טיפול בזיהום הליקובקטר פילורי (H. pylori) הוא מותאם אישית במידה רבה, עם מגוון פרוטוקולים יעילים הזמינים. בחירת הטיפול תלויה מאוד בדפוסי העמידות המקומיים לאנטיביוטיקה, בהיסטוריה התרופתית של המטופל, וברגישויות כלשהן. מדריך מקיף זה מפרט את כל אפשרויות הטיפול העיקריות— מקו ראשון ועד טיפולי הצלה— כולל מינונים תרופתיים ספציפיים, משכי טיפול, ושיעורי ההצלחה המתועדים שלהם, כדי לאפשר למטופלים לנהל שיחות מושכלות עם ספקי השירותים הרפואיים שלהם.

מדריך למטופל: אפשרויות טיפול בזיהום הליקובקטר פילורי

תוכן עניינים

• מבוא: מדוע הטיפול הוא מותאם אישית
• אפשרויות טיפול קו ראשון
• טיפולי קו שני והצלה
• טיפולים אדג'ובנטיים וניסיוניים
• תמצית ומסקנות וצעדים הבאים
• מידע מקור

מבוא: מדוע הטיפול הוא מותאם אישית

טיפול בזיהום הליקובקטר פילורי (H. pylori) אינו גישה אחת שמתאימה לכולם. החיידק הזה, שעלול לגרום לכיבי קיבה ובעיות עיכול נוספות, פיתח רמות שונות של עמידות לאנטיביוטיקות שונות ברחבי העולם. בשל כך, הרופא שלך יבחר פרוטוקול טיפול ראשוני באופן אמפירי. משמעות הדבר היא שהבחירה מתבססת על הטיפולים היעילים ביותר באזור הגיאוגרפי הספציפי שלך, על הנחיות רפואיות מקומיות, ועל אילו תרופות זמינות בקלות.

תחום הטיפול ב-H. pylori התפתח משמעותית. רופאים מיישמים כעת בחזקה את עקרונות הניהול האנטימיקרוביאלי, שמשמעו בחירה זהירה של אנטיביוטיקות כדי לשמר את יעילותן ולמנוע עמידות נוספת. כמו כן, קיימת זמינות גוברת לבדיקות רגישות, שבהן דגימה מהקיבה שלך יכולה להיבדק כדי לראות אילו אנטיביוטיקות יעבדו הכי טוב נגד הזיהום הספציפי שלך.

ההיסטוריה הרפואית שלך היא קריטית. הרופא שלך ישאל שאלות מפורטות לגבי כל שימוש קודם באנטיביוטיקה, שכן יש להתחשב בהיסטוריה זו כדי להימנע מבחירת טיפול שהחיידק עשוי כבר להיות עמיד לו. בחירות ראשוניות נפוצות כוללות טיפול מרובע מבוסס ביסמוט למשך 14 יום או טיפול משולש מבוסס ריפאבוטין, אך הבחירה הטובה ביותר היא תמיד הפרוטוקול שהוכח כיעיל מאוד באזור המקומי שלך.

אפשרויות טיפול קו ראשון

קיימות מספר קטגוריות של טיפולי קו ראשון, כל אחת עם שילובי תרופות ספציפיים, משכי טיפול, ושיעורי הצלחה.

טיפול משולש

טיפול משולש מבוסס מעכב משאבת פרוטונים (Proton Pump Inhibitor - PPI) נותר אופציית קו ראשון באזורים שבהם עמידות לקלריתרומיצין נמוכה (פחות מ-15%). פרוטוקול זה מורכב משלושה רכיבים הנלקחים למשך 14 יום:

• מעכב משאבת פרוטונים (PPI) להפחתת חומציות הקיבה. דוגמאות כוללות:
  • אומפרזול 20 mg פעמיים ביום (BID)
  • לנזופרזול 30 mg BID
  • אסומפרזול 40 mg פעם ביום (QD)
  • פנטופרזול 40 mg QD
  • רבפרזול 20 mg BID
• קלריתרומיצין 500 mg BID (אם לא הייתה חשיפה קודמת למקרולידים ויש עמידות מקומית נמוכה) או מטרונידזול 500 mg BID (אם עמידות לקלריתרומיצין היא דאגה)
• אמוקסיצילין 1000 mg BID או, אם לא נבחר כבר, מטרונידזול 500 mg BID

חלק מאלה זמינים בשילובים ארוזים מראש נוחים כמו Omeclamox-Pak ו-Prevpac. ניתוח גדול של 55 מחקרים הסיק שמשך של 14 יום הוא אופטימלי, ומשיג שיעור חיסול של 81.9%, בהשוואה לרק 72.9% למשך טיפול של 7 ימים.

טיפול מבוסס ריפאבוטין (Talicia)

זהו פרוטוקול טיפול משולש למשך 14 יום שבו שלוש תרופות נלקחות יחד כל 8 שעות:

• אמוקסיצילין 1 g
• אומפרזול 40 mg
• ריפאבוטין 50 mg

זה ארוז מראש כ-Talicia, שאושר על ידי ה-FDA ב-2019 על בסיס שני מחקרים שהראו שיעורי חיסול של 84.1% ו-90.3%. הוא מומלץ לעתים קרובות כטיפול הצלה אם טיפולי קו ראשון נכשלים.

טיפול מבוסס וונופרזן (Voquezna)

במאי 2022, ה-FDA אישר את הטיפול הראשון מבוסס חוסם חומצה תחרותי לאשלגן (Potassium-Competitive Acid Blocker - PCAB), שהוא טיפול משולש למשך 14 יום עם:

• וונופרזן 20 mg BID
• אמוקסיצילין 1000 mg BID
• קלריתרומיצין 500 mg BID

זה ארוז כ-Voquezna Triple Pak. טיפול כפול (וונופרזן פלוס אמוקסיצילין) אושר גם. עם זאת, אף אחד מהמוצרים לא שוחרר לשוק עקב גילוי רמות עקבות של זיהום ניטרוזאמין במהלך הייצור.

טיפולים מרובעים ללא ביסמוט

פרוטוקולים אלה כוללים ארבע תרופות וניתנים במרשמים שונים.

טיפול סדרתי: פרוטוקול זה של 10-14 יום הוא אופציה מוצעת לקו ראשון והוא עדיף על טיפול משולש סטנדרטי.

1. PPI פלוס אמוקסיצילין (למשל, פנטופרזול 40 mg BID ואמוקסיצילין 1 g BID) למשך 5-7 ימים, затем
2. PPI פלוס שתי אנטיביוטיקות נוספות (בדרך כלל קלריתרומיצין ומטרונידזול) למשך 5-7 ימים נוספים.

טיפול מקביל: אופציית קו ראשון חלופית זו כוללת נטילת כל ארבע התרופות (PPI, אמוקסיצילין, קלריתרומיצין, מטרונידזול) באותו זמן למשך 10-14 ימים. הוא טוב במיוחד עבור זנים עמידים לקלריתרומיצין, עם שיעורי ריפוי של 90% ומעלה.

טיפול היברידי: זהו שילוב של טיפול סדרתי ומקביל.

1. PPI פלוס אמוקסיצילין למשך 3-7 ימים, then
2. PPI פלוס אמוקסיצילין פלוס שתי אנטיביוטיקות נוספות (קלריתרומיצין ומטרונידזול) למשך 7 ימים.

טיפול מבוסס ביסמוט

זו אופציית קו ראשון חלופית מרכזית, במיוחד באזורים עם עמידות אנטיביוטית גבוהה או עבור מטופלים עם אלרגיות לפניצילין. זהו טיפול מרובע הנלקח למשך 10-14 יום:

• PPI (למשל, לנזופרזול 30 mg BID) או חוסם קולטן H2 (למשל, פמוטידין 20 mg BID)
• ביסמוט סובסליצילט 525 mg ארבע פעמים ביום (QID) או ביסמוט טריפוטסיום דיציטרט 300 mg QID
• מטרונידזול 250 mg QID או 500 mg שלוש פעמים ביום (TID)
• טטרציקלין 500 mg QID

שיעור החיסול מצוין: 90.4% ל-10 ימים ו-97.1% ל-14 ימים.

טיפול המכיל לבופלוקסצין

זהו פרוטוקול קו ראשון חלופי נוסף המורכב מ-PPI פלוס אמוקסיצילין 1 g BID פלוס לבופלוקסצין 500 mg פעם ביום (QD).

• משך 7 ימים: שיעורי חיסול עד 80.9%
• משך 10 ימים: שיעורי חיסול עד 83.1%
• 10-14 ימים מומלץ על ידי הנחיות מרכזיות

ניתן להשתמש בו גם בפרוטוקולים סדרתיים או מקבילים, עם כמה מחקרים המציגים שיעורי חיסול גבוהים עד 96.5%.

טיפולי קו שני והצלה

אם ניסיון הטיפול הראשון נכשל, נעשה שימוש בטיפול קו שני. הכלל הבסיסי הוא להימנע מחזרה על כל אנטיביוטיקה מהפרוטוקול שנכשל.

טיפול מבוסס ביסמוט או טיפול משולש המכיל לבופלוקסצין (אם לא שומש קודם) הם בחירות נפוצות. ניתוח גדול של 115 מחקרים מצא שלטיפולים מרובעים יש שיעור ריפוי טוב יותר מאשר משולשים (83% לעומת 76%) ושטיפולים של 14 יום טובים יותר מאלה של 7 ימים (91% לעומת 81%).

עבור טיפול הצלה או קו שלישי, חיוני לבצע תרבית מביופסיית כיב כדי לבדוק רגישות אנטימיקרוביאלית. זה מבטיח שהפרוטוקול החדש יימנע מכל התרופות שבהן השתמשו בעבר. טיפולי חילוץ מועדפים כוללים:

• טיפול מרובע מבוסס ביסמוט למשך 14 יום. שילובים שונים הראו שיעורי חיסול מעל 90%.
• טיפול סדרתי מבוסס לבופלוקסצין, שהראה שיעורי חיסול של עד 92.2% אם החיידק רגיש.
• אפשרויות נוספות כוללות טיפול מקביל, פרוטוקול משולש ריפאבוטין למשך 14 יום, או טיפול כפול במינון גבוה (PPI פלוס אמוקסיצילין).

מטא-אנליזה מצאה ששיעורי החיסול הממוצים עבור טיפול משולש ריפאבוטין היו 79% כטיפול קו שני, 66% כקו שלישי, ו-70% כטיפול קו רביעי/חמישי.

טיפולים אדג'ובנטיים וניסיוניים

חלק מהטיפולים נחקרים כדי לראות אם הם יכולים לעזור לשפר שיעורי חיסול או להפחית תופעות לוואי כאשר הם מתווספים לפרוטוקולים אנטיביוטיים סטנדרטיים. עם זאת, נדרשות ראיות חד-משמעיות יותר לפני שהם יהפכו להמלצות סטנדרטיות.

• פרוביוטיקה: אלו הם חיידקים חיים שעשויים לעזור לתמוך בבריאות המעי ולצמצם פוטנציאלית תופעות לוואי הקשורות לאנטיביוטיקה.
• סטטינים: תרופות אלה להורדת כולסטרול נחקרות לתפקיד פוטנציאלי בטיפול ב-H. pylori, אך זה עדיין לא הוכח.

תמצית ומסקנות וצעדים הבאים

טיפול מוצלח בזיהום H. pylori דורש שותפות בינך לבין הרופא שלך. הגורמים החשובים ביותר הם דפוסי העמידות האנטיביוטית המקומיים שלך וההיסטוריה האישית שלך של שימוש באנטיביוטיקה. הטיפול הוא בדרך כלל ארוך יותר (10-14 יום) ממרבית הקורסים האנטיביוטיים הסטנדרטיים כדי להבטיח שהחיידק ייחסם לחלוטין.

עם מספר אפשרויות יעילות זמינות, מטיפולים משולשים ומרובעים שונים ועד תרופות חדשות יותר כמו ריפאבוטין וונופרזן, קיים פרוטוקול שיכול לעבוד עבורך גם אם הניסיון הראשון נכשל. היו מוכנים לדון בהיסטוריה הרפואית המלאה שלכם עם הספק שלכם ולשאול על שיעורי החיסול הצפויים ותופעות הלוואי הפוטנציאליות של כל תוכנית טיפול מוצעת.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: טיפול בזיהום הליקובקטר פילורי
מחבר: Joseph Adrian L Buensalido, MD
פרסום: Medscape, עודכן 24 ביולי 2023
מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר עמיתים והנחיות רפואיות מקצועיות.