מומחה מוביל בקרדיולוגיה התערבותית, ד"ר ג'פרי פופמה, MD, מסביר את ההחלטה הקריטית בין ניתוח מעקפים כליליים (CABG) לבין השתלת תומכנים רב-כליתית. הוא מפרט כיצד מטופלים עם סוכרת ומחלת לב כלילית מפושטת משיגים לעתים קרובות תוצאות טובות יותר עם שיקום כלילי כירורגי מלא. ד"ר פופמה מתאר תרחישים קליניים ספציפיים, כגון הצורך בחמישה תומכנים או יותר, שבהם ניתוח מעקפים הופך לאסטרטגיית הטיפול המועדפת. הוא גם דן באיזונים, כולל סיכון לשבץ מוחי וזמן החלמה, הקשורים לכל הליך.
More from Cardiac Surgery
More from Diagnostic Detectives Network
עקיפת עורקים כליליים לעומת תומכן: מדד לשיקום כלי דם מיטבי
קפיצה לפרק
- אלגוריתם החלטה בין ניתוח מעקפים לתומכן
- סוכרת ומחלת עורקים כליליים מפושטת
- יתרונות השיקום הכלילי המלא
- יתרונות ניתוח מעקפים כירורגי
- שיקולים בהליך תומכן כלילי
- תרחישים קליניים לטיפול מיטבי
- תמליל מלא
אלגוריתם החלטה בין ניתוח מעקפים לתומכן
הבחירה בין ניתוח מעקפים כליליים (CABG) להתקנת תומכנים רב-כלית היא אתגר קליני מורכב. ד"ר ג'פרי פופמה, MD, מדגיש שהחלטה זו דורשת הערכת מטופל קפדנית ומהווה דיון מתמשך בקרדיולוגיה. הבחירה תלויה באנטומיה האישית של המטופל, במחלות הרקע שלו, ובמטרה להשיג שיקום כלי דם עמיד ככל האפשר. אלגוריתם זה עבר שכלול במשך עשורים של ניסויים קליניים אקראיים שהשוו בין שתי שיטות הטיפול העיקריות למחלת עורקים כליליים מתקדמת.
סוכרת ומחלת עורקים כליליים מפושטת
מטופלים עם סוכרת ומחלת עורקים כליליים מפושטת מייצגים תת-קבוצה בסיכון גבוה. ד"ר ג'פרי פופמה, MD, מציין שהראיות הקליניות מראות בעקביות שמטופלים אלה משיגים תוצאות ארוכות טווח טובות יותר עם ניתוח מעקפים כליליים. המורכבות המטבולית של סוכרת יכולה להאיץ את התקדמות המחלה במקטעים עם תומכן, מה שהופך את העמידות של מעקפים כירורגיים למועדפת. אוכלוסיית מטופלים זו היא מוקד מרכזי כאשר קרדיולוגים וכירורגים לב משתפים פעולה בתכנון הטיפול.
יתרונות השיקום הכלילי המלא
נושא מרכזי באסטרטגיית השיקום הוא השאיפה לשיקום כלילי מלא. ד"ר ג'פרי פופמה, MD, מסביר שגישה זו, המטפלת בכל החסימות המשמעותיות, קשורה בקשר חזק לשיפור תוצאות המטופלים. ניתוח מעקפים כליליים מספק לרוב פתרון אנטומי מלא יותר, במיוחד במחלה רב-כלית מורכבת. טיפול מקיף זה יכול להוביל להקלת תסמינים טובה יותר, צורך מופחת בהליכים חוזרים, ושיפור פוטנציאלי בהישרדות ארוכת הטווח בהשוואה להתערבות פרקוטנית לא מלאה.
יתרונות ניתוח מעקפים כירורגי
ניתוח מעקפים כליליים מציע יתרונות ברורים בתרחישים ספציפיים. ד"ר ג'פרי פופמה, MD, מדגיש את השימוש בעורק החלב הפנימי השמאלי (LIMA) המושתל לעורק הקדמי היורד כצינורית סטנדרטית עם פטנטיות יוצאת דופן לטווח ארוך. במקרים הדורשים חמישה תומכנים או יותר, העמידות והשלמות של הגישה הכירורגית הופכות אותה לבחירה העדיפה. עם זאת, ד"ר פופמה מכיר גם בחסרונות, כולל סיכון פוטנציאלי גבוה יותר לשבץ במחקרים מסוימים וזמני החלמה ארוכים יותר בהשוואה להליכים מבוססי קטטר.
שיקולים בהליך תומכן כלילי
התערבות פרקוטנית כלילית עם תומכן נותרת כלי חיוני לשיקום כלילי. ד"ר ג'פרי פופמה, MD, דן בהתפתחות של הליכים מורכבים בסיכון גבוה (CHIP), המאפשרים טיפול בחולים מאוד חולים עם טכניקות מתקדמות. האופי הפולשני המינימלי של תומכן מציע החלמה מהירה יותר ונמנע מהסיכונים של ניתוח לב פתוח. עם זאת, לאנטומיה מורכבת ביותר, כמו חסימות כליליות מלאות כרוניות מרובות, ד"ר פופמה מציע שניתוח מעקפים עשוי לספק פתרון אמין ומלא יותר מאשר ניסיון להתקנת תומכנים רב-כלית.
תרחישים קליניים לטיפול מיטבי
תרחישים קליניים ספציפיים מעדיפים בבירור טיפול אחד על פני האחר. ד"ר פופמה מזהה מספר אינדיקציות מפתח להמלצה על ניתוח מעקפים כליליים. אלה כוללים חולי סוכרת עם מחלה מפושטת, אלה הדורשים חמישה תומכנים או יותר לשיקום מלא, ומטופלים עם מקטע פליטה לבבי נמוך. במהלך דיונו עם ד"ר אנטון טיטוב, MD, ד"ר פופמה מספק מסגרת ברורה לקרדיולוגים לקביעת אסטרטגיית השיקום המתאימה ביותר לכל מטופל individually.
תמליל מלא
ד"ר אנטון טיטוב, MD: במחלת עורקים כליליים מפושטת, במיוחד בסוכרת, האם מטופלים יושגו טוב יותר עם ניתוח מעקפים כליליים? האם זה ניתוח לב פתוח, או שהם מקבלים חמישה תומכנים כליליים או יותר בהליך התערבותי פולשני מינימלי.
כיצד להשוות בין ניתוח לב פתוח עם תומכן כלילי לטיפול במחלת עורקים כליליים? ניתוח מעקפים כליליים בניתוח לב פתוח או תומכן כלילי פרקוטני בחולים עם מחלת עורקים כליליים? מי מפיק תועלת מרבית מכל גישה?
ד"ר ג'פרי פופמה, MD: אלגוריתם ההחלטה למטופלים לקבל ניתוח מעקפים כליליים או תומכן רב-כלי הוא קשה. זהו דיון שימשיך להתקיים עוד שנים רבות.
ביצענו מאז 1991 ניסויים אקראיים עם אנגיופלסטיית בלון ועם תומכנים כליליים. הנושא העיקרי שעלה מכל הניסויים האלה הוא שמחלת עורקים כליליים מפושטת יותר כנראה משתפרת עם שיקום כלילי מלא, במיוחד בנוכחות סוכרת.
זה כנראה מבוצע טוב יותר על ידי ניתוח מעקפים כליליים (CABG) מאשר עם תומכן כלילי. זה מסר מאוד חשוב.
לפעמים אנחנו מסתכלים על מטופלים ואומרים שזה ידרוש שישה תומכנים כליליים או יותר, או חמישה תומכנים כליליים או יותר. אז אנחנו מתחילים לחשוב שאולי המטופל ייטיב אם היה מקבל עורק חלב פנימי שמאלי, LIMA, לניתוח מעקפים לעורק הקדמי היורד, CABG.
ואז ורידים או צינוריות אחרות מושתלות לכלי הדם האחרים כדי לספק שיקום מלא. כמובן, החיסרון הוא שסיכון השבץ בחלק מהמחקרים אך לא בכולם היה גבוה יותר עם ניתוח מעקפים כליליים. לא בכל המחקרים, אך בחלקם. זמני ההחלמה מעט ארוכים יותר.
אתה מקבל ניתוח אחד כי באמת לא חזרנו לניתוח מעקפים כליליים חוזר. פיתחנו שיטות חלופיות להליכי התומכן הכלילי שלנו במקום.
חלק מזה הוא CHIP. אלה הליכים מורכבים בסיכון גבוה. זו קטגוריה של מחלת עורקים כליליים שדיברנו עליה קודם.
מה שאני מסתכל עליו עכשיו הוא זה. המטופל עשוי להיות סוכרתי, עם מחלת עורקים כליליים מאוד מפושטת. אז הם ידרשו חמישה או שישה תומכנים כליליים או יותר כדי לספק תוצאה טובה. המטופל עשוי להיות עם מקטע פליטה לבבי נמוך. אז מטופל זה עשוי להפיק תועלת משיקום כלילי מלא. ניתוח מעקפים כליליים (CABG) טוב יותר עבור מטופל זה.
חסימות כליליות מלאות מרובות ניתנות לטיפול פעמים רבות אם כלי היעד הדיסטלי טוב. aunque השותפים שלי עשויים להתווכח איתי על האם חסימות כליליות מלאות מרובות יכולות להיות מטופלות היטב, זה לא רעיון כל כך רע לטפל בזה עם ניתוח מעקפים כליליים. זה טוב יותר מביצוע טיפול תומכן כלילי טרנס-קטטר.