מסע החולה: אבחון נגעים בכליות ומחלת עצמות מפושטת

תוכן העניינים

• רקע: חשיבות המקרה
• מסע האבחון של החולה
• ממצאי הדמיה מפורטים
• תוצאות בדיקות מעבדה
• אבחנה מבדלת: מהן האפשרויות?
• אבחנה סופית והסבר
• משמעות עבור חולים
• מגבלות תהליך האבחון
• תובנות מרכזיות עבור חולים
• מקור המידע

רקע: חשיבות המקרה

מחקר מקרה מפורט זה מדגיש את האתגרים העומדים בפני חולים ורופאים באבחון מצבים דלקתיים מורכבים העלולים לחקות מחלות שכיחות יותר. מסע בן שבע שנים של החולה דרך מספר בתי חולים ומומחים מראה כיצד הפרעות נדירות עלולות להיות מאובחנות בטעות כמחלות שכיחות כמו סרטן או מחלות אוטואימוניות.

עבור חולים עם תסמינים בלתי מוסברים המערבים מספר מערכות איברים, מקרה זה מדגיש את החשיבות של חקירה מתמשכת ואת הערך של מרכזים רפואיים מומחים. האבחנה הסופית של מחלת ארדהיים-צ'סטר (הפרעה היסטיוציטית נדירה) מדגימה כיצד הידע הרפואי ממשיך להתפתח, ומסייע לרופאים לזהות דפוסים במקרים מורכבים.

מסע האבחון של החולה

אישה בת 45 הופנתה למרפאה ראומטולוגית במסצ'וסטס ג'נרל הוספיטל להערכה של חשד למחלה הקשורה ל-IgG4 לאחר שהציגה פיברוזיס רטרופריטונאלי (רקמת צלקת באזור מאחורי חלל הבטן). מסעה הרפואי החל שבע שנים קודם לכן, כאשר עברה ביופסיה של מח עצם בשל פוליציטמיה מתמשכת קלה (עלייה בתאי דם אדומים) ולוקוציטוזיס (עלייה בתאי דם לבנים).

חמש שנים לפני ההערכה הנוכחית (שנתיים לפני הפנייה), פיתחה פוליציטמיה וכאב בצד שמאל. בדיקות חשפו פס מונוקלונלי חלש של IgG קאפה באימונואלקטרופורזה, אף שרמות דם אחרות היו תקינות. אולטרסאונד הראה ציסטה מורכבת בגודל 24 מ"מ בקוטב העליון של הכליה השמאלית עם התעבות דופן והדים פנימיים, וכן ציסטה פראפלבית בגודל 18 מ"מ במרכז הכליה השמאלית.

שבעה עשר חודשים לפני הפנייה, סריקת CT בטן הראתה מסה מגבירה בגודל 24 מ"מ בכליה השמאלית שנראתה חשודה לסרטן כליות. היא עברה נפרэктомיה חלקית לפרוסקופית, אך באופן מפתיע, לא נמצא גידול - רק גלומרולוסקלרוזיס קל, פיברוזיס אינטרסטיציאלי וארטריוסקלרוזיס.

דימות מעקב בחודשים הבאים חשף נגעים חדשים בכליות, כולל נגע מגביר אקספופיטי בגודל 19 מ"מ בקוטב התחתון של הכליה הימנית שדמה למסה שהוסרה קודם לכן מהכליה השמאלית. ביופסיה מונחית CT של נגע זה השיגה רק רקמה רטרופריטונאלית, שהראתה רקמה פיברוטית לא טיפוסית עם דלקת אך ללא תאי סרטן.

ממצאי הדמיה מפורטים

החולה עברה מחקרי הדמיה נרחבים שחשפו את האופי הפרוגרסיבי של מצבה:

• ממצאים ראשוניים בכליות: ציסטה מורכבת בגודל 24 מ"מ בקוטב העליון של הכליה השמאלית, ציסטה פראפלבית בגודל 18 מ"מ בחלק האמצעי של הכליה השמאלית, אבן כליות לא חסימתית בגודל 4 מ"מ
• ממצאי מעקב: נגע חדש היפואקואי בגודל 19 מ"מ בקוטב התחתון של הכליה הימנית הנראה אקספופיטי ומגביר
• מעורבות עצמות: PET-CT גוף מלא הראה קליטת FDG בשתי הזרועות, הרדיוס השמאלי ושתי האצטבולות
• תוצאות MRI: נגעים מרובים מחליפי מח עצם מגברים בזרוע השמאלית, באיליום השמאלי ובשתי האצטבולות
• התקדמות: MRI מאוחר יותר הראה נגעים נוספים בגודל 3 ס"מ בעצמות הירך הדיסטליות, השוקיות הפרוקסימליות והשוקיות הפרוקסימליות

צילומי רנטגן אישרו נגעים ליטיים בעצמות (אזורים של נזק עצם) בטוברוזיטי הגדול של כתף שמאל שהתאימו לחריגות שנראו ב-PET-CT ו-MRI. למרות ממצאים נרחבים אלה, לא היה עדות להרס עצם קורטיקלי או מחלה גרורתית.

תוצאות בדיקות מעבדה

ממצאי המעבדה של החולה סיפקו רמזים חשובים throughout מסע האבחון שלה:

• המוגלובין: 14.6 g/dL (7 חודשים לפני הפנייה), 15.6 g/dL (בפנייה הנוכחית), 14.3 g/dL (5 חודשים לאחר מכן)
• ספירת תאי דם לבנים: 8600/μL (7 חודשים לפני), 8700/μL (נוכחי), 9950/μL (5 חודשים לאחר מכן)
• רמות IgG: 1693 mg/dL (7 חודשים לפני), 1969 mg/dL (נוכחי), 1593 mg/dL (5 חודשים לאחר מכן) - כולם מוגברים מעל הטווח התקין
• רמות IgG4: 267 mg/dL (7 חודשים לפני), 296.5 mg/dL (נוכחי), 275.4 mg/dL (5 חודשים לאחר מכן) - מוגברים באופן עקבי
• סמני דלקת: חלבון C-reactive 6 mg/L (7 חודשים לפני), 4.8 mg/L (נוכחי), 4.3 mg/L (5 חודשים לאחר מכן) - כולם תקינים
• שקיעת דם: 23 mm/hr (7 חודשים לפני), 29 mm/hr (נוכחי), 30 mm/hr (5 חודשים לאחר מכן) - מוגברת קלות

ממצאים בולטים נוספים כללו היפרגמגלובולינמיה פוליקלונלית (נוגדנים מוגברים מסוגים שונים), רמות משלים תקינות, נוגדנים אוטואימוניים שליליים, ושרשראות קלות חופשיות מוגברות עם יחס קאפה:למבדה תקין (1.78-1.82, מעט מעל הטווח התקין של 0.26-1.65).

אבחנה מבדלת: מהן האפשרויות?

צוות הרפואי שקל מספר הסברים אפשריים למצב החולה, ופסל באופן שיטתי קטגוריות שונות של מחלות:

מחלות שנפסלו:

• מחלת כבד (בדיקות תפקוד כבד תקינות)
• סיבות יאטרוגניות (ללא טיפול באימונוגלובולינים)
• הפרעות חסר חיסוני (ללא היסטוריה של זיהומים תכופים)
• זיהומים (בדיקות HIV, הפטיטיס, שחפת שליליות)
• סרטן לא המטולוגי (לא נמצא סרטן בארבע ביופסיות)

מחלות פחות סבירות:

• מחלות אוטואימוניות כמו תסמונת שיוגרן (ללא תסמיני יובש או נוגדנים עצמיים)
• הפרעות עצם אוטו-דלקתיות כמו תסמונת SAPHO (ללא מעורבות עצם החזה/בריח)
• מחלה הקשורה ל-IgG4 (מצג לא טיפוסי עם מעורבות עצם נרחבת)
• מחלת קסטלמן (CRP תקין, נגעים בעצמות נוכחים)
• לימפומה (ללא לימפדנופתיה או הרס עצם קורטיקלי)

הצוות ציין שרמת חלבון C-reactive התקינה למרות היפרגמגלובולינמיה פוליקלונלית הייתה יוצאת דופן במיוחד, שכן תהליכים דלקתיים בדרך כלל מעלים CRP. זה הציע מנגנון מניע שונה behind מצבה.

אבחנה סופית והסבר

האבחנה הסופית הייתה מחלת ארדהיים-צ'סטר, היסטיוציטוזיס לא לנגרהנס נדיר. מצב זה כרוך בהצטברות של תאי חיסון ספציפיים (היסטיוציטים) ברקמות שונות ברחבי הגוף.

מאפיינים מרכזיים שתומכים באבחנה זו כללו:

• מעורבות עצמות ארוכות סימטרית (זרועות, ירכיים, שוקיים)
• פיברוזיס רטרופריטונאלי ללא מעורבות איברים טיפוסית
• היפרגמגלובולינמיה פוליקלונלית עם CRP תקין
• חוסר תגובה ל-rituximab (טיפול בדילול תאי B)
• infiltrates היסטיוציטיים במספר ביופסיות
• מהלך פרוגרסיבי עם נגעי עצם חדשים המתפתחים over time

האבחנה אושרה through ביופסיה של נגע בשוקה השמאלית, שהראתה ביטוי שרשראות קלות פוליטיפי (המצביע על תאי פלזמה לא סרטניים), יותר מ-30 תאי פלזמה IgG4+ לשדה בעוצמה גבוהה, ויחס IgG4:IgG הגדול מ-40%. ממצאים אלה, אף שהיו sugestive של מחלה הקשורה ל-IgG4, התרחשו בהקשר של חדירה היסטיוציטית נרחבת יותר האופיינית למחלת ארדהיים-צ'סטר.

משמעות עבור חולים

למקרה זה מספר השלכות חשובות עבור חולים עם מצבים רפואיים מורכבים:

ראשית, הוא מדגים שמחלות נדירות יכולות לחקות מצבים שכיחים יותר, ודורשות התמדה באבחון. החולה הציגה initially ממצאים sugestive של סרטן כליות, затем מחלה הקשורה ל-IgG4, לפני שהגיעה לאבחנה הנכונה של מחלת ארדהיים-צ'סטר.

שנית, הוא מדגיש את החשיבות של פנייה לטיפול במרכזים מומחים כאשר dealing עם מחלות רב-מערכתיות מורכבות. הגישה המתואמת between ראומטולוגיה, רדיולוגיה, פתולוגיה, and מומחיות אחרות הייתה essential בהשגת האבחנה הנכונה.

שלישית, המקרה מראה שסמני דלקת תקינים (כמו CRP) לא always שוללים תהליכי מחלה משמעותיים. some conditions פועלות through pathways ביולוגיים שונים that don't trigger תגובות דלקתיות קונבנציונליות.

לבסוף, מקרה זה ממחיש that תגובה לטיפול (או היעדרה) יכולה לספק רמזים אבחנתיים חשובים. הכישלון של החולה להגיב ל-rituximab helped לשלול מחלה הקשורה ל-IgG4 טיפוסית and pointed toward אבחנות חלופיות.

מגבלות תהליך האבחון

למסע האבחון הזה היו מספר מגבלות שחולים should understand:

• נדרשו מספר ביופסיות: החולה עברה ארבע ביופסיות נפרדות over seven years before השגת אבחנה definitiv
• מגבלות הדמיה: הדמיה מוקדמת suggested סרטן כליות that wasn't confirmed by pathology
• מגבלות ניסוי טיפולי: החולה couldn't complete the course rituximab due to תגובת עירוי, limiting what could be learned from תגובה לטיפול
• נדירות המצב: מחלת ארדהיים-צ'סטר פוגעת בכ-1 מכל 500,000 אנשים, making ניסיון עם המצב limited
• חפיפה עם מצבים אחרים: הממצאים ההיסטולוגיים overlapped עם מחלה הקשורה ל-IgG4, creating בלבול אבחנתי

מגבלות אלה highlight why אבחנות מורכבות often require time, procedures מרובים, and consultation עם various מומחים before reaching certainty.

תובנות מרכזיות עבור חולים

עבור חולים העומדים בפני מסע אבחון מורכב, מקרה זה מציע מספר לקחים חשובים:

1. התמידו בחיפוש תשובות: מצבים מורכבים may require multiple evaluations over time
2. פנו לטיפול מומחה: מרכזים רפואיים אקדמיים often have ניסיון עם conditions נדירים
3. הבינו את מגבלות הבדיקות: הדמיה can suggest conditions that ביופסיות don't confirm
4. תעדו את תסמיניכם: רישומי תסמינים מפורטים help doctors לזהות patterns
5. למדו על ההיסטוריה המשפחתית שלכם: ההיסטוריה המשפחתית של החולה של סרטן כליות was potentially relevant
6. בקשו חוות דעת נוספת: perspectives מרובות can be valuable in cases מורכבים
7. הבינו את מטרות הטיפול: sometimes treatments are tried diagnostically to see how diseases respond

הכי חשוב, מקרה זה shows that אבחון רפואי is often a process rather than a single event, especially for מחלות רב-מערכתיות נדירות that don't fit patterns טיפוסיים.

מקור המידע

כותרת המאמר המקורי: Case 30-2024: A 45-Year-Old Woman with Kidney Lesions and Lytic Bone Disease

מחברים: Luke Y.C. Chen, M.D., M.M.Ed., Ambrose J. Huang, M.D., John H. Stone, M.D., M.P.H., and Judith A. Ferry, M.D.

פרסום: The New England Journal of Medicine, 26 בספטמבר 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402486

מאמר זה, המותאם להבנת מטופלים, מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים מסדרת רשומות המקרים של בית החולים הכללי של מסצ'וסטס. המאמר המקורי מציג ממצאים קליניים, רדיולוגיים ופתולוגיים מפורטים ממקרה מטופל אמיתי שנידון על ידי מומחים מבית הספר לרפואה של הרווארד.