אבחון קוצר נשימה בלתי מוסבר: גורמים והערכה מתקדמת

קפיצה לפרק

• אבחונים שגויים נפוצים של קוצר נשימה
• שלושה בדיקות אבחון מרכזיות
• פרוטוקול בדיקת מאמץ פולשנית
• ספקטרום האבחנות לקוצר נשימה
• גישה אבחונית רב-מקצועית
• זמן ועלות של אבחון מאוחר
• תמליל מלא

אבחונים שגויים נפוצים של קוצר נשימה

קוצר נשימה הוא תסמין נפוץ ביותר, שני רק לכאב בתלונות מטופלים. ד"ר אהרון וקסמן, MD, מציין כי רופאים נוטים להעניק אבחנה נוחה על בסיס גיל המטופל במקום הערכה מעמיקה. מטופלים צעירים מתחת לגיל 55 מאובחנים לעתים קרובות בטעות כסובלים מאסטמה ומקבלים משאפים שאינם עוזרים. מטופלים מבוגרים יותר מקבלים לעתים קרובות אבחנה שגויה של COPD או אי-ספיקת לב.

שלוש המחלות הללו—אסטמה, COPD, ואי-ספיקת לב—קלות יחסית לאישוש או לשלילה באמצעות בדיקות סטנדרטיות. ד"ר אהרון וקסמן, MD, מדגיש כי מטופלים רבים עם קוצר נשימה מתמשך אינם סובלים למעשה ממחלות נפוצות אלו. דפוס אבחון שגוי זה מוביל לטיפול בלתי יעיל ולחיפוש ממושך אחר תשובות.

שלושה בדיקות אבחון מרכזיות

הערכה נכונה של קוצר נשימה בלתי מוסבר מתחילה בשלוש בדיקות יסוד. ד"ר אהרון וקסמן, MD, מסביר כי על מטופלים לעבור תחילה בדיקות תפקודי ריאה להערכת קיבולת ותפקוד הריאות. אם תוצאות אלו תקינות או אינן מסבירות את התסמין, השלב הבא הוא אקוקרדיוגרם להערכת מבנה ותפקוד הלב.

הבדיקה השלישית החיונית היא הדמיה חזה, צילום רנטגן או CT. נקודה קריטית מד"ר וקסמן היא שרוב המטופלים סימפטומטיים רק במאמץ. לפיכך, בדיקות במנוחה לרוב אינן מצליחות ללכוד את הפיזיולוגיה הלא-נורמלית הגורמת לקוצר הנשימה שלהם במהלך פעילות.

פרוטוקול בדיקת מאמץ פולשנית

במקרים מורכבים, ד"ר אהרון וקסמן, MD, משתמש בבדיקת מאמץ קרדיו-ריאתית פולשנית (iCPET). הליך מתקדם זה כולל החדרת קטטר לעורק הריאתי למדידת לחצים בלב ובריאות במהלך מאמץ. קטטר שני מוחדר לעורק הרדיאלי למעקב אחר לחץ דם ולקיחת דגימות דם.

המטופל מבצע לאחר מכן בדיקת מאמץ הדרגתית על אופניים נייחים. צוותו של ד"ר וקסמן אוסף נתונים פיזיולוגיים מפורטים כל דקה, כולל חילוף גזים ודגימות דם משני הקטטרים. זה מספק תמונה מלאה של תפקוד קרדיו-ריאתי תחת עקה, ומאפשר אבחנה מדויקת המבוססת על פיזיולוגיה.

ספקטרום האבחנות לקוצר נשימה

פרוטוקול ה-iCPET חושף ספקטרום רחב של גורמים בסיסיים לקוצר נשימה. ד"ר אהרון וקסמן, MD, מציין כי הם יכולים generally לצמצם את האבחנה לחמש או שש קטגוריות. אלו כוללות יתר לחץ דם ריאתי עורקי מוקדם (PAH), הניתן להפוך אם מטופל מוקדם. ממצא נפוץ נוסף הוא אי-ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור (HFpEF), צורה של יתר לחץ דם ריאתי.

הבדיקה מזהה גם מטופלים עם דיסאוטונומיה, שלרוב היא פולינוירופתיה של סיבים קטנים הקשורה לתהליך אוטואימוני. אבחנות נוספות כוללות מחלות נוירו-מוסקולריות והפרעות מטבוליות. ד"ר אהרון וקסמן, MD, מציין כי מצבים אלו לא היו חלק מההכשרה המסורתית בקרדיולוגיה או פולמונולוגיה, ומדגיש את הצורך במומחיות ייחודית.

גישה אבחונית רב-מקצועית

פתרון של קוצר נשימה מורכב דורש חשיבה מעבר לתחומים רפואיים בודדים. ד"ר אהרון וקסמן, MD, מדגיש כי רופאים נוטים להתמקד בצורה צרה בתחומם שלהם, ומפספסים גורמים פוטנציאליים אחרים. ההצלחה של התוכנית שלו נבנית על צוות רב-מקצועי הכולל פולמונולוגים, קרדיולוגים, ראומטולוגים, רדיולוגים, וכירורגים.

מודל שיתופי זה מאפשר חשיבה אבחונית רחבה ופתוחה יותר. זה מונע מהמטופלים "להיכנס למגירה" של אבחנה נפוצה שגויה שאינה תואמת את הפיזיולוגיה שלהם. ד"ר אנטון טיטוב, MD, מסכים שגישה רב-מקצועית זו קריטית למציאת הטיפול הטוב ביותר לכל מחלה מורכבת.

זמן ועלות של אבחון מאוחר

העיכוב בהשגת אבחנה נכונה לקוצר נשימה הוא משמעותי ויקר. ד"ר אהרון וקסמן, MD, מדווח כי הזמן הממוצע מהופעת התסמינים לאבחנה הוא שנתיים. במהלך תקופה זו, מטופלים עוברים לעתים קרובות בדיקות מיותרות חוזרות.

הנתונים של ד"ר וקסמן מראים שמטופלים מוציאים בממוצע 100,000–150,000 דולר על בדיקות אבחון לפני הגעתם למומחה. רופאים, הרוצים לעזור אך אינם בטוחים כיצד, נוטים להזמין מחדש את אותן בדיקות. ד"ר וקסמן תומך בחיפוש אחר חוות דעת רפואית מומחית מרחוק בשלב מוקדם כדי לחסוך זמן וכסף. הצוות שלו יכול typically לספק אבחנה נכונה תוך שישה שבועות מההערכה, המובילה לטיפול מתאים ויעיל.

תמליל מלא

קוצר נשימה, במיוחד במאמץ, הוא תסמין נפוץ. גורמים אמיתיים לרוב מפוספסים. גורמי קוצר נשימה יכולים להיות קשים לאיתור.

מומחה מוביל למחלות ריאות מסביר אפשרויות אבחון וטיפול. קוצר נשימה הוא התסמין העיקרי. התפתחות קוצר נשימה היא תסמין נפוץ. לקוצר נשימה גורמים רבים. אחד הגורמים הללו יכול להיות יתר לחץ דם ריאתי עורקי.

ד"ר אהרון וקסמן, MD: זהו מצב יחסית נדיר. אך יתר לחץ דם ריאתי עורקי היא מחלה חשובה מאוד.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: כיצד למצוא גורמים לקוצר נשימה?

ד"ר אהרון וקסמן, MD: זאת שאלה יסודית חשובה. כי כל כך הרבה אנשים מתלוננים על קוצר נשימה. מטופלים אלו לרוב מקבלים אבחנה ללא הערכה מעמיקה. גם אנחנו רוצים לגלות מטופלים עם יתר לחץ דם ריאתי מוקדם יותר במהלך מחלתם.

לפני כשבע שנים הקמנו תוכנית הערכת קוצר נשימה. למדנו quickly מספר עובדות חשובות על גורמי קוצר נשימה. קוצר נשימה כתלונה הוא probably שני רק לכאב.

מטופלים מתלוננים very often שהם קצרי נשימה כשהם הולכים לרופאים שלהם. Sometimes הם הולכים לרופא המשפחה. Or מטופלים הולכים לקרדיולוג או לפולמונולוג. אלו שלושת סוגי הרופאים שמטופלים עם קוצר נשימה פונים אליהם.

לאחר מכן למדנו very quickly שרופאים quickly מעניקים אבחנה נוחה למטופל עם קוצר נשימה. זה often מבוסס על גיל המטופל. מטופלים צעירים לרוב נאמר להם שיש להם אסטמה. By צעיר I mean מטופלים מתחת לגיל 55. נאמר להם: "אה, זה אסטמה". Then ללא כל בדיקות אבחון, מטופלים מקבלים משאפים. רופאים Then שולחים אותם הביתה.

Often, משאפים אלו לא עובדים. Because מטופלים עם קוצר נשימה אין להם אסטמה. But still מטופלים מטופלים incorrectly, בהנחה שהייתה להם אסטמה.

יש מטופלים מבוגרים מ-55 שיש להם קוצר נשימה. להם often נאמר שיש להם either COPD או אי-ספיקת לב. COPD היא מחלת ריאות חסימתית כרונית. כל שלוש המחלות הללו very easy לאבחן ולשלול. אסטמה, מחלת ריאות חסימתית כרונית ואי-ספיקת לב very easy לאשר או לשלול.

Many of מטופלים עם קוצר נשימה אין להם שלוש המחלות הללו. אנחנו פוגשים מטופל עם קוצר נשימה בלתי מוסבר או אי-סבילות למאמץ בלתי מוסברת.

גילינו שאנחנו only need שלוש בדיקות כדי להכניס מטופלים לקטגוריה האבחונית הנכונה. הם should לעבור בדיקות תפקודי ריאה. תוצאות בדיקות תפקודי ריאה could להיות תקינות. Or הן לא מסבירות את קוצר הנשימה של המטופל.

Then מטופל should לעבור אקוקרדיוגרם. זה could also להציע אבחנה ולהסביר why מטופל קצר נשימה. אולטרסאונד לב perhaps also לא מסביר את קוצר הנשימה של המטופל or אם הוא תקין.

Then נדרשת איזושהי הדמיית חזה. זה צילום חזה או CT חזה. Most מטופלים עם קוצר נשימה אינם סימפטומטיים במנוחה. רופאים cannot expect שבדיקות אבחון אלו יסבירו why someone קצר נשימה.

Because קוצר נשימה only קורה during פעילות גופנית. זה not בעיה ברורה. So זה asking a lot מהבדיקות האבחוניות.

פיתחנו תוכנית אבחונית כאן למטופלים עם קוצר נשימה. תוכנית האבחון שלנו מבוססת על בדיקת מאמץ קרדיו-ריאתית פולשנית. אנחנו מכניסים קטטר ללב ימין. אנחנו specifically משתמשים בקטטר Swan-Ganz Paceport. אנחנו can למדוד לחצים בעלייה הימנית, בחדר הימני, ובעורק הריאתי.

אנחנו wedges את הקטטר every minute during בדיקת המאמץ. אנחנו can לקבל לחץ עליה שמאלי. Then אנחנו also מכניסים קטטר לעורק רדיאלי למדידת לחץ עורקי. אנחנו can Then לקחת דגימות דם משני הקטטרים הללו.

Then מטופל מבצע בדיקת מאמץ קרדיו-ריאתית מלאה. זה מבחן עומס הדרגתי. So אנחנו start out במנוחה. Then מטופל will לעשות about שתי דקות של רכיבה ללא עומס. Then מטופל will לבצע פרוטוקול ramp depending on יכולות המטופל לשיא מאמץ.

Then אנחנו will also לאסוף נתונים על שלב ההתאוששות after בדיקת המאמץ. Usually שעה אחת later אנחנו will לקבל set אחד אחרון של דגימות דם. Every minute של בדיקת אבחון זו אנחנו captures את גלי הלחץ מהקטטרים. אנחנו sampling את הקטטרים. אנחנו measuring חילוף גזים continuously.

אנחנו truly יש לנו גישה לפיזיולוגיה של עקרון Fick. כך אנחנו establish אבחנה נכונה למטופלים עם קוצר נשימה. אנחנו able לומר למטופל why הם קצרי נשימה. האבחנה שלנו purely מבוססת על קריאה פיזיולוגית של נתוני אבחון אובייקטיביים.

Generally אנחנו can לצמצם אבחנה נכונה ל about חמש או שש אבחנות. אנחנו didn't expect להיתקל באבחנות אלו when אנחנו first started לעשות בדיקת אבחון זו.

אנחנו certainly מוצאים צורות מוקדמות של יתר לחץ דם ריאתי עורקי עם בדיקה זו. אנחנו have shown במאמר recent עובדת טיפול מעניינת. אנחנו could לטפל במטופל בשלב מוקדם של יתר לחץ דם ריאתי עורקי. Then אנחנו could להפוך את יתר לחץ דם ריאתי עורקי. אנחנו could להפסיק את ההתקדמות של ההמודינמיקה הלא-נורמלית.

אנחנו רואים צורות מוקדמות של אי-ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור. זו another צורה של יתר לחץ דם ריאתי. אנחנו also רואים מספר significant של מטופלים שיש להם דיסאוטונומיה. זה also נקרא תפקוד אוטונומי לקוי. That turns out to be most times תהליך אוטואימוני ופולינוירופתיה של סיבים קטנים.

מטופלים אלו אנחנו treating כמחלה אוטואימונית. אנחנו also מטפלים במטופלים עם דיסאוטונומיה symptomatically עם תרופות. אנחנו can להשתמש בפרידוסטיגמין או Florinef, או midodrine. Then אנחנו also מוצאים מחלה נוירו-מוסקולרית. אנחנו also מוצאים מחלה מטבולית.

אנחנו didn't learn על אבחנות אלו when אנחנו were מתמחים בפולמונולוגיה או קרדיולוגיה.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: Why מטופלים might להיות קצרי נשימה? אבחנה נכונה היא תהליך מסובך. זה requires חשיבה beyond התמחויות רפואיות בודדות.

Dr. Aaron Waxman, MD: זה החלק הקשה באבחון מטופל עם קוצר נשימה. אנשים מתמקדים בצורה צרה בתחום המומחיות שלהם ומפספסים את הגורמים האחרים לקוצר נשימה. זו נקודה מאוד חשובה.

כי, כמובן, קוצר נשימה הוא תסמין כל כך נפוץ. חשוב לחקור קוצר נשימה לעומק. חשוב לשמור על ראש פתוח לגבי האבחנה. רופא לא צריך לתחום מישהו לאבחנה שכיחה אך שגויה.

מטופלים מקבלים לעתים קרובות אבחנה שאולי אין לה קשר לפיזיולוגיה ולגורמים לקוצר הנשימה הספציפי של אותו מטופל. זוהי הבעיה הגדולה ביותר שיש לנו בהרבה היבטים של הרפואה. כך תיחמנו את תחומי המומחיות שלנו.

הנה מאפיין ייחודי של תוכנית כלי הדם הריאתיים שלנו ותוכנית קוצר הנשימה שלנו. אנחנו קבוצה של קלינאים הכוללת רופאי ריאה, קרדיולוגים, ראומטולוגים ורדיולוגים. אבל אנחנו חוצים את הגבולות של תחומי המומחיות שלנו. יש לנו אפילו מנתחים שהם חלק מהקבוצה הקלינית שלנו.

זה מאפשר לנו לחשוב הרבה יותר broadly ולברוח דעת. זה גם נותן לנו המון שאלות שאנחנו יכולים אחר כך לטפל בהן מנקודת מבט מחקרית.

Dr. Anton Titov, MD: זה הנושא שאני שומע בבירור מהרבה מומחים רפואיים. גישה רב-תחומית לאבחון. זה קריטי למציאת הטיפול הטוב ביותר לכל מחלה.

Dr. Aaron Waxman, MD: כן. זו הדרך היחידה קדימה ברפואה. מטופל אולי חווה תסמינים מסוימים. חלק מהרופאים אז אומרים למטופל הזה. "אה, יש לך זה או יש לך את האבחנה הזאת." אולי כדאי לחקור את התסמינים ביתר פירוט.

זה קריטי למצוא את המומחה הנכון. מומחה שיחפור לתוך הגורמים האמיתיים לתסמיני המטופל. לא קשה לעשות אבחנה נכונה. אבל בכל זאת זה משתלם עבור המטופל.

חזרנו והסתכלנו על אוכלוסיית המטופלים שלנו. אנחנו כנראה רואים בסדר גודל של מאתיים או שלוש מאות מטופלים חדשים כל שנה עם קוצר נשימה בלתי מוסבר. אנחנו עוקבים אחרי well over 1,000 מטופלים בנקודה זו.

למדנו שהזמן הממוצע עד לאבחנה עבור המטופלים עם קוצר נשימה הוא כשנתיים. אלה המטופלים שראינו. משך זמן עד לאבחנה משמעו מהזמן שהמטופלים החלו להתלונן על קוצר נשימה עד שהגיעו להערכה שלנו.

המטופלים האלה התלוננו על קוצר נשימה לפחות שנתיים. במהלך השנתיים האלה, פעמים רבות אנשים הוציאו upwards of 100,000$ to 150,000$ על בדיקות אבחון. רופאים חזרו על בדיקות אבחון שוב ושוב.

כי רופאים רוצים לעשות משהו עבור המטופל. אם רופא לא יכול לטפל במשהו, הם לעתים קרובות יזמינו בדיקת אבחון. גם אם בדיקת האבחון הזאת כבר נעשתה לפני. גם אם היא לא הראתה תשובה. זה מה שהרופאים מרגישים בנוח איתו.

הם מרגישים בנוח לחזור על אותן בדיקות אבחון שוב ושוב. הרבה כסף מתבזבז. הרבה זמן מתבזבז בלהשיג למטופלים האלה אבחנה נכונה.

מטופלים יכלו להשתמש בטכנולוגיה המודרנית כדי לקבל את האבחנה הנכונה. מטופלים יכלו לקבל חוות דעת רפואית מומחית מרחוק. הם יכלו לשלוח את המידע הרפואי למומחה הנכון באבחון קוצר נשימה.

מטופלים עם קוצר נשימה צריכים לנסות למצוא מומחה רפואי נכון כדי למצוא גורם לתסמינים שלהם. זה היה יכול לחסוך גם זמן וגם כסף. קבלת האבחנה הנכונה משמעה קבלת טיפול מתאים לקוצר נשימה, בזמן הנכון.

Dr. Anton Titov, MD: נכון! זה המפתח.

Dr. Aaron Waxman, MD: עבורנו, עד שמטופל דופק על הדלת שלנו, אנחנו יכולים בדרך כלל לתת למטופל הזה אבחנה נכונה. רק בגלל שבעיות בתיאום לוח הזמנים יכולות להיות בעיה. אנחנו booked out לתורים חודשים מראש עכשיו.

תוך 6 שבועות אנחנו יכולים בדרך כלל לתת אבחנה נכונה לכל מטופל עם קוצר נשימה. לכל אבחנה שאנחנו מוצאים, יש לנו פרוטוקול טיפול. טיפולים effective מתפתחים ככל שהזמן עובר.

למדנו הרבה על האבחנות האלה. אנחנו חושבים על טיפול בקוצר נשימה על בסיס פיזיולוגי. זה מאפשר לנו להיות גמישים ולהתאים את הטיפול למטופל הספציפי.

זה משתלם להגיע למומחים הנכונים! הכל עניין של למצוא את האדם הנכון.