מקרה של דלקת קרום המוח אאוזינופילית הקשור לנסיעה: הבנת תסמינים נוירולוגיים לאחר נסיעה בינלאומית

תוכן עניינים

• תיאור המקרה
• היסטוריה רפואית ורקע נסיעתי
• ממצאי הבדיקה בבית החולים
• תוצאות הבדיקות האבחוניות
• שיקולים באבחנה מבדלת
• אבחנה סופית: אנגיוסטרונגיליאזיס
• השלכות קליניות עבור מטופלים
• מגבלות המחקר
• המלצות למטופלים
• מידע מקור

תיאור המקרה

אישה בת 30 התקבלה לבית החולים הכללי של מסצ'וסטס עם כאבי ראש ודיססתזיה (תחושות צריבה חריגות). תסמיניה החלו 8 ימים קודם לכן עם תחושת צריבה בכפות הרגליים שהתפשטה לרגליים במהלך היומיים הבאים. התחושות החמירו במגע קל, מצב הידוע כאלודיניה.

טיפול באיבופרופן לא הביא להקלה. המטופלת חוותה עייפות נלווית, שאותה ייחסה בתחילה לג'ט לג לאחר חזרתה מנסיעה של 3 שבועות שכללה ביקור בתאילנד, יפן והוואי.

חמישה ימים לפני האשפוז, ביקרה במיון של בית חולים אחר שם היו סימני החיים שלה יציבים: טמפרטורה 37.2°C, לחץ דם 120/60 מ"מ כספית, דופק 106 פעימות לדקה, קצב נשימה 18 נשימות לדקה, וריוויון חמצן 100%. בדיקות דם ראשונות הראו תפקוד כלייתי, אלקטרוליטים, גלוקוז ורמות קראטין קינאז תקינים. באופן בולט, ספירת תאי הדם הלבנים שלה הייתה 8,680/מיקרוליטר (טווח ייחוס 3,900-11,000) עם ספירת אאוזינופילים מוגברת של 870/מיקרוליטר (טווח ייחוס 0-450).

שלושה ימים לפני האשפוז, תסמיניה החושיים התפשטו לגו ולזרועות, והיא פיתחה כאבי ראש. היא מדדה חום של 38.3°C בבית יומיים לפני האשפוז. יום לפני האשפוז, ביקור שני במיון הראה אאוזינופיליה מתמשכת (1,050/מיקרוליטר) ואצידוזיס מטבולי קל.

היסטוריה רפואית ורקע נסיעתי

למטופלת הייתה היסטוריה רפואית של תסמונת המעי הרגיז והיא נטלה דיציקלומין ולינקלוטיד. היא התגוררה בחוף ניו אינגלנד, עבדה במשרד, ולא עשנה, שתתה אלכוהול או השתמשה בסמים בלתי חוקיים.

היסטוריית הנסיעות האחרונה שלה הייתה משמעותית: היא חזרה 12 ימים קודם לכן מנסיעה של 3 שבועות שכללה:

• בנגקוק, תאילנד: סיירה בעיר ואכלה מגוון מאכלי רחוב (ללא מזון נא)
• טוקיו, יפן: בילתה רוב הזמן במלונות ואכלה מספר ארוחות סושי
• הוואי: שחתה באוקיינוס מספר פעמים ואכלה frequently סלט וסושי

ממצאי הבדיקה בבית החולים

בקבלתה לבית החולים הכללי של מסצ'וסטס, סימני החיים שלה הראו: טמפרטורה 37.3°C, לחץ דם 131/96 מ"מ כספית, דופק 62 פעימות לדקה, קצב נשימה 24 נשימות לדקה, וריוויון חמצן 93%. היא הייתה ערנית אך מבולבלת, נראתה חסרת מנוחה עם תשובות לא עקביות לשאלות.

ממצאי בדיקה בולטים כללו צוואר גמיש עם תנועה תקינה וללא פריחה. מדד מסת הגוף שלה היה 26.3. היא קיבלה לורזפאם תוך-שרירי ונוזלים תוך-ורידיים עם הקבלה.

תוצאות הבדיקות האבחוניות

מחקרי מעבדה ראשונים הראו שינויים מתקדמים:

• ספירת תאי הדם הלבנים עלתה מ-8,680/מיקרוליטר ל-15,500/מיקרוליטר במהלך 5 ימים
• ספירת האאוזינופילים הייתה מוגברת בתחילה ב-870/מיקרוליטר (ייחוס 0-450) אך ירדה ל-10/מיקרוליטר בקבלה
• לימפוציטים ירדו מ-1,880/מיקרוליטר ל-1,100/מיקרוליטר
• ספירת הטסיות עלתה מ-348,000/מיקרוליטר ל-471,000/מיקרוליטר

CT ראש לא הראה אנומליות תוך-גולגולתיות חריפות. בדיקה מיקרוסקופית של משטחי דם לא הראתה טפילים.

ניתוח נוזל שדרה: דיקור מותני חשף לחץ פתיחה של 25 ס"מ מים (טווח ייחוס 10-25). נוזל השדרה הראה:

• 694 תאים לבנים/מיקרוליטר (טווח ייחוס 0-5)
• דיפרנציאל: 81% לימפוציטים, 9% מונוציטים, 8% אאוזינופילים, 2% נויטרופילים
• גלוקוז: 36 mg/dL (2.0 mmol/L; ייחוס 40-70 mg/dL)
• חלבון כללי: 101 mg/dL (ייחוס 15-45 mg/dL)
• צביעת גרם: תאים לבנים רבים, ללא חיידקים

ממצא זה עמד בקריטריונים לדלקת קרום המוח אאוזינופילית, המוגדרת כ-≥10 אאוזינופילים/מיקרוליטר נוזל שדרה או אאוזינופילים המהווים >10% מתאי הדם הלבנים בנוזל השדרה.

שיקולים באבחנה מבדלת

צוות הרפואי שקל מספר מצבים שיכולים להסביר הן את התסמינים הנוירולוגיים והן את האאוזינופיליה:

תסמונת גיליאן-ברה: מצב עצבי אוטואימוני זה typically כולל both תסמינים חושיים ותנועתיים עם היפורפלקסיה. הבדיקה הראשונית התקינה של המטופלת הפכה זאת לפחות סביר, אם כי דווח rarely על גיליאן-ברה חושי טהור.

דלקת קרום המוח המושרית על ידי תרופות: איבופרופן יכול לגרום לדלקת קרום המוח אספטית, אך תסמינים typically מופיעים within 24 hours of ingestion (לא 8 ימים לאחר מכן). דלקת קרום המוח המושרית על ידי תרופות usually מראה predominance נויטרופילי בנוזל השדרה, לא אאוזינופילי.

גרנולומטוזיס אאוזינופילית עם פוליאנגיטיס (EGPA): מצב אוטואימוני זה יכול לגרום לאאוזינופיליה ותסמינים חושיים המדמים גיליאן-ברה, אך היעדר נגעים פורפוריים או סינוסיטיס הפך זאת ללא סביר.

גורמים זיהומיים: בהתחשב בהיסטוריית הנסיעות שלה, נשקלו מספר זיהומים טפיליים:

• גנטוסטומיאזיס: נגרם מאכילת דג נא, אנדמי לדרום-מזרח/מזרח אסיה, אך typically גורם לכאב רדיקולרי נודד ונפיחות עורית
• פגונימיאזיס: מאכילת סרטן נא, אך usually גורם לתסמינים gastrointestinal ושיעול
• ספרגנוזיס: מצריכת נחשים, צפרדעים או דגי מים מתוקים נאים, אותם היא הכחישה
• סטרונגילואידיאזיס: ממים מזוהמים, אך typically גורם לתסמינים עוריים
• שיסטוסומיאזיס: כמעט הושמד בתאילנד ויפן, והיא lacked תסמינים אופייניים

אבחנה סופית: אנגיוסטרונגיליאזיס

המטופלת אובחנה עם אנגיוסטרונגיליאזיס, הנגרם על ידי התולעת Angiostrongylus cantonensis. זהו הגורם השכיח ביותר לדלקת קרום המוח אאוזינופילית worldwide.

העברה: הדבקה מתרחשת through:

• אכילת חלזונות או שבלולים נגועים נאים או לא מבושלים דיים
• צריכת תוצרת חקלאית המזוהמת על ידי חלזונות/שבלולים נגועים או הריר שלהם
• אכילת מארחי paratenic נגועים (סרטני יבשה, חסילוני מים מתוקים, צפרדעים) שאכלו חלזונות נגועים

התפוצה הגיאוגרפית: תואר originally בטייוואן, נמצא now באזורים טרופיים/סובטרופיים כולל דרום-מזרח אסיה, איי האוקיינוס השקט (כולל הוואי), and increasingly באוסטרליה, אירופה, דרום ארצות הברית, והקריביים.

תקופת דגירה ופתופיזיולוגיה: תקופת הדגירה הממוצעת היא 1-2 שבועות. הזחלים נודדים למערכת העצבים המרכזית via מחזור הדם, מופיעים במוח within hours of ingestion. Within 2 שבועות, הזחלים מגיעים לחלל התת-עכבישי, מעוררים תגובות דלקתיות חמורות primarily involving אאוזינופילים.

הוואי דיווחה only 5 מקרים מאושרים ב-2024, אך עם 9-10 מיליון תיירים annual, many הדבקות may להתבטא after מטיילים return home.

השלכות קליניות עבור מטופלים

מקרה זה ממחיש מספר שיקולים קליניים חשובים עבור מטופלים עם תסמינים נוירולוגיים לאחר נסיעה:

דלקת קרום המוח אאוזינופילית should להיחשב במטופלים עם כאבי ראש, תסמינים חושיים, ואאוזינופיליה, especially עם נסיעה recent לאזורים אנדמיים. המצב requires דיקור מותני לאבחנה definitively, הנושא minimal סיכונים (5-10% chance of כאב ראש, very rare סיבוכים serious).

היסטוריית נסיעות היא critical בהערכה אבחונית. מטופלים should לספק מידע detailed about:

• מדינות ואזורים specific בהם ביקרו
• הרגלי צריכת מזון during נסיעה
• פעילויות חשיפה למים
• עיתוי הופעת תסמינים relative לנסיעה

ההתקדמות מתסמינים חושיים היקפיים למעורבות מערכת העצבים המרכזית (כאבי ראש, בלבול) היא characteristic of נדידות טפיליות באנגיוסטרונגיליאזיס.

מגבלות המחקר

לדוח מקרה זה מספר מגבלות שמטופלים should להבין:

As דוח מקרה single, הממצאים represent חוויה של מטופלת אחת and may not להכליל לכל המקרים של דלקת קרום המוח אאוזינופילית. האבחנה הייתה based on presentation קליני והיסטוריית נסיעות rather than זיהוי טפיל definitively בנוזל שדרה או רקמה.

המטופלת נטלה זולפידם before developing בלבול, which could have תרמה לשינויי המצב המנטלי שלה independent of הזיהום. some ערכי מעבדה (particularly הירידה בספירת האאוזינופילים בקבלה) were unusual for זיהומים טפיליים typical and may reflect שונות במחלה or עיתוי מדידה.

המלצות למטופלים

Based on מקרה זה, מטופלים should לשקול את ההמלצות הבאות:

1. אמצעי זהירות בנסיעה: When מבקרים באזורים טרופיים או סובטרופיים, avoid צריכה של:
   • חלז�ות, שבלולים, או מאכלי ים ממים מתוקים נאים או לא מבושלים דיים
   • תוצרת חקלאית לא שטופה that may להיות מזוהמת עם ריר חלזונות/שבלולים
   • סרטני מים מתוקים, חסילונים, או צפרדעים נאים
2. מודעות לתסמינים: פנה לקבלת טיפול רפואי if אתה מפתח:
   • תחושות צריבה או עקצוץ unexplained לאחר נסיעה
   • כאבי ראש מתקדמים עם חום
   • שינויים במצב המנטלי לאחר נסיעה בינלאומית
3. תקשורת רפואית: When מבקש טיפול:
   • ספק היסטוריית נסיעות detailed כולל יעדים ותאריכים
   • תאר all המזונות שנצרכו during נסיעה
   • הזכר any פעילויות חשיפה למים
4. הבנה אבחונית: Be aware that דיקור מותני may להיות necessary לאבחנה and has minimal סיכונים when מבוצע appropriately

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: מקרה 5-2025: אישה בת 30 עם כאבי ראש ודיססתזיה

מחברים: Joseph Zunt, MD, MPH; Amy K. Barczak, MD; Daniel Y. Chang, MD, PhD; Dennis C. Sgroi, MD; Eric S. Rosenberg, MD; David M. Dudzinski, MD; and colleagues

פרסום: The New England Journal of Medicine, February 13, 2025; 392:699-709

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412514

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר peer-reviewed מרשומות מקרים של בית החולים הכללי של מסצ'וסטס.