שיתוק פתאומי אצל פועל בניין: הבנת חולשת שרירים הקשורה לבלוטת התריס

תוכן העניינים

• תיאור המקרה: הגבר בן ה-27
• ממצאי הבדיקה הראשונית
• תוצאות הבדיקות המעבדתיות
• הבנת האבחנה המבדלת
• כיצד הגוף שלך מווסת אשלגן
• הגעה לאבחנה הנכונה
• השלכות קליניות עבור מטופלים
• מגבלות המחקר
• המלצות למטופלים
• מידע על המקור

תיאור המקרה: הגבר בן ה-27

פועל בניין בן 27 הגיע למיון כיוון שלא יכול היה להזיז את רגליו. תסמיניו החלו שלושה ימים קודם לכן עם כאבי שרירים בירכיים, אותם ייחס בתחילה לעבודתו הפיזית המאומצת.

בבוקר הגעתו לבית החולים, התעורר ללא יכולת להרים את רגליו כדי לקום מהמיטה או לעמוד. הוא גם הבחין בחולשה בזרועותיו, אם כי פחות חמורה מאשר ברגליים. למטופל לא היה רקע של טראומה, כאבי גב או שינויים בתחושה.

הוא עבר מאל סלבדור לבוסטון חמישה חודשים קודם לכן ודיווח על מספר תסמינים מדאיגים מאז המעבר:

• קושי גובר בהירדמות ובהישארות בשינה
• יציאות רכות ללא כאבי בטן, בחילות או הקאות
• אובדן משקל לא מכוון של כ-11 פאונד (5 ק"ג)
• רטט בידיו במשך מספר חודשים

ארבעה ימים לפני הגעתו, החל ליטול תוסף צמחי בשם Nervitran כדי להתמודד עם מתח. לא היה לו רקע רפואי משמעותי, לא נטל תרופות מרשם, ולא היה רקע משפחתי של אירועים דומים מלבד דודה מצד האם שחוותה חולשה לא מוגדרת.

ממצאי הבדיקה הראשונית

בבדיקה, הרופאים מצאו:

• לחץ דם: 144/79 מ"מ כספית (מוגבר במקצת)
• דופק: 96 פעימות לדקה (מהיר במקצת)
• טמפרטורה תקינה: 36.2°C (97.2°F)
• ריוויון חמצן: 99% באוויר חדר
• אינג'קשן קונג'ונקטיבלית (אדמומיות בשתי העיניים)
• חולשת שרירים בדרגה לפי סולם רפואי:
  • כוח זרועות: 4/5 (חולשה קלה)
  • כוח רגליים: 3-5/5 (חולשה בינונית עד חמורה)
• רפלקסים פטלריים מוגברים (3+)
• רטט עדין בשתי הידיים, בולט יותר בצד שמאל

תוצאות הבדיקות המעבדתיות

בדיקות הדם של המטופל חשפו מספר חריגות:

• אשלגן נמוך מאוד: 1.8 mmol/L (טווח תקין: 3.4-5.0 mmol/L)
• אנזימי כבד מוגברים:
  • אלנין אמינוטרנספרז: 67 U/L (תקין: 7-33)
  • אספרטט אמינוטרנספרז: 54 U/L (תקין: 9-32)
  • פוספטזה בסיסית: 156 U/L (תקין: 30-100)
• קריאטין קינאז מוגבר במקצת: 382 U/L (תקין: 60-400), המרמז על נזק שרירי מסוים
• אלדולאז מוגבר: 9.9 U/L (תקין: <7.7), סמן נוסף למעורבות שרירית
• סוכר דם מוגבר במקצת: 141 mg/dL (תקין: 70-110)

האק"ג שלו הראה טכיקרדיה סינוסית (דופק מהיר), חסם צרור הולכה ימני לא מלא, וחריגות לא ספציפיות בקטע ST וגל T.

לאחר קבלת 60 מיליאקוויוולנטים של אשלגן כלוריד דרך הפה, רמת האשלגן שלו חזרה לנורמה של 4.2 mmol/L בתוך שלוש שעות, וחולשת השרירים שלו נפתרה לחלוטין.

הבנת האבחנה המבדלת

צוות הרפואי שקל מספר סיבות אפשריות להיפוקלמיה (רמות אשלגן נמוכות) החמורה ולחולשת השרירים של המטופל. האבחנה המבדלת כללה:

• אובדן אשלגן כלייתי: מצבים בהם הכליות מבזבזות יותר מדי אשלגן
  • שימוש במשתנים (למרות שהמטופל הכחיש נטילה)
  • הקאות או אובדן דרך מערכת העיכול
  • מצבים גנטיים כמו תסמונת גיטלמן או ברטר
  • חוסר מגנזיום
  • חמצת מטבולית כלייתית
• אובדן אשלגן לא כלייתי: אשלגן היוצא דרך דרכים אחרות
  • שלשול (שהמטופל דיווח עליו)
  • הזעה מוגזמת
• העברה תוך-תאית: אשלגן העובר מהדם לתוך התאים
  • השפעות תרופתיות
  • שיתוק מחזורי תירוטוקסי (TPP - Thyrotoxic Periodic Paralysis)
  • שיתוק מחזורי היפוקלמי משפחתי

התגובה המהירה למינון אשלגן יחסית נמוך הצביעה על העברה תוך-תאית ולא על חסר אשלגן כללי בגוף.

כיצד הגוף שלך מווסת אשלגן

אשלגן חיוני לתפקוד עצבי ושרירי תקין. גופך מכיל כ-3,500 מילימול של אשלגן, כאשר 98% נמצאים בתוך התאים ורק 2% בזרם הדם.

משאבת הנתרן-אשלגן (Na+/K+-ATPase) שומרת באופן פעיל על פיזור זה. תזונה מערבית טיפוסית מספקת כ-100 מילימול אשלגן ביום, שגופך חייב להתמודד איתו ביעילות כדי למנוע עליות מסוכנות ברמות האשלגן בדם.

הכליות שלך מפרישות כ-90% מעודף האשלגן, כאשר 10% הנותרים מופרשים דרך הצואה והזיעה. מערכת מורכבת זו יכולה להיות מופרעת על ידי מצבים רפואיים שונים, תרופות וגורמים גנטיים.

הגעה לאבחנה הנכונה

צוות הרפואי קבע ששיתוק מחזורי תירוטוקסי (TPP) הוא האבחנה הסבירה ביותר על סמך מספר גורמים מפתח:

• דמוגרפיה: המטופל היה גבר בן 27 ממוצא לטינו-אמריקאי, התואם את הפרופיל האופייני ל-TPP
• תסמינים: אובדן המשקל, הרטט, הנדודי שינה והשלשול שלו הצביעו על יתר פעילות בלוטת התריס
• תגובה מהירה: החלמתו המהירה לאחר מתן אשלגן אופיינית להפרעות של העברה תוך-תאית
• שלילת אלטרנטיבות: אין רקע משפחתי של שיתוק מחזורי, אין שימוש בתרופות שיסבירו את התסמינים

TPP הוא מצב נרכש הנפוץ ביותר בגברים אסיאתיים ולטינו-אמריקאים בני 50-20. הוא כרוך ברגישות מוגברת של משאבת הנתרן-אשלגן, הדוחפת אשלגן לתוך התאים וגורמת לחולשה עמוקה.

מחקר שכלל מעל 2,000 מטופלים סינים עם מחלת גרייבס (537 עם TPP) זיהה וריאנטים גנטיים המגבירים את הרגישות למצב זה. חריגות האק"ג של המטופל היו גם הן עקביות יותר עם TPP מאשר עם צורות גנטיות של שיתוק מחזורי.

השלכות קליניות עבור מטופלים

מקרה זה ממחיש מספר נקודות חשובות עבור מטופלים:

• חולשת שרירים פתאומית דורשת פנייה מיידית לטיפול רפואי
• חוסר איזון באשלגן יכול לגרום לתסמינים נוירולוגיים חמורים
• הפרעות בבלוטת התריס יכולות להתבטא בתסמינים מגוונים כולל:
  • חולשת שרירים
  • אובדן משקל למרות תיאבון תקין
  • רטט
  • הפרעות שינה
  • בעיות מערכת עיכול
• גורמים תרבותיים חשובים - TPP פוגע באופן לא פרופורציונלי בקבוצות אתניות מסוימות
• יש להשתמש בתוספים צמחיים בזהירות כיוון שהם עשויים לקיים אינטראקציה עם מצבים רפואיים בסיסיים

החדשות הטובות הן ש-TPP ניתן לטיפול יעיל על ידי טיפול במצב התירואידי הבסיסי, בניגוד לצורות גנטיות של שיתוק מחזורי המובילות לעיתים קרובות לחולשה מתקדמת.

מגבלות המחקר

לדוח מקרה זה מספר מגבלות שמטופלים צריכים להבין:

• הוא מתאר את חוויתו של מטופל בודד, שעשויה לא לחול על כולם
• לא בוצע איסוף שתן של 24 שעות כדי למדוד במדויק את הפרשת האשלגן
• בדיקות תפקוד בלוטת התריס של המטופל לא סופקו בפרטי המקרה
• מידע מעקב לטווח ארוך לא נכלל
• התוסף הצמחי Nervitran לא נותח למזהמים פוטנציאליים

דוחות מקרה הם בעלי ערך להכשרת רופאים לגבי תסמינים יוצאי דופן, אך אינם מספקים את אותה רמת הוכחה כמו מחקרים מבוקרים גדולים.

המלצות למטופלים

על בסיס מקרה זה, מטופלים צריכים:

1. לפנות מיידית לטיפול במקרה של חולשת שרירים או שיתוק פתאומיים
2. לשתף היסטוריה רפואית מלאה כולל:
   • כל התסמינים, גם אלה שנראים לא קשורים
   • שינויים תזונתיים ותנודות במשקל
   • כל התרופות והתוספים, כולל מוצרים צמחיים
   • היסטוריה רפואית משפחתית
   • נסיעות או מעבר דירה אחרונים
3. לבצע מעקב מתאים לאחר הטיפול הראשוני - ייתכן שיהיה צורך במעקב אחר רמות האשלגן
4. לבקש בדיקת תירואיד אם חווים מספר תסמינים כולל:
   • אובדן משקל בלתי מוסבר
   • דופק מהיר
   • רטט
   • חרדה או הפרעות שינה
   • חולשת שרירים
5. להיזהר עם תוספים - יש להתייעץ עם הרופא לפני התחלת כל מוצר חדש

מידע על המקור

כותרת המאמר המקורי: Case 13-2024: A 27-Year-Old Man with Leg Weakness

מחברים: Andrew S. Allegretti, M.D., Cynthia L. Czawlytko, M.D., Nikolaos Stathatos, M.D., and Peter M. Sadow, M.D., Ph.D.

פרסום: The New England Journal of Medicine, 25 באפריל 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312728

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים מרשומות המקרים של Massachusetts General Hospital. המאמר המקורי הופיע ב-New England Journal of Medicine, פרסום רפואי מכובד מאוד.