כאב בטן בלתי מוסבר בנערה: האבחנה הנסתרת של כדור שיער

תוכן העניינים

• רקע: חשיבות המקרה
• תיאור המקרה: סיפורה של המטופלת
• ממצאי הבדיקה והתוצאות
• אבחנה מבדלת: מה יכולה להיות הסיבה?
• אבחנה סופית: טריכובזואר (כדור שיער)
• טיפול קליני: גישת הטיפול
• היבטים פסיכיאטריים: הבנת הגורם השורשי
• משמעות המקרה עבור מטופלים
• מקור המידע

רקע: חשיבות המקרה

מקרה זה מדגים כיצד תסמינים בטניים לכאורה בלתי מוסברים יכולים לנבוע לעיתים מגורמים מפתיעים הדורשים עבודת בילוש קפדנית מצד צוותים רפואיים. עבור מטופלים החווים בעיות מתמשכות במערכת העיכול, מקרה זה מדגיש את החשיבות של בחינת גורמים גופניים ופסיכולוגיים העשויים לתרום למצבם.

סיפורה של המטופלת מראה כיצד מצבים המתחילים כדפוסי התנהגות יכולים להתפתח לבעיות רפואיות חמורות הדורשות התערבות כירורגית. הצטלבות זו בין בריאות הנפש לבריאות הגוף היא קריטית להבנה הן עבור מטופלים והן עבור רופאים.

תיאור המקרה: סיפורה של המטופלת

נערה בת 16 פיתחה כאבי בטן לסירוגין שהחמירו בהדרגה במשך ארבעה שבועות. בתחילה הופיע הכאב כל כמה ימים, לאחר מכן התגבר לתדירות של פעמיים ביום, כל התקף נמשך כ-2 דקות. כעבור שבועיים מתחילת התסמינים, פיתחה בחילות והקיאה שלוש פעמים.

בביקורה הראשון במיון נמדדה דופק של 105 פעימות לדקה (מוגבר), רגישות בטנית עם הגנתיות (מתח שרירים המעיד על כאב), וערכים מעבדתיים חריגים כולל ספירת תאי דם לבנים מוגברת של 14,900 למיקרוליטר (טווח תקין: 13,000-4,500) והמוגלובין נמוך של 11.3 גרם/ד"ל (תקין: 16.0-12.0). למרות ממצאים אלה, אולטרסאונד בטן ראשוני לא הדגים כל אבנורמליות.

בשבועות הבאים, תסמיניה המשיכו להחמיר. היא לא יכלה להשתתף בלימודים באופן סדיר עקב הכאב, ושבוע לפני האשפוז הסופי, כאב הבטן העיר אותה משנתה. ביום האשפוז ל-Massachusetts General Hospital, התקפי הכאב שלה נמשכו 15 דקות, והיא הקיאה חמש פעמים.

ממצאי הבדיקה והתוצאות

בבדיקה הסופית, דופק המטופלת היה 84 פעימות לדקה, לחץ דם 113/78 מ"מ כספית, ומדד מסת גוף 25.8. היא הגיבה בהקאות במהלך הבדיקה והציגה רגישות בטנית diffuse עם הגנתיות אך ללא רגישות ניגודית.

בדיקות המעבדה הראו דפוסים מדאיגים:

• ספירת תאי דם לבנים: 15,720 למיקרוליטר (מוגבר, תקין: 13,000-4,500)
• המוגלובין: 10.8 גרם/ד"ל (נמוך, תקין: 16.0-12.0)
• ספירת טסיות: 620,000 למיקרוליטר (מוגבר, תקין: 450,000-150,000)
• שקיעת דם: 32 מ"מ/שעה (מוגבר, תקין: 19-0)

סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של הבטן הדגימה תוכן קיבתי אך ללא חסימה ברורה או אבנורמליות אחרת שצוינה בתחילה. הרדיולוג זיהה לאחר מכן מראה מנומר בלומן הקיבה שתואם לבזואר (מסת חומר זר).

אבחנה מבדלת: מה יכולה להיות הסיבה?

צוות הרפואי שקל מספר גורמים אפשריים לתסמיניה, והעריך כל אפשרות באופן שיטתי:

מצבים שכיחים שנשקלו בתחילה:

• עצירות: לא סביר בשל בדיקה רקטלית תקינה והיעדר נפיחות בטנית
• הפרעות תפקודיות של מערכת העיכול: לא סביר מכיוון שהתסמינים העירו אותה משינה והחמירו בהדרגה
• גסטריטיס: לא סביר ללא גורמי סיכון אופייניים כמו שימוש יתר בנוגדי דלקת לא סטרואידיים או אלכוהול
• גסטרופרזיס פוסט-ויראלי: לא סביר ללא מחלה ויראלית מקדימה

גורמים מכניים שנשקלו ברצינות:

• מלפורמציה עם וולוולוס: אפשרי אך לא סביר עם הדמיה תקינה
• אינטוסוספציה: אפשרי אך לא סביר עם שני אולטרסאונד תקינים
• מחלת קרוהן: לא סביר בשל התקדמות תסמינים מהירה
• חסימת מוצא הקיבה: הסבירה ביותר בהתאם לדפוס התסמינים

רמז האבחון המרכזי היה דפוס הכאב החריף הפתאומי שלאחריו הקאה שהביאה להקלה זמנית, מה שהציע חסימת מוצא הקיבה.

אבחנה סופית: טריכובזואר (כדור שיער)

אנדוסקופיה חשפה את האבחנה הסופית: טריכובזואר (כדור שיער) גדול המשתרע מהקיבה לתריסריון (החלק הראשון של המעי הדק). מצב זה ידוע כתסמונת רפונזל כאשר מסת השיער משתרעת לתוך המעי הדק.

טריכובזוארים נוצרים כאשר שיער שנבלע מצטבר בקיבה, עמיד לעיכול ופריסטלטיקה (תנועות שרירי העיכול). השיער עובר דנטורציה על ידי חומצת הקיבה ומתחבר למזון ליצירת מסה מסועפת שיכולה לגדול מספיק כדי לגרום לחסימה.

למטופלת זו היה רקע של פיקה (אכילת חפצים לא אכילים) בילדות המוקדמת, מה שעורר חשד לסוג זה של מצב, אם כי לא הוזכרה התנהגות משיכת שיער נוכחית בתחילה.

טיפול קליני: גישת הטיפול

אפשרויות הטיפול בטריכובזוארים כוללות עיכול אנזימטי, הסרה אנדוסקופית, או התערבות כירורגית. עבור טריכובזוארים גדולים המשתרעים לתוך המעי הדק, הסרה כירורגית נדרשת בדרך כלל.

מטופלת זו נזקקה לניתוח לפרוטומיה (חתך בטני כירורגי) וגסטרוסטומיה (פתיחת קיבה) להסרה. במהלך הניתוח, אושר שהטריכובזואר משתרע דרך הפילורוס (יציאת הקיבה) לתוך בולבוס התריסריון. המסה כולה הוסרה בהצלחה דרך פתח הגסטרוסטומיה.

גישה כירורגית נבחרה כי:

• עיכול אנזימטי אינו יעיל עבור בזוארים מבוססי שיער
• הסרה אנדוסקופית לא הייתה אפשרית בשל הגודל וההשתרעות לתוך המעי הדק
• ניתוח לפרוסקופי נכשל לעיתים קרובות עבור בזוארים גדולים בשל זמן ניתוח ממושך וסיכון לזיהום

סקירת ספרות שצוטטה במאמר מראה ש-93% מהמטופלים עם טריכובזואר עוברים לפרוטומיה, עם שיעורי הצלחה של 99% אך שיעורי סיבוכים של 12%.

היבטים פסיכיאטריים: הבנת הגורם השורשי

ההיבט החשוב ביותר של טיפול ארוך טווח כולל התייחסות למצב הפסיכיאטרי הבסיסי המוביל לבליעת שיער. טריכופגיה (אכילת שיער) קשורה לרוב לטריכוטילומניה, הפרעת התנהגות חוזרת ממוקדת גוף.

טריכוטילומניה פוגעת ב-2%-1% מהאוכלוסייה העולמית וכרוכה במשיכת שיער חוזרת הגורמת לנשירת שיער, ניסיונות חוזרים להפסיק את ההתנהגות, ומצוקה או פגיעה קלינית משמעותית. ללא טיפול במצב הפסיכיאטרי הבסיסי, בזוארים צפויים לחזור.

למטופלת זו היה רקע של הפרעת חרדה ואנמיה מחוסר ברזל, יחד עם היסטוריה משפחתית של דיכאון וחרדה באביה. גורמים אלה עשויים היו לתרום להתפתחות התנהגויות משיכת ואכילת שיער.

משמעות המקרה עבור מטופלים

מקרה זה מציע מספר לקחים חשובים עבור מטופלים ומשפחות:

עבור מטופלים עם תסמינים בלתי מוסברים במערכת העיכול:

• כאבי בטן מתמשכים עם בחילות/הקאות מצדיקים חקירה מעמיקה
• ביקורים מרובים במיון עם בדיקות ראשוניות תקינות לא בהכרח מעידים שאין בעיה
• היסטוריה רפואית מלאה כולל היסטוריה פסיכיאטרית היא קריטית לאבחון

עבור מטופלים עם התנהגויות משיכת שיער:

• בליעת שיער יכולה להוביל לסיבוכים רפואיים חמורים
• פניה לטיפול עבור טריכוטילומניה היא חיונית לבריאות הגופנית והנפשית
• היו כנים עם רופאים לגבי התנהגויות אלה – אלו מצבים רפואיים, לא סודות לשמור

עבור משפחות התומכות ביקיריהן:

• תסמינים התנהגותיים וגופניים קשורים לעיתים קרובות
• טיפול מקיף המתייחס גם לבריאות הגופנית וגם הנפשית מוביל לתוצאות הטובות ביותר
• החלמה דורשת טיפול מתמשך למניעת הישנות

המקרה מדגים כיצד טיפול רב-מקצועי המערב רופאי ילדים, גסטרואנטרולוגים, מנתחים ופסיכיאטרים מספק את הגישה הטובה ביותר למצבים רפואיים מורכבים עם רכיבים התנהגותיים.

מקור המידע

כותרת המאמר המקורי: Case 36-2024: A 16-Year-Old Girl with Abdominal Pain

מחברים: Garrett C. Zella, M.D., Ali Pourvaziri, M.D., M.P.H., Erica L. Greenberg, M.D., and Maureen M. Leonard, M.D.

פרסום: The New England Journal of Medicine, November 21, 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402499

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים מתוך Case Records of the Massachusetts General Hospital.