מקרה זה עוסק בגבר בן 69 עם דיכוי חיסוני ורקע של לימפומה, אשר פיתח תסמינים נוירולוגיים מתקדמים במהירות הכוללים כאב ראש, בעיות קואורדינציה וחולשה לאחר תאונת שיט וחשיפה לקרציות. למרות בדיקות נרחבות להישנות סרטן וזיהומים אחרים, הבדיקות האבחנתיות חשפו לבסוף דלקת מוח מנגיף Powassan, מחלה נדירה המועברת בקרציות הפוגעת במיוחד בחולים עם דיכוי חיסוני באזורי ניו אינגלנד והמערב התיכון העליון.
More from Diagnostic Detectives Network
מקרה מורכב של תסמינים נוירולוגיים בחולה עם דיכוי חיסוני: מלימפומה לדלקת מוח מקרציות
תוכן עניינים
- מבוא: חשיבות המקרה
- היסטוריה רפואית ורקע
- תסמינים והופעה ראשונית
- בדיקות אבחון ותוצאות
- אבחנה מבדלת: בחינת כל האפשרויות
- אבחנה סופית ואישורה
- השלכות קליניות עבור חולים
- מגבלות ושיקולים
- המלצות לחולים
- מידע מקור
מבוא: חשיבות המקרה
מחקר מקרה מפורט זה מדגיש את האתגרים האבחוניים העלולים להתעורר כאשר חולים עם דיכוי חיסוני מפתחים תסמינים נוירולוגיים. לחולה היו מספר גורמים רפואיים מורכבים כולל היסטוריה של טיפול בלימפומה, דיכוי חיסוני מתמשך וחשיפה משמעותית לסביבה חיצונית שיצרו תמונה אבחונית מורכבת.
עבור חולים עם מערכת חיסון מוחלשת, אפילו זיהומים נדירים יכולים להפוך לדאגה רצינית הדורשת בדיקות מיוחדות ומומחיות לזיהוי. מקרה זה מדגיש כיצד מחלות המועברות מקרציות יכולות להתבטא עם סיבוכים נוירולוגיים חמורים וכמה חשובה הערכה אבחונית יסודית עבור חולים עם היסטוריה רפואית מורכבת.
היסטוריה רפואית ורקע
החולה היה גבר בן 69 עם היסטוריה רפואית נרחבת שהשפיעה משמעותית על מצבו הנוכחי. הוא אובחן עם לימפומה מפושטת של תאי B גדולים (DLBCL) לפני שלוש שנים, שטופלה בכימותרפיה עם בנדמוסטין וריטוקסימאב.
שנה לאחר האבחנה הראשונית, החולה חווה הישנות של הלימפומה שהתפשטה למערכת העצבים המרכזית (CNS). לימפומה זו של מערכת העצבים המרכזית הייתה חיובית לוירוס אפשטיין-בר (EBV). הטיפול שלו כלל methotrexate במינון גבוה ולאחר מכן tisagenlecleucel (טיפול בתאי CAR-T) ובהמשך ibrutinib.
מצביו הרפואיים הנוספים כללו:
- יתר לחץ דם
- דיסליפידמיה (רמות כולסטרול לא תקינות)
- קרדיומיופתיה מורחבת לא איסכמית (מחלת שריר הלב)
- שתן שאריתי
- פקקת של וריד המזנטריון העליון (קריש דם בווריד הבטן)
- היפוגמאגלובולינמיה (רמות נוגדנים נמוכות)
- הפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות
- הפרעת מצב רוח
החולה נטל מספר תרופות כולל acyclovir למניעה, apixaban, atorvastatin, dextroamphetamine-amphetamine, empagliflozin, fluconazole, metoprolol succinate, sacubitril-valsartan, sulfamethoxazole-trimethoprim למניעה, tamsulosin, ו-venlafaxine. הוא גם קיבל עירויים תקופתיים של אימונוגלובולין תוך-ורידי למניעת זיהומים.
תסמינים והופעה ראשונית
החולה היה פעיל והשתתף בספורט מים עד שבועיים לפני האשפוז כאשר נפל בזמן שיט וחבט בגבו. לאחר תאונה זו, הוא פיתח כאב בגבו האמצעי ומעל צלעותיו הימניות התחתונות.
במהלך השבועיים הבאים, הוא חווה תסמינים שהוחמרו בהדרגה:
- חולשה מתקדמת וקשיים בתיאום בידיו
- חוסר יכולת להאכיל את עצמו עקב בעיות תיאום
- כאב ראש דומה למיגרנות קודמות
בבדיקה בבית החולים, הרופאים מצאו:
- טמפרטורה: 36.3°C, לחץ דם: 107/65 מ"מ כספית, דופק: 86 פעימות לדקה
- דיבור איטי והיפופוני (שקט) במקצת
- ניסטגמוס (תנועות עיניים בלתי רצוניות) בסוף המבט בשתי העיניים
- פasciculations (עוויתות שרירים) ברגליים
- טונוס שרירים מוגבר בזרוע וברגל הימניות
- חולשה בהרחקת אצבעות בשתי הידיים
- אטקסיה (בעיות תיאום) בשתי הידיים בבדיקת אצבע-אף-אצבע
- חולשה והיפראפלקסיה בזרוע הימנית
במהלך האשפוז, תסמיניו המשיכו להחמיר משמעותית. עד היום הרביעי, ההיפופוניה (דיבור שקט) שלו החמירה ונוצרה עייפות, עם החמרת האטקסיה בידיים ואטקסיה חדשה של הגו (בעיות תיאום בגוף). עד היום החמישי, הוא פיתח שיתוק של העצב הקרניאלי השישי בשתי העיניים וקושי בבליעה של מוצקים.
בדיקות אבחון ותוצאות
בדיקות דם ראשונות הראו ספירת תאים לבנים של 4860 למיקרוליטר (טווח ייחוס: 4500 עד 11,000), עם ספירת לימפוציטים של 260 למיקרוליטר (טווח ייחוס: 1000 עד 4800), המצביעה על לימפופניה משמעותית (ספירת לימפוציטים נמוכה) התואמת למצבו עם דיכוי חיסוני.
מחקרי הדמיה חשפו ממצאים חשובים:
- CT ראש הראה שינויים לאחר ניתוח מכריתת גולגולת קדמית שמאלית קודמת ולזיון מסויד בגודל 6 מ"מ בסנטרום סמי-אובלי השמאלי
- CT אנגיוגרפיה חשף שברים חריפים בצלעות ה-11 וה-12 הימניות האחוריות
- MRI ראש הראה עלייה קלה בעוצמת האות בתוך המיספרת המוח הקטן השמאלית
- MRI מעקב ביום האשפוז 9 הראה היפראינטנסיביות של האות בשתי המיספרות המוח הקטן, פוליות המוח הקטן וגזע המוח
ניקור מותני (spinal tap) שבוצע ביום האשפוז השישי הראה:
- לחץ פתיחה: 15 ס"מ מים (נורמלי)
- 21 תאים גרעיניים למיקרוליטר (טווח ייחוס: 0 עד 5)
- הרכב תאים: 77% לימפוציטים, 14% מונוציטים, 9% תאים לא מסווגים
- גלוקוז נוזל שדרה: 51 מ"ג/ד"ל (2.8 mmol/L; טווח ייחוס: 50-75 מ"ג/ד"ל)
- חלבון כולל נוזל שדרה: 74 מ"ג/ד"ל (טווח ייחוס: 5-55 מ"ג/ד"ל)
- לא נמצאו חיידקים בצביעת גרם
- לימפוציטים רבים עם צורות לא טיפוסיות נדירות בציטולוגיה
- לא נמצאו עדויות לאוכלוסיית תאי B מונוקלונלית בציטומטריית זרימה
מחקרי אלקטרומיוגרפיה והולכה עצבית הראו עדויות לתהליך נוירוגני תת-חריף המערב שורשים עצביים מרובים ברמות קרניאליות וצוואריות.
אבחנה מבדלת: בחינת כל האפשרויות
צוות הרפואי שקל מספר סיבות אפשריות להידרדרות הנוירולוגית של החולה, תוך התמקדות בשלוש קטגוריות עיקריות: מצבים מתווכי חיסון, הישנות סרטן, וזיהומים.
מצבים מתווכי חיסון: הפרעות אוטואימוניות מהוות כ-6% מהאטקסיה הצרבלרית הספורדית במבוגרים. הצוות שקל various antibody-mediated conditions אך ציין שאלו לא סבירות בהתחשב בפגיעה החיסונית ההומורלית והתאית של החולה.
הישנות סרטן: ההיסטוריה של לימפומה במערכת העצבים המרכזית של החולה הפכה הישנות לשיקול חזק. עם זאת, ה-MRI לא הראה נגעים מתגברים טיפוסיים, וציטומטריית זרימה לא חשפה תאי B מונוקלונליים. המעורבות הצרבלרית הסימטרית הייתה גם יוצאת דופן עבור לימפומה.
סיבות זיהומיות: נשקלו מספר זיהומים:
- זיהומים פטרייתיים (לא סבירים עקב טיפול מתמשך ב-fluconazole)
- זיהומים חיידקיים כולל מחלת ליים (בדיקה שלילית) וליסטריה (לא סביר ללא מורסות ב-MRI)
- זיהומים ויראליים כולל וירוס JC, וירוס מערב הנילוס, ווירוסי הרפס
- זיהומים המועברים מקרציות כולל וירוס Powassan
שילוב החשיפה לקרציות, הידרדרות נוירולוגית מהירה, תסמינים צרבלריים וממצאי נוזל שדרה הפכו את דלקת המוח מווירוס Powassan לאבחנה הסבירה ביותר.
אבחנה סופית ואישורה
צוות האבחון קבע שדלקת המוח מווירוס Powassan היא האבחנה הסבירה ביותר על סמך מספר גורמים מפתח:
וירוס Powassan הוא פלאביווירוס המועבר על ידי פרוקי-רגליים הקשור קשר הדוק לוירוס דלקת המוח מקרציות. הוא מועבר על ידי Ixodes scapularis (קרציות איילים) ודווח יותר ויותר באזורי המערב התיכון העליון וניו אינגלנד.
המאפיינים הקליניים שתומכים באבחנה זו כללו:
- נשיכות קרציות לאחרונות שדווחו על ידי החולה
- הידרדרות נוירולוגית מתקדמת מהירה במהלך שבועות
- מעורבות צרבלרית עם אטקסיה ובעיות תיאום
- שיתוקים של עצבים קרניאליים (מעורבות העצב השישי)
- נוזל שדרה המראה פליאוציטוזיס לימפוציטרי (21 תאים/μL עם 77% לימפוציטים)
- MRI המראה אנומליות סימטריות במוח הקטן וגזע המוח ללא אפקט מסה
- חוסר תגובה למספר טיפולים אנטי-מיקרוביאליים
בדיקה מאשרת בוצעה באמצעות בדיקת PCR (תגובת שרשרת פולימראז) לנוזל שדרה עבור וירוס Powassan, שהיא הבדיקה המועדפת עבור חולים עם דיכוי חיסוני עם חשד לזיהום.
השלכות קליניות עבור חולים
למקרה זה מספר השלכות חשובות עבור חולים, במיוחד אלו עם מערכת חיסון מוחלשת:
חולים עם דיכוי חיסוני עומדים בפני סיכונים מוגברים מזיהומים שעלולים לגרום לתסמינים מינימליים באנשים בריאים. וירוס Powassan, למרות נדירותו, יכול לגרום למחלה חמורה בחולים עם תפקוד חיסוני לקוי.
האבחנה דרשה בדיקות מיוחדות שאינן כלולות בדרך כלל במערכי מחלות זיהומיות סטנדרטיים. זה מדגיש את החשיבות של דיון בחשיפה פוטנציאלית לקרציות עם ספקי שירותי בריאות ושקילת מחלות נדירות המועברות מקרציות בתרחישים קליניים מתאימים.
עבור חולים עם היסטוריה של לימפומה ותסמינים נוירולוגיים, תהליך האבחון חייב לאזן בקפידה דאגות לגבי הישנות סרטן עם הערכה לסיבות זיהומיות, במיוחד כאשר קיים דיכוי חיסוני.
מגבלות ושיקולים
מספר מגבלות יש לקחת בחשבון בעת פרשנות מקרה זה:
האבחנה הסתמכה על בדיקות מיוחדות שאולי אינן זמינות readily בכל המרכזים הרפואיים. זה עלול לעכב אבחנה וטיפול באזורים where וירוס Powassan מתעורר.
במארחים immunocompetent, RNA של וירוס Powassan הוא often חולף ועלול להיות בלתי ניתן לגילוי עד שהחולים פונים לטיפול, מה שמקשה על האבחנה.
ההיסטוריה הרפואית המורכבת של החולה והתרופות הרבות יצרו גורמים מבלבלים פוטנציאליים שהקשו על תהליך האבחון.
בדיקות למחלות המועברות מקרציות יכולות להיות פחות אמינות בחולים עם דיכוי חיסוני profound who may not mount typical antibody responses.
המלצות לחולים
על בסיס מקרה זה, חולים עם מערכת חיסון מוחלשת צריכים לשקול את ההמלצות הבאות:
- מניעת קרציות: השתמשו בדוחה חרקים מתאים, לבשו ביגוד מגן ובצעו בדיקות קרציות יסודיות לאחר פעילויות חוץ באזורים אנדמיים
- דיווח על חשיפה: דווחו על כל נשיכות קרציות או חשיפה לסביבה חיצונית לספקי שירותי בריאות, במיוחד כאשר מתפתחים תסמינים נוירולוגיים
- הערכה מוקדמת: פנו promptly לקבלת טיפול רפואי עבור תסמינים נוירולוגיים כולל כאב ראש, בעיות תיאום או חולשה
- היסטוריה מלאה: ספקו היסטוריה רפואית מלאה כולל כל התרופות, הטיפולים ומצב החיסון לספקי שירותי בריאות
- מודעות לבדיקות מיוחדות: הבינו שחלק מהזיהומים דורשים בדיקות מיוחדות שאינן כלולות במערכים סטנדרטיים
עבור חולים עם היסטוריה רפואית דומה, מקרה זה מדגיש את החשיבות של שמירה על תקשורת מתמשכת עם מומחי אונקולוגיה ומחלות זיהומיות regarding any new symptoms or exposures.
מידע מקור
כותרת המאמר המקורי: Case 19-2025: A 69-Year-Old Man with Headache and Ataxia
מחברים: Arun Venkatesan, M.D., Ph.D., Javier M. Romero, M.D., G. Kyle Harrold, M.D., and Erik H. Klontz, M.D., Ph.D.
פרסום: The New England Journal of Medicine, 2025;393:176-84
DOI: 10.1056/NEJMcpc2412528
מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים מתוך רשומות המקרים של Massachusetts General Hospital.