מחלה מסתורית בגבר צעיר: הבנת לפטוספירוזיס וכשל רב-מערכתי

תוכן העניינים

• מבוא: חשיבות המקרה
• סיפור המטופל: תסמינים וציר זמן
• ממצאים רפואיים ראשוניים
• תוצאות מעבדה מפורטות
• בדיקות הדמיה
• אבחנה מבדלת: מה זה יכול להיות?
• הגעה לאבחנה: לפטוספירוזיס
• אבחון לפטוספירוזיס
• משמעות קלינית למטופלים
• מגבלות המקרה
• המלצות למטופלים
• מקור המידע

מבוא: חשיבות המקרה

מקרה זה מבית החולים הכללי של מסצ'וסטס מדגים כיצד אדם צעיר ובריא עלול לפתח מחלה מסכנת חיים מזיהום שרבים לא מכירים. לפטוספירוזיס נדירה בניו אינגלנד אך יכולה להתרחש כאשר אנשים נחשפים לסביבות מים מתוקים מזוהמים. המקרה מדגיש את החשיבות של בחינת זיהומים לא שכיחים כאשר מטופלים מגיעים עם כשל רב-מערכתי, גם ללא גורמי סיכון טיפוסיים כמו נסיעות בינלאומיות.

סיפור המטופל: תסמינים וציר זמן

גבר בן 37 שהיה בריא עד כה פיתח מחלה קשה בפתאומיות במהלך 9 ימים. תסמיניו החלו בעייפות קיצונית, חולשה, ושינה כמעט רציפה. שבעה ימים לפני האשפוז, פיתח חום גבוה (39.4°C או 102.9°F), כאב ראש, וכאבים ניכרים ונוקשות בזרועות, בכתפיים, בברכיים וברגליים.

חווה ירידה בתיאבון ובחילות אך ללא כאבי בטן, הקאות או שלשולים. חמישה ימים לפני האשפוז, חומו וכאב ראשו השתפרו, אך כאבי השרירים שלו התגברו, והוא שם לב לשתן צהוב כהה. שלושה ימים לפני האשפוז, פנה לטיפול במרפאה דחופה שם בדיקות ל-COVID-19, RSV ושפעת היו שליליות.

יומיים לפני האשפוז, חזר למרפאה הדחופה עם צהבת חדשה בעור ובעיניים ונשלח למיון. בת זוגו חלתה גם היא במחלה דומה אך קלה יותר עם חום, חולשה, בחילות ושלשולים שהחלו 7 ימים קודם לכן וחלפו לאחר 4 ימים.

ממצאים רפואיים ראשוניים

בהערכה ראשונית במיון, למטופל היו:

• חום גוף תקין: 36.8°C (98.2°F)
• לחץ דם נמוך: 106/70 מ"מ כספית
• דופק מהיר: 109 פעימות לדקה
• קצב נשימה תקין: 18 נשימות לדקה
• רמות חמצן תקינות: 100% באוויר חדר

ממצאי מעבדה מדאיגים כללו:

• ספירת תאי דם לבנים גבוהה: 17,900 למיקרוליטר (תקין: 4,500-11,000)
• ספירת טסיות נמוכה מאוד: 34,000 למיקרוליטר (תקין: 150,000-400,000)
• המוגלובין תקין: 15.7 גרם/ד"ל (תקין: 13.0-17.0)
• קריאטינין גבוה המעיד על כשל כלייתי: 3.0 מ"ג/ד"ל (תקין: 0.6-1.4)
• בילירובין כללי גבוה מאוד המעיד על בעיות כבד: 15.9 מ"ג/ד"ל (תקין: 0.0-1.2)
• בילירובין ישיר גבוה מאוד: >10.0 מ"ג/ד"ל (תקין: 0.0-0.5)

תוצאות מעבדה מפורטות

נתוני המעבדה המלאים של המטופל הראו מספר חריגות:

בדיקות דם (יומיים לפני האשפוז):

• תאי דם לבנים: 17,900/μL (גבוה)
• נויטרופילים: 16,100/μL (גבוה)
• לימפוציטים: 500/μL (נמוך)
• המוגלובין: 15.7 גרם/ד"ל (תקין)
• טסיות: 34,000/μL (נמוך מאוד)
• נתרן: 129 מילימול/ליטר (נמוך)
• קריאטינין: 3.0 מ"ג/ד"ל (גבוה, מעיד על פגיעה כלייתית)
• חנקן שתנן: 48 מ"ג/ד"ל (גבוה)
• בילירובין כללי: 15.9 מ"ג/ד"ל (גבוה מאוד)
• בילירובין ישיר: >10.0 מ"ג/ד"ל (גבוה מאוד)

בדיקות דם (בעת האשפוז לבית החולים הכללי של מסצ'וסטס):

• תאי דם לבנים: 21,700/μL (גבוה יותר)
• המוגלובין: 10.2 גרם/ד"ל (נמוך, ירד מ-15.7)
• טסיות: 67,000/μL (עדיין נמוך אך השתפר)
• נתרן: 124 מילימול/ליטר (נמוך מאוד)
• קריאטינין: 3.36 מ"ג/ד"ל (עדיין גבוה)
• בילירובין כללי: 26.1 מ"ג/ד"ל (גבוה אף יותר)
• בילירובין ישיר: 26.1 מ"ג/ד"ל (גבוה מאוד)

בדיקות שתן הראו:

• בילירובין בכמות גדולה
• דם בכמות בינונית
• גלוקוז גבוה (250 מ"ג/ד"ל)
• עקבות קטונים
• חלבון (300 מ"ג/ד"ל)

בדיקות הדמיה

ד"ר ריאן צ'אנג סקר את בדיקות ההדמיה:

צילום חזה: הראה אטימות מפושטות דו-צדדיות, בעיקר היקפיות, בריאות.

אולטרסאונד בטן: הראה תעלות פורטליות היפראקוגניות ובולטות עם מראה "שמיים זרועי כוכבים" אך ללא הרחבה של דרכי המרה או נפיחות כלייתית.

סריקת CT של חזה, בטן ואגן: חשפה מספר ממצאים מדאיגים:

• אטימות מרובות מוקדיות ומזכוכית מט במרווחי אוויר עם קשריתיות דמויות עץ בניצן בריאות
• תפליט פלאורלי קטן (נוזל סביב הריאות)
• קשרי לימפה מורחבים במדיאסטינום ובשורש הריאה
• לא נצפו נגעים בכבד, הרחבה של דרכי המרה, או הגדלת כבד/טחול

אבחנה מבדלת: מה זה יכול להיות?

ד"ר ויליאם סי. הילמן שקל מספר אפשרויות למצב המורכב הזה:

גורמים לא זיהומיים:

• סרטן (לוקמיה או לימפומה) - לא סביר בשל תבניות תאי הדם
• וסקוליטיס על רקע ANCA - מצב אוטואימוני שיכול להשפיע על מספר מערכות

גורמים זיהומיים:

מחלות המועברות בקרציות:

• מחלת ליים - שכיחה בניו אינגלנד אך בדרך כלל לא גורמת למחלה כה קשה
• אנפלסמוזיס - יכולה לגרום למחלה קשה, אנמיה, וטסיות נמוכות
• בבסיוזיס - דומה למלריה, יכולה לגרום למחלה קשה עם טסיות נמוכות וכשל נשימתי
• קדחת הרי הרוקי - יכולה לגרום למחלה קשה עם טסיות נמוכות וחריגות כבד

זיהומים פטרייתיים: כמו היסטופלסמוזיס או בלסטומיקוזיס - לא סביר ללא נסיעה לאזורים אנדמיים או גורמי סיכון.

זיהומים נגיפיים: נגיף אפשטיין-בר, ציטומגלווירוס, או HIV חריף - אפשריים אך היפרבילירובינמיה תהיה יוצאת דופן.

המאפיין הייחודי העיקרי היה היפרבילירובינמיה קונוגצית קשה (בילירובין ישיר גבוה מאוד) ללא סימנים אחרים לפגיעה כבדית, מה שהצר משמעותית את האפשרויות.

הגעה לאבחנה: לפטוספירוזיס

ד"ר הילמן אבחן בסופו של דבר לפטוספירוזיס, specifically הצורה הקשה הנקראת מחלת וייל. מספר גורמים תמכו באבחנה זו:

• המטופל הולך עם כלבו daily through woods and along a river
• הוא נזכר במספר עקיצות חרקים במהלך ההליכות
• בת זוגו חלתה במחלה דומה אך קלה יותר
• המצב הקליני התאים ללפטוספירוזיס צהבתית: חום, כשל רב-מערכתי, כשל כלייתי חריף, והיפרבילירובינמיה קונוגצית
• כשל נשימתי יכול לנבוע מדימום ריאתי או מיוקרדיטיס, שניהם סיבוכים של לפטוספירוזיס

לפטוספירוזיס היא זיהום חיידקי זואונוטי (מועבר מבעלי חיים לבני אדם) השכיח ביותר בסביבות טרופיות אך אפשרי באזורים ממוזגים כמו ניו אינגלנד. בני אדם נדבקים במגע עם שתן של יונקים נגועים (לעיתים קרובות חולדות) או חשיפה למים מתוקים מזוהמים בשתן.

בעוד שלפטוספירוזיס גורמת בדרך כלל לחום קל וחולף עצמונית, ב-10-15% מהמקרים היא מתקדמת ללפטוספירוזיס צהבתית קשה (מחלת וייל) המאופיינת ב:

• חום
• כשל רב-מערכתי מתקדם
• כשל כלייתי חריף
• היפרבילירובינמיה קונוגצית (המנגנון אינו מובן במלואו)
• סיבוכים אפשריים: שטפי דם בלחמית, דימום ריאתי, ומיוקרדיטיס

אבחון לפטוספירוזיס

ד"ר רובין אי. סטודארד הסבירה את הגישה האבחונית ללפטוספירוזיס:

חיידקי לפטוספירה הם חיידקים גרם-שליליים בצורת ספירלה שניתן לזהותם באמצעות שיטות שונות:

עיתוי הבדיקה חשוב:

• שבוע ראשון של תסמינים: יש לבדוק דם מלא באמצעות בדיקת הגברת חומצות גרעין (NAAT). יש לבדוק נסיוב לנוגדני IgM, המופיעים 5-7 ימים לאחר תחילת התסמינים.
• לאחר השבוע הראשון: שתן הופך לדגימה המועדפת ל-NAAT. יש לבדוק נסיוב קונבליסנטי (משלב ההחלמה) ולהשוותו לנסיוב חריף אם זמין.

שיטות הבדיקה כוללות:

• בדיקת אגלוטינציה מיקרוסקופית (MAT) - תקן הזהב אך לא זמינה באופן נרחב
• בדיקות לגילוי נוגדני IgM - רגישות יותר בשלב החריף
• בדיקת שרשרת פולימראז (PCR) - מזהה DNA חיידקי

במקרה זה, המטופל עבר ביופסיית כבד שהראתה שינויים דלקתיים התואמים לזיהום אך ללא סימנים ספציפיים ללפטוספירוזיס. נדרשו צביעות מיוחדות ובדיקות נוספות לאבחנה סופית.

משמעות קלינית למטופלים

למקרה זה מספר השלכות חשובות עבור מטופלים:

לפטוספירוזיס יכולה להתרחש במקומות בלתי צפויים: בעוד שמסורתית נחשבה למחלה טרופית, שינויי אקלים וגורמים אחרים עשויים להרחיב את תפוצתה לאזורים ממוזגים כמו ניו אינגלנד.

פעילויות במים מתוקים נושאות סיכונים פוטנציאליים: פעילויות הכרוכות בחשיפה למים מתוקים (שחייה, קיאקים, אפילו הליכה ליד נהרות) עלולות לחשוף אנשים ללפטוספירוזיס אם המים מזוהמים בשתן בעלי חיים.

בעלי חיות מחמד צריכים להיות מודעים: כלבים יכולים לשאת ולהפיץ לפטוספירוזיס. קיים חיסון לכלבים הניתן commonly administered in some regions.

זיהוי מוקדם קריטי: המחלה יכולה להתקדם במהירות מתסמינים קלים לכשל רב-מערכתי מסכן חיים. טיפול מוקדם באנטיביוטיקה מתאימה (כמו דוקסיציקלין) חשוב.

מגבלות המקרה

לדיווח מקרה בודד זה מספר מגבלות:

• הוא מתאר את חווייתו של מטופל אחד, שייתכן שאינה מייצגת את כל מקרי הלפטוספירוזיס
• האבחנה הייתה מאתגרת ודרשה מספר בדיקות מיוחדות
• ללא התפרצות ידועה או היסטוריית חשיפה ברורה, מקור הזיהום נותר משוער ולא מאושר
• המקרה אירע במרכז רפואי אקדמי גדול עם משאבים נרחבים שייתכן שאינם זמינים בכל מקום

המלצות למטופלים

על בסיס מקרה זה, מטופלים צריכים:

1. היו מודעים לסיכונים פוטנציאליים בעת פעילות במים מתוקים, במיוחד אם יש לכם חתכים או שפשופים שעלולים לאפשר לחיידקים לחדור
2. פנו לקבלת טיפול רפואי ללא דיחוי אם מפתחים חום, כאבי שרירים וצהבת לאחר חשיפה אפשרית לסביבות מים מתוקים
3. דווחו לרופא המטפל על כל חשיפה סביבתית, כולל פעילות במים מתוקים, עקיצות חרקים או חיות מחמד חולות
4. שקלו לחסן חיות מחמד נגד לפטוספירוזיס אם אתם גרים או מבקרים באזורים שבהם המחלה קיימת
5. נקטו בהיגיינה נאותה לאחר טיפול בחיות או בקרקע שעלולים להיות מזוהמים בשתן בעלי חיים

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: Case 31-2024: A 37-Year-Old Man with Fever, Myalgia, Jaundice, and Respiratory Failure

מחברים: William C. Hillmann, MD; Ryan Chung, MD; Amir M. Mohareb, MD; Miranda E. Machacek, MD, PhD; Robyn A. Stoddard, DVM, PhD

פרסום: The New England Journal of Medicine, October 10, 2024; 391:1343-1354

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402493

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר עמיתים מתוך רשומות מקרה של Massachusetts General Hospital.