקמת השומן. הוא מסביר את שלוש הקטגוריות העיקריות של תרופות הורמונליות המשמשות לטיפול בסרטן השד: אגוניסטים ל-LHRH (המכונים גם אגוניסטים ל-GnRH), מתאמים סלקטיביים של קולטן האסטרוגן (SERMs), ומעכבי ארומטאז. ד"ר ליפמן מבהיר גם שקטגוריה חדשה יותר, מפרקי קולטן אסטרוגן סלקטיביים (SERDs), מוכרת כיום כנפרדת מ-SERMs. פולבסטרנט היא התרופה העיקרית בקטגוריית ה-SERDs, ומצפים לגרסאות אוראליות בקרוב.

בחירת הטיפול המתאים

ד"ר מארק ליפמן, MD, מציין שהבחירה בין תרופות אלה לסרטן השד נקבעת על ידי ניסויים קליניים אקראיים. ניסויים אלה בוחנים אמפירית הן את היעילות והן את הרעילות כדי לזהות את התרופה היעילה ביותר. עבור נשים לאחר מנופאוזה עם סרטן שד גרורתי, מעכבי ארומטאז יעילים במקצת יותר מטומוקסיפן ומהווים בדרך כלל קו טיפול ראשון. ד"ר אנטון טיטוב, MD, מנחה דיון זה על קריטריוני בחירת הטיפול.

שילוב מעכבי CDK4/6

ד"ר מארק ליפמן, MD, מדגיש את ההתקדמות המשמעותית בשילוב טיפול אנדוקריני עם מעכבי CDK4/6. מעכבים אלה חוסמים מסלול מפתח של עמידות לתרופות. עדויות מוחצות מראות ששילוב מעכב CDK4/6 עם מעכב ארומטאז מעלה דרמטית את שיעורי התגובה ומכפיל את משך התגובה בסרטן שד גרורתי. שילוב זה מבטיח כל כך עד שהוא עבר לניסויים קליניים אדג'ובנטיים עם תוצאות מעודדות מאוד. ד"ר ליפמן מציע ששימוש חד-תרופתי בטומוקסיפן או במעכבי ארומטאז יוצא מהאופנה.

משך הטיפול: מחלה גרורתית

משך הטיפול ההורמונלי שונה בין מצב גרורתי לאדג'ובנטי. ד"ר מארק ליפמן, MD, מסביר שבסרטן שד גרורתי, הטיפול נמשך עד שהמחלה של החולה מתקדמת. הרעילות של טיפולים אלה היא בדרך כלל מינימלית ונמוכה משמעותית מסיכוני מחלה גרורתית מתקדמת. הוא מתייחס לנתונים היסטוריים שבהם חולות הגיבו לכריתת שחלה במשך יותר מעשור, ומדגיש שטיפול אנדוקריני יעיל יכול להינתן לתקופות מאוד ארוכות.

משך הטיפול: טיפול אדג'ובנטי

בטיפול אדג'ובנטי, משך הטיפול נקבע אמפירית לאורך עשורים. ד"ר מארק ליפמן, MD, מתאר כיצד מחקרים הוכיחו שחמש שנים של טומוקסיפן עדיפות על שנה או שנתיים, מה שהפך אותו לסטנדרט ארוך שנים. עם זאת, ניסויים אדג'ובנטיים חדשים יותר עם מעכבי CDK4/6 משתמשים בתקופות טיפול קצרות יותר. ד"ר מארק ליפמן, MD, מציין שזה חלקית בגלל העלות "היקרה להחריד" של תרופות אלה, שעלולה להגיע ל-3,000–5,000 דולר לחודש, ומכנה זאת נסיבות מצערות שבהן ההוצאה משפיעה על החלטות יעילות.

הרציונל לטיפול משולב

ד"ר מארק ליפמן, MD, מספק את הרציונל לשילוב טיפולים הורמונליים שונים. עבור נשים לפני מנופאוזה, מחקרים מראים שעיכוב ייצור אסטרוגן שחלתי עם אגוניסט GnRH (או כריתת שחלה) והוספת מעכב ארומטאז או טומוקסיפן יעיל בהרבה מטומוקסיפן בלבד. שילוב זה משמש עבור נשים עם פרוגנוזה גרועה או נשים צעירות יותר כדי למנוע הישנות סרטן השד. טיפולים משולבים אלה ניתנים בדרך כלל למשך כשלוש שנים, שכן זה המשך שהחולות מוכנות בדרך כלל לסבול.

תמלול מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: כיצד לבחור בין תרופות אלה להפחתת השפעות האסטרוגן בסרטן השד?

ישנם שני מקורות עיקריים לאסטרוגן: השחלות ורקמת השומן. ישנן שלוש קטגוריות עיקריות של תרופות הורמונליות לטיפול בסרטן השד: אגוניסטים ל-LHRH, או אגוניסטים ל-GnRH כפי שהם מכונים גם; מתאמים סלקטיביים של קולטן האסטרוגן, SERMs; ומעכבי ארומטאז.

הרשימה שלך לא מלאה כי כיום מפרידים בין תרופות כמו טומוקסיפן או SERMs, מתאמים סלקטיביים של קולטן האסטרוגן, לבין קטגוריה של תרופות called SERDs, מפרקי קולטן אסטרוגן סלקטיביים. פולבסטרנט היא התרופה העיקרית בקטגוריית ה-SERDs. בקרוב יהיו SERDs אוראליים זמינים בחודשים הקרובים. הם פעילים אפילו יותר מפולבסטרנט. SERDs אוראליים מאוד מרגשים.

ד"ר מארק ליפמן, MD: אבל התשובה המדויקת לשאלתך היא ניסויים קליניים אקראיים. אלה שאלות אמפיריות הבוחנות הן יעילות והן רעילות ומנסות לקבוע statements about התרופה היעילה ביותר.

בסרטן שד גרורתי בנשים לאחר מנופאוזה, מעכבי ארומטאז יעילים במקצת יותר מטומוקסיפן. הם usually קו הטיפול הראשון.

כעת ישנם ניסויים קליניים אקראיים נוספים well-done של קטגוריה נוספת של תרופות, מעכבי CDK4/6. מעכבי CDK4/6 חוסמים מסלול אחד של עמידות לתרופות. הוכח overwhelmingly that, when combined with מעכב ארומטאז, מעכבי CDK4/6 מעלים דרמטית both שיעורי התגובה and מכפילים את משך התגובה. אז זה extremely מרגש.

ותרופות אלה now הוקדמו לניסויים קליניים אדג'ובנטיים, where they are also מאוד מעודדים. אז השימוש היחיד בטומוקסיפן or מעכבי ארומטאז is probably יוצא מהאופנה. It seems that שילובים of מעכבי ארומטאז or טומוקסיפן, at least with מעכבי CDK4/6, are vastly יותר יעילים.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: מדוע תרופות אלה, כגון טומוקסיפן or מעכבי ארומטאז, אגוניסטים ל-LHRH or GnRH, used in combination? מה הרציונל behind השימוש המשותף שלהן? ואולי יש some instances when they should not be used in combination?

ד"ר מארק ליפמן, MD: התשובה הטובה ביותר לשאלתך is you need to separate whether we are talking about סרטן שד גרורתי or הטיפול האדג'ובנטי בסרטן השד.

We are giving these drugs to prevent recurrence in the metastatic disease setting unless toxicity intervenes, which is pretty uncommon. התרופות ממשיכות till the patient progresses. There's no reason to stop them.

For the most part, as I've already said, the toxicities of these therapies are very minimal, vastly offset by the risks of progressive metastatic disease. So טיפולים אנדוקריניים can be given endlessly until patients progress.

In the old days, חולות סרטן השד were treated by כריתת שחלה, oophorectomy. There were certainly patients who responded for more than a decade. So, obviously, you would continue with the current therapy until patients didn't respond to treatment anymore.

In the adjuvant chemotherapy of סרטן השד, most of these studies have been done empirically over many decades. When טומוקסיפן was first used to prevent a recurrence of סרטן השד, people gave it for a year. And it worked.

So then people did studies that compared two years to one year. And two years was better. Then people compared five years to two years of טומוקסיפן. Five years of טומוקסיפן therapy was better than two years. So five years became something of an established empirical standard for סרטן השד treatment.

Some of the new studies of the adjuvant chemotherapy of סרטן השד with מעכבי CDK4/6 have been for shorter periods. The reason for that is partly because the מעכבי CDK4/6 are so fiendishly expensive, and no one wants to pay $3,000, $4,000, or $5,000 a month.

So much of this isn't an efficacy issue but an expense issue. And that's, in my opinion, extremely unfortunate that that kind of decision is made under those circumstances.

In terms of combining these therapies, recently a series of studies have proven that in premenopausal women, you can interfere with ovarian estrogen production with a GnRH drug, as you mentioned, or just by ovariectomy. Then, if you give an מעכב ארומטאז or טומוקסיפן, it's far more effective than giving the טומוקסיפן alone.

So for poor prognosis or younger women, whom we are treating to prevent סרטן השד recurrence, the fact is that usually טומוקסיפן or מעכבי ארומטאז are combined, when possible, with GnRH agents to suppress the ovary. And those treatments are usually for about three years because that's all people want to tolerate.