מקרה של בלבול פתאומי ואי-ספיקת כליות: הבנת מחלת הלגיונרים

תוכן עניינים

• תיאור המקרה: הידרדרות פתאומית של גבר בריא
• ממצאי הבדיקה הראשונית
• תוצאות מעבדה מפורטות
• בדיקות הדמיה
• אבחנה מבדלת: מה יכול לגרום לכך?
• אבחנה סופית: זיהום ב-Legionella
• פרטי הבדיקות המעבדתיות
• השלכות קליניות עבור מטופלים
• מידע מקור

תיאור המקרה: הידרדרות פתאומית של גבר בריא

גבר בן 47 ללא בעיות רפואיות קודמות הגיע לבית החולים הכללי של מסצ'וסטס עם בלבול חמור ואי-ספיקת כליות חריפה. תסמיניו החלו שישה ימים בלבד קודם לכן, כאשר פיתח עייפות וכאבי שרירים (מיאלגיות). למרות שהרגיש לא טוב, הוא המשיך לעבוד בעבודתו במסעדה במשך יומיים נוספים.

ארבעה ימים לפני האשפוז, עמיתיו לעבודה הבחינו בבלבול קל. ביום האשפוז, הבלבול שלו החמיר משמעותית, ופיתח קושי במציאת מילים ודיבור לא ברור. שירותי החירום נקראו, והוא פונה לבית החולים. במיון, דיווח שהוא מרגיש חם וקצר נשימה אך לא יכול היה לספק היסטוריה רפואית מלאה בשל מצבו המבולבל.

היסטוריה נוספת מבני המשפחה חשפה שהוא נטל תוספי תמצית ג'ינסנג ושורש bardock אך לא נטל תרופות מרשם. הוא התגורר בדירה במפעל משופץ בניו אינגלנד, עישן מריחואנה מדי פעם, עישן סיגריות בנעוריו, ושתה אלכוהול לעתים רחוקות. ההיסטוריה המשפחתית שלו כללה אחות עם מספר מחלות אוטואימוניות כולל תסמונת שיוגרן ומיופיה נמלינית.

ממצאי הבדיקה הראשונית

בבדיקה, למטופל הייתה טמפרטורת גוף נמוכה של 35.8°C, לחץ דם מוגבר של 142/78 מ"מ כספית, דופק מהיר של 114 פעימות לדקה, ונשימה מהירה של 30 נשימות לדקה. ריווי החמצן שלו היה 96% באוויר החדר. הוא נראה חרד והגיב לאט לשאלות, לא יכול היה לומר את ימי השבוע backwards, והתקשה במתן פקודות מורכבות.

ממצאי בדיקה בולטים כללו תנועות פנים סימטריות, תפקוד עצבי גולגולתי תקין, כוח וטונוס שרירים תקינים, תחושה ורפלקסים תקינים, וללא פוטופוביה (רגישות לאור). הריריות שלו היו לחות, הצוואר גמיש, צלילי הלב תקינים, הריאות נקיות, הבטן לא רגישה, ולא היו נפיחות או פריחה.

תוצאות מעבדה מפורטות

תוצאות המעבדה של המטופל חשפו מספר חריגות המעידות על מעורבות רב-מערכתית חמורה:

• ספירת דם מלאה: עלייה בתאי דם לבנים ל-13,270/μL (טווח תקין: 4,500-11,000) עם עלייה בניוטרופילים (12,560/μL) וירידה בלימפוציטים (240/μL)
• תפקוד כליות: עלייה חמורה בשתנן דם ל-117 mg/dL (טווח תקין: 8-25) וקריאטינין ל-13.0 mg/dL (טווח תקין: 0.6-1.5)
• אלקטרוליטים: נתרן נמוך (125 mmol/L), אשלגן גבוה (6.0 mmol/L), כלוריד נמוך (75 mmol/L), ופחמן דו-חמצני נמוך (9 mmol/L)
• נזק לשריר: עלייה קיצונית בקריאטין קינאז ל-28,581 U/L (טווח תקין: 60-400) המעידה על פירוק שריר חמור
• תפקוד כבד: עלייה באספרטט אמינוטרנספראז (418 U/L) ואלנין אמינוטרנספראז (1,272 U/L)
• סמני דלקת: CRP גבוה 220.4 mg/L (טווח תקין: 0.0-8.0) ושקיעת דם 69 mm/hr (טווח תקין: 0-13)
• ממצאים נוספים: עלייה בפריטין (5,064 μg/L), d-dimer (>10,000 ng/mL), חומצה לקטית (2.3 mmol/L), ולקטט דהידרוגנאז (1,334 U/L)

שתן כללית הראתה דם (3+), גלוקוז (1+), חלבון (2+), ועלייה בתאי דם אדומים ולבנים. בדיקות רעלים היו שליליות לחומרים נפוצים.

בדיקות הדמיה

צילום חזה הראה אטימות באונה הימנית התחתונה. CT ראש היה תקין. CT חזה, בטן ואגן הראה התגבנות באונה הימנית התחתונה עם אטימות זכוכית מטחנת מינימלית סמוכה אך ללא לימפדנופתיה (קשרי לימפה מוגדלים).

שלוש שעות לאחר ההגעה, מצבו של המטופל החמיר עם חום (38.2°C), עלייה בקצב הנשימה (45 נשימות/דקה), וירידה בריווי החמצן (89% באוויר החדר), שנדרש חמצן נוסף בקצב 6 ליטרים/דקה.

אבחנה מבדלת: מה יכול לגרום לכך?

צוות הרפואי זיהה שתי בעיות עיקריות: פירוק שריר חמור (רבדומיוליזיס) ללא טראומה או מאמץ, והתגבנות ריאתית עם דלקת מערכתית. אי-ספיקת הכליות, החמצת מטבולית, פגיעה בכבד והבלבול נחשבו כתוצאות של בעיות ראשוניות אלה.

מספר גורמים אפשריים נשקלו והוערכו:

• מיופיה נמלינית: נפסלה מכיוון שמצב גנטי זה מתבטא בדרך כלל באופן שונה עם חולשה הדרגתית ולא תסמינים חריפים
• רעלים או תוספים: לא סביר מכיוון שהתוספים שלו (ג'ינסנג ו-burdock) לא ידועים כגורמים לרבדומיוליזיס, ובדיקות הרעלים היו שליליות
• מיופיות דלקתיות: פחות סביר בהתחשב במצב החריף ולא בהתקדמות הדרגתית
• זיהומים: נחשבו strongly בהתחשב בשילוב של תסמינים נשימתיים ומערכתיים

בין הזיהומים, שפעת נשקלה אך נפסלה על ידי בדיקה שלילית. HIV וזיהומים פטרייתיים כמו Aspergillus היו אפשריים אך פחות סבירים בהתחשב במצב. זיהומים חיידקיים, ב�particular Streptococcus ו-Legionella, emerged כגורמים הסבירים ביותר בהתחשב בשילוב של דלקת ריאות, פירוק שריר ותסמינים נוירולוגיים.

מגוריו של המטופל בבניין מפעל משופץ היו relevant particularly, מכיוון שחיידקי Legionella משגשגים often במערכות מים מורכבות של בניינים גדולים.

אבחנה סופית: זיהום ב-Legionella

צוות הרפואי concluded שזיהום Legionella (מחלת הלגיונרים) היה האבחנה הסבירה ביותר based on מספר factors:

• השילוב של דלקת ריאות עם פירוק שריר (רבדומיוליזיס) נפוץ more עם Legionella מאשר זיהומים אחרים
• תסמינים נוירולוגיים כמו בלבול are characteristic של מחלת הלגיונרים
• ממצאי מעבדה including נתרן נמוך, סמני דלקת גבוהים, ועליות באנזימי כבד are typical של זיהום זה
• מגוריו של המטופל בבניין מפעל משופץ provided מקור חשיפה potential

האבחנה אושרה when בדיקת אנטיגן שתני Legionella חזרה חיובית.

פרטי הבדיקות המעבדתיות

Legionella pneumophila הוא חיידק gram-negative הנמצא commonly בסביבות מים מתוקים, particularly במערכות מים חמות כמו מגדלי קירור, מערכות אינסטלציה, וארגוני מים מורכבים often found בבניינים גדולים. החיידקים grow best בטמפרטורות between 20-42°C ומשגשגים בביופילמים within מערכות מים.

זיהום occurs typically כאשר מים מזוהמים become aerosolized and נשאפים. הרופאים suspected שהמטופל נחשף through מערכת האוורור בדירת המפעל המשופצת שלו. Despite being generally healthy בן 47 without גורמי סיכון typical (like גיל מבוגר, היסטוריית עישון, או immunosuppression), הוא פיתח מחלה חמורה, suggesting שהוא שאף כמות גדולה של חיידקים.

אבחון for Legionella includes בדיקות אנטיגן שתני (which detect חלבונים חיידקיים specific בשתן) וטכניקות תרבית מיוחדות. בדיקת האנטיגן השתני is valuable particularly מכיוון שהיא provides תוצאות מהירות and remains positive even after טיפול אנטיביוטי began.

השלכות קליניות עבור מטופלים

מקרה זה illustrates מספר points important עבור מטופלים:

• מחלת הלגיונרים יכולה להשפיע על individuals בריאים and present with תסמינים unusual beyond דלקת ריאות typical, including בלבול ופירוק שריר
• חשיפות environmental במערכות מים של בניינים can cause מחלה serious
• זיהוי מוקדם וטיפול אנטיביוטי appropriate are crucial להחלמה
• מטופלים עם עייפות מתמשכת, כאבי שרירים, ובלבול along with תסמינים נשימתיים should seek תשומת לב רפואית promptly

טיפול typically involves אנטיביוטיקה specific that effectively target חיידקי Legionella. במקרה זה, המטופל received צפטריאקסון intravenously ואזיתרומיצין initially, which cover both Legionella and גורמים חיידקיים potential אחרים של דלקת ריאות.

מניעה involves תחזוקה נאותה של מערכות מים בבניינים גדולים, including ניקוי regular ובקרת טמפרטורה to prevent צמיחה חיידקית. individuals בסיכון גבוה (מבוגרים, מעשנים, those עם מערכת חיסון מוחלשת) should be aware particularly של סיכוני חשיפה potential אלה.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: Case 29-2024: A 47-Year-Old Man with Confusion and Kidney Failure

מחברים: Sachin J. Shah, M.D., M.P.H., Melissa C. Price, M.D., and Sanjat Kanjilal, M.D., M.P.H.

פרסום: The New England Journal of Medicine, September 19, 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402492

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר peer-reviewed מרשומות מקרים של בית החולים הכללי של מסצ'וסטס.