סקירה מקיפה זו מסבירה כי קשרים בבלוטת התריס הם תופעה נפוצה מאוד, כאשר רובם שפירים, אך הערכה נכונה חיונית כדי לשלול סרטן (שמופיע ב-4.0-6.5% מהקשרים). המאמר מפרט גישה אבחנתית שלב אחר שלב המתחילה בבדיקה גופנית ובדיקות דם, ממשיכה בהדמיית אולטרסאונד, ובהמשך עשויה לכלול ביופסיית שאיבה במחט דקה (FNA), שהיא בדיקת הבחירה המובילה. כמו כן, הוא מכסה בדיקות מולקולריות חדשות שיכולות לסייע בתוצאות ביופסיה לא ודאיות ומספק הנחיות טיפול ברורות בהתאם לממצאים הספציפיים עבור כל מטופל.

מדריך למטופל לקשרים בבלוטת התריס: אבחון וטיפול מודרניים

תוכן עניינים

• רקע: הבנת קשרים בבלוטת התריס
• אבחון והערכה של קשרים בבלוטת התריס
• היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית
• בדיקות מעבדה
• בדיקות הדמיה
• ביופסיית שאיבה במחט דקה (FNA)
• הבנת תוצאות הציטולוגיה (ביופסיה) שלך
• בדיקות סמנים מולקולריים חדשות
• אפשרויות טיפול
• סיכום ועקרונות מרכזיים
• מידע מקור

רקע: הבנת קשרים בבלוטת התריס

קשר בבלוטת התריס הוא גוש או נגע נפרד בתוך הבלוטה שניתן לראות כנבדל מרקמת התריס הסובבת בבדיקות הדמיה. קשרים אלה נפוצים מאוד, אך תדירות הגילוי שלהם תלויה מאוד בשיטת החיפוש.

במהלך בדיקה גופנית שבה רופא ממשש את הצוואר (מישוש), קשרים מתגלים ב-2–6% מהאנשים. עם זאת, בשימוש בטכנולוגיית אולטרסאונד רגישה יותר, שיעור הגילוי קופץ ל-19–35%. מחקרי נתיחה לאחר המוות מראים שלאנשים רבים יש קשרים שלא התגלו במהלך חייהם, עם שיעורי שכיחות הנעים בין 8% ל-65% מדהימים.

רוב המטופלים מגלים קשר בעצמם, או שקלינאי מוצא אותו במהלך בדיקה שגרתית. מספר הולך וגדל מתגלים באופן אקראי – כלומר במקרה – כאשר מטופל עובר בדיקת הדמיה כמו אולטרסאונד, CT, MRI או PET של הצוואר מסיבה אחרת. המטרות העיקריות של הערכת קשר הן לשלול סרטן בלוטת התריס (שמופיע ב-4.0 עד 6.5% מכלל הקשרים), לקבוע אם הוא מייצר יתר על המידה של הורמון תריס, ולבדוק אם הוא גדול מספיק כדי לגרום לתסמינים כמו קשיי בליעה.

אבחון והערכה של קשרים בבלוטת התריס

קשרים בבלוטת התריס יכולים להיגרם ממגוון מצבים, הן שפירים (לא סרטניים) והן ממאירים (סרטניים). חשוב שמטופלים יבינו את האפשרויות כדי להבין את האבחנה שלהם בהקשר הנכון.

סיבות שפירות נפוצות כוללות קשרים קולואידיים, תירואידיטיס של השימוטו, ציסטות פשוטות, אדנומות פוליקולריות ותירואידיטיס תת-חריפה. הסיבות הממאירות כוללות מספר סוגים של סרטן בלוטת התריס:

• סרטן פפילרי (הסוג הנפוץ ביותר)
• סרטן פוליקולרי
• סרטן תאי Hurthle (אונקוציטי)
• סרטן אנפלסטי
• סרטן מדולרי
• לימפומה של בלוטת התריס
• סרטן שהתפשט מחלקים אחרים של הגוף (כשלכליות, ריאות וסרטן ראש/צוואר הם המקורות הנפוצים ביותר)

ההערכה הראשונית עבור כל מטופל עם קשר בבלוטת התריס חייבת לכלול היסטוריה מפורטת ובדיקה גופנית. בדיקת המעבדה הראשונה צריכה תמיד להיות מדידת הורמון מגרה תריס (TSH) בסרום. אולטרסאונד של בלוטת התריס הוא גם חיוני עבור כל המטופלים כדי לאשר את נוכחות הקשר ומאפייניו. עבור קשרים העומדים בקריטריוני גודל ומראה מסוימים, השלב הבא הוא ביופסיית שאיבה במחט דקה (FNA).

היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית

הרופא שלך ייקח היסטוריה מקיפה, תוך התמקדות ספציפית בגורמי סיכון שיכולים להעלות את הסיכוי שקשר הוא סרטני. חיוני לספר לרופא שלך אם אחד מהבאים חל עליך, מכיוון שהם מעלים משמעותית את הסיכון לממאירות:

• היסטוריה של הקרנת ראש או צוואר בילדות
• הקרנת גוף מלא להשתלת מח עצם
• חשיפה לקרינה מייננת מנשורת בילדות או בגיל ההתבגרות
• היסטוריה משפחתית של סרטן בלוטת התריס פפילרי (PTC), סרטן בלוטת התריס מדולרי (MTC), או תסמונת סרטן תריס ידועה (למשל, תסמונת Cowden, פוליפוזיס משפחתית, תסמונת Carney, נאופלזיה אנדוקרינית מרובה [MEN] 2, תסמונת Werner)
• קשר שמגדיל או גדל במהירות
• נוכחות של קשרי לימפה צוואריים נפוחים
• קשר שמרגיש קבוע לרקמה הסובבת
• שיתוק מיתרי קול או צרידות חדשה

תישאל גם על תסמינים של תת-פעילות או יתר-פעילות של בלוטת התריס ותסמיני לחץ מקומיים כמו קשיי בליעה, קשיי נשימה, שיעול מתמשך או שינוי בקול. הבדיקה הגופנית תעריך את הגודל, המרקם והמאפיינים של הקשר ותבדוק את קשרי הלימפה בצוואר. קשרים קטנים יותר (בדרך כלל מתחת ל-1 ס"מ) או אלה הממוקמים עמוק בצוואר יכולים להיות קשים למישוש במהלך בדיקה.

בדיקות מעבדה

TSH בסרום: זוהי בדיקה ראשונית קריטית עבור כל המטופלים עם קשר בבלוטת התריס. אם רמת ה-TSH שלך נמוכה, זה מצביע על כך שבלוטת התריס שלך עשויה להיות פעילה יתר על המידה, והשלב הבא הוא סריקת תריס רדיונוקלידית. חשוב לציין, מחקרים מראים שרמת TSH גבוהה, או אפילו בגבול העליון של הטווח התקין, קשורה לסיכון מוגבר ולשלב מתקדם יותר של סרטן אם קשר הוא ממאיר.

קלציטונין בסרום: השימוש השגרתי בבדיקה זו שנוי במחלוקת. חלק מהמחקרים, בעיקר מאירופה, מציעים שהיא יכולה לסייע בגילוי מוקדם של סרטן בלוטת התריס מדולרי (MTC), אך אלה השתמשו לעתים קרובות בתרופה הנקראת פנטגסטרין כדי להפוך את הבדיקה למדויקת יותר, שאינה זמינה בארה"ב. הבדיקה יכולה לתת תוצאות חיוביות שגויות עקב מצבים ותרופות אחרים, ותוצאות שליליות שגויות יכולות להתרחש במקרים נדירים. לכן, להנחיות הגדולות אין המלצה חד-משמעית בעד או נגד השימוש השגרתי בה.

תירוגלובולין (Tg) בסרום: בדיקה זו אינה מומלצת להערכת קשר חדש בבלוטת התריס. תירוגלובולין יכול להיות מוגבר במצבים שפירים רבים של בלוטת התריס ואינו רגיש או ספציפי מספיק כדי לאבחן סרטן באופן אמין.

נוגדני TPO בסרום: בדיקה זו, הבודקת מחלת תריס אוטואימונית, אינה נחוצה גם להערכה הראשונית של קשר בבלוטת התריס.

בדיקות הדמיה

סריקת תריס רדיונוקלידית (סצינטיגרפיה): בדיקה זו משמשת רק אם רמת ה-TSH שלך נמוכה. היא קובעת אם הקשר הוא "אוטונומי" או היפרפנקציונלי (מייצר הורמון יתר על המידה). הסריקה משתמשת בכמות קטנה של יוד רדיואקטיבי או טכנציום. קשרים מסווגים כ:

• חם: קליטה גדולה מרקמה תקינה (סיכון סרטן נמוך מאוד).
• חמים: קליטה שווה לרקמה תקינה.
• קרים: קליטה פחותה מרקמה תקינה (סיכון סרטן גבוה יותר, אך רובם עדיין שפירים).

סונוגרפיה/אולטרסאונד של בלוטת התריס: זוהי בדיקת הדמיה לא פולשנית וחיונית עבור כל מטופל עם קשר ידוע או חשוד. היא מספקת מידע מפורט על הקשר עצמו ומבני הצוואר הסובבים. האולטרסאונד מעריך:

• גודל ומיקום
• הרכב (מוצק, ציסטי או מעורב)
• אקוגניות (כמה הוא נראה בהיר או כהה)
• שוליים (חלקים או לא סדירים)
• נוכחות הסתיידויות (נקודות קטנות של סידן)
• צורה (אם הוא גבוה יותר מאשר רחב)
• זרימת דם (וסקולריות)

מאפיינים מסוימים באולטרסאונד קשורים מאוד לסיכון גבוה יותר לסרטן. מאפיינים חשודים אלה כוללים:

• צורה שהיא גבוהה יותר מאשר רחבה (המאפיין עם הערך הניבוי הגבוה ביותר)
• מוצק והיפואקוגני (כהה יותר מרקמה סובבת)
• שוליים לא סדירים או מטושטשים
• מיקרו-הסתיידויות (נקודות לבנות זעירות)
• הילה לא נראית סביב הקשר

ביופסיית שאיבה במחט דקה (FNA)

FNA היא הליך הבחירה המוביל להערכת קשרים בבלוטת התריס. זהו הליך משרדי בטוח, מדויק וחסכוני שבו משתמשים במחט דקה (23 עד 27 gauge) כדי לחלץ תאים מהקשר לבדיקה תחת מיקרוסקופ. ניתן לבצע אותו על ידי מישוש הקשר (מונחה מישוש) או, יותר נפוץ ומדויק, באמצעות הנחיית אולטרסאונד כדי לראות את המחט בזמן אמת. הנחיית אולטרסאונד מועדפת, במיוחד עבור קשרים שקשים למישוש, ציסטיים בעיקר, או ממוקמים בחלק האחורי של הבלוטה.

ההחלטה לבצע ביופסיה מבוססת בעיקר על גודל הקשר ומראהו באולטרסאונד. הנחיות נוכחיות ממליצות על גישה שמרנית כדי להימנע מהליכים מיותרים. ההמלצות הכלליות הן:

• ביופסיה מומלצת:
  • קשרים ≥1 ס"מ עם דפוסי אולטרסאונד חשודים בינוניים או גבוהים.
  • קשרים ≥1.5 ס"מ עם דפוסי אולטרסאונד חשודים נמוכים.
  • קשרים ≥2 ס"מ עם דפוסים חשודים מאוד נמוכים (כמו ספוגי); מעקב הוא גם אפשרות כאן.
• ביופסיה לא נדרשת: קשרים שאינם עומדים בקריטריונים לעיל, כולל רוב הקשרים הקטנים מ-1 ס"מ וקשרים ציסטיים טהורים.

יש חריגים חשובים. יש לשקול ביופסיה עבור קשר בכל גודל אם יש קשרי לימפה חשודים בצוואר או אם למטופל יש גורמי סיכון קליניים גבוהים משמעותיים. בנוסף, לקשרים שהתגלו בסריקת PET (שהם "PET-חיוביים") יש שיעור סרטן גבוה של 40-45%, כך שביופסיה מומלצת אם הם גדולים מ-1 ס"מ.

הבנת תוצאות הציטולוגיה (ביופסיה) שלך

התמים מה-FNA שלך מנותחים על ידי ציטופתולוג ומדווחים באמצעות מערכת סטנדרטית, הנפוצה ביותר היא מערכת Bethesda. מערכת זו ממקמת תוצאות לאחת משש קטגוריות, כל אחת עם סיכון ספציפי לממאירות והמלצות לשלבים הבאים:

1. לא אבחנתי או לא מספק (סיכון סרטן 1-4%): בדגימה לא היו מספיק תאים לצורך אבחון. מצב זה מתרחש בכ-15% מהביופסיות ונגרם לרוב עקב קשרית ציסטית מאוד או דגימה דמית. הצעד הבא המקובל הוא חזרה על FNA בהנחיית אולטרסאונד.
2. שפיר (סיכון סרטן 0-3%): זוהי התוצאה הנפוצה ביותר, המתגלה בכ-70% מהביופסיות. היא כוללת מצבים כמו קשריות קולואידיות ותירואידיטיס. אין צורך בבדיקות נוספות מיידיות או בניתוח, אך מומלץ מעקב אולטרסאונד מתמשך.
3. נגע פוליקולרי עם משמעות לא מוגדרת (FLUS) או אטיפיה עם משמעות לא מוגדרת (AUS) (סיכון סרטן 5-15%): קטגוריה "לא חד-משמעית" זו משמעה שהתאים נראים אטיפיים אך אינם חד-משמעית שפירים או סרטניים. היא מהווה 10-15% מהביופסיות ומהווה אתגר טיפולי.
4. נאופלזיה פוליקולרית או חשד לנאופלזיה פוליקולרית (FN/SFN) (סיכון סרטן 15-30%): קטגוריה לא חד-משמעית נוספת שבה התאים נראים כאילו יכולים להיות גידול פוליקולרי. הדרך היחידה לדעת אם הוא שפיר (אדנומה) או סרטני (קרצינומה) היא להסירו בניתוח ולבחון את כל הקפסולה המקיפה את הקשרית.
5. חשד לממאירות (סיכון סרטן 60-75%): התאים חשודים מאוד לסרטן אך אינם אבחנתיים לחלוטין. ניתוח אבחנתי מומלץ כמעט תמיד.
6. ממאיר (סיכון סרטן 97-99%): התאים אבחנתיים לסרטן, לרוב קרצינומה פפילרית של התירואיד. נדרש ניתוח.

בדיקות סמנים מולקולריים חדשות

עבור הקטגוריות הלא-חד-משמעיות (קטגוריות Bethesda III ו-IV), פותחו בדיקות מולקולריות חדשות כדי לספק מידע נוסף ולסייע לחולים ולרופאים להחליט בין ניתוח למעקב. בדיקות אלו מבוצעות על תאים שנאספו במהלך ה-FNA.

מסווג הביטוי הגני Afirma (GEC): בדיקה זו מנתחת את ה-mRNA של 167 גנים. היא פועלת כבדיקת "שלילה" עם רגישות גבוהה של 92% וערך ניבוי שלילי גבוה של 93%. משמעות הדבר היא שאם תוצאת הבדיקה היא "שפירה", יש סיכוי של 93% שהקשרית אכן אינה סרטנית. עם זאת, ערך הניבוי החיובי שלה נמוך (53%-48%), כך שתוצאה "חשודה" פחות אמינה. תוצאת GEC שפירה עדיין נושאת סיכון ממאירות של כ-5%.

פאנל מוטציות גנטיות 7-Gene: בדיקה זו מחפשת מוטציות ספציפיות (בגנים כמו BRAF, RAS) וארגונים מחדש הידועים כקשורים לסרטן התירואיד. היא פועלת כבדיקת "אישור" עם סגוליות גבוהה מאוד (100%-86%) וערך ניבוי חיובי גבוה מאוד (100%-84%). אם בדיקה זו חיובית, יש סיכוי גבוה מאוד שהקשרית סרטנית.

חשוב להבין שאלו הן בדיקות משלימות. אף אחת מהן לא יכולה לאשר או לשלול סרטן באופן חד-משמעי ב-100% מכל המקרים. ביצועיהן יכולים גם להשתנות בהתאם לשכיחות הסרטן באוכלוסייה הנבדקת. בדיקות אלו יקרות, וההנחיות הנוכחיות מציינות שניתן לשקול אותן אך אינן ממליצות בעד או נגד השימוש השגרתי בהן. התחום מתפתח במהירות, וההמלצות אלו עשויות להשתנות.

אפשרויות טיפול וניהול

הטיפול מותאם אישית על בסיס רמת ה-TSH, גורמי סיכון, גודל הקשרית, מאפייני האולטרסאונד, והכי חשוב, תוצאות ביופסיית ה-FNA.

קשרית יתר-תפקודית (אוטונומית): אם הקשרית גורמת להיפרתירואידיזם (פעילות יתר של התירואיד), אפשרויות הטיפול כוללות טיפול ביוד רדיואקטיבי או ניתוח. אם היא גורמת רק ל-TSH נמוך מעט (היפרתירואידיזם תת-קליני), הטיפול תלוי בגיל החולה ובסיכון לסיבוכים כמו פרפור פרוזדורים או אוסטאופורוזיס.

קשרית שפירה: רוב החולים עם ביופסיה שפירה אינם нужים בניתוח. הם נכנסים לתוכנית מעקב עם אולטרסאונד תירואיד תקופתי. תדירות המעקב תלויה במראה האולטרסאונד הראשוני:

• דפוס חשד גבוה: חזרה על אולטרסאונד ואולי FNA בתוך 12 חודשים.
• דפוס חשד נמוך/בינוני: חזרה על אולטרסאונד בתוך 24-12 חודשים.
• דפוס חשד נמוך מאוד (למשל, ספוגית): חזרה על אולטרסאונד לאחר 24 חודשים או יותר.

קשרית לא-חד-משמעית (FLUS/AUS ו-FN/SFN): כאן קבלת ההחלטות נעשית מורכבת יותר. האפשרויות כוללות:

• חזרה על FNA: יכולה לספק אבחנה חד-משמעית יותר בחלק מהמקרים.
• בדיקה מולקולרית: כפי שנדון, יכולה לסייע בהערכת סיכון הסרטן להנחיית הבחירה בין ניתוח למעקב.
• ניתוח אבחנתי: הסרת חצי (לובקטומיה) או כל (תירואידקטומיה מלאה) בלוטת התירואיד היא דרך חד-משמעית לקבל אבחנה, מכיוון שניתן לבחון את כל הקשרית על ידי פתולוג.

קשרית חשודה או ממאירה: ניתוח הוא הטיפול הסטנדרטי עבור אבחנות אלו. היקף הניתוח (לובקטומיה לעומת תירואידקטומיה מלאה) תלוי בסוג וגודל הסרטן, גיל החולה, וגורמים נוספים.

סיכום ו�要点 עיקריות

קשרית תירואיד היא ממצא רפואי נפוץ, ורובן המכריע שפירות. הגישה המודרנית לאבחון היא מובנית מאוד, ונסמכת על מאפייני אולטרסאונד וביופסיית FNA כדי לשכפל סיכון ולהנחות טיפול. עבור חולים, הצעדים החשובים ביותר הם לעבור הערכה ראשונית נאותה ולהבין את תוצאות הביופסיה הספציפיות שלהם.

הופעת הבדיקות המולקולריות מציעה כלים חדשים לניהול תוצאות הביופסיה ה"לא-חד-משמעיות" המאתגרות, אם כי הן עדיין לא מושלמות או מומלצות אוניברסלית. בסופו של דבר, תוכנית הטיפול צריכה להיות החלטה משותפת בין החולה לאנדוקרינולוג שלו, תוך התחשבות בכל המידע הקליני, הדמייתי והציטולוגי הזמין.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: עדכון על אבחון וטיפול בקשרית תירואיד
מחברים: Shrikant Tamhane and Hossein Gharib
פרסום: Tamhane and Gharib, Clinical Diabetes and Endocrinology (2016) 2:17
הערה: מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר peer-reviewed ומטרתו לתרגם באופן מקיף את התוכן המדעי המקורי למטרות חינוכיות.