מאבקה של אם צעירה עם בצקות וקוצר נשימה: הבנת אבחנת כליות מורכבת

תוכן עניינים

• רקע: חשיבות המקרה
• תיאור המקרה: סיפורה של המטופלת
• היסטוריה רפואית וממצאים ראשוניים
• אבחנה מבדלת: סינון האפשרויות
• אבחנה סופית וממצאים פתולוגיים
• השלכות קליניות עבור מטופלות
• מגבלות ואי-ודאויות
• המלצות למטופלות
• מקור המידע

רקע: חשיבות המקרה

מקרה זה מדגיש את האתגרים האבחוניים כאשר מתפתחות בעיות כליה במהלך או לאחר ההיריון. מה שנראה תחילה כסיבוך היריון שכיח התברר כמחלת כליות נדירה שדרשה טיפול מיוחד. המקרה ממחיש מדוע תסמינים מתמשכים לאחר הלידה מצדיקים בירור מעמיק, גם כאשר הם דומים לבעיות שלאחר לידה טיפוסיות.

היריון גורם לשינויים משמעותיים בגוף האישה, במיוחד בתפקוד הכליות ובאיזון הנוזלים. בדרך כלל, הכליות עובדות קשה יותר במהלך ההיריון, מסננות יותר דם ומעבדות יותר נוזלים. עם זאת, שינויים אלה עשויים לעיתים להסוות או לחקות מצבים בסיסיים חמורים הדורשים טיפולים שונים מבעיות הקשורות להיריון סטנדרטיות.

תיאור המקרה: סיפורה של המטופלת

אישה בת 35 הגיעה לבית החולים Massachusetts General Hospital כשהיא סובלת מקוצר נשימה חמור ובצקות בולטות ברגליה. מסעה הרפואי החל שמונה שבועות קודם לכן, כאשר אושפזה ללדת את תינוקה בשבוע 39 להריון בשל גיל אימהי מתקדם וחששות לגודל התינוק.

במהלך היריונה, נטלה אספירין במינון נמוך החל משבוע 13 כדי להפחית את סיכון לרעלת היריון (preeclampsia), סיבוך היריון חמור. לא הייתה לה היסטוריה של לחץ דם גבוה לפני או במהלך ההיריון. עם האשפוז ללידה, לחץ הדם שלה נמדד כ-141/81 מ"מ כספית, והרופאים ציינו בצקות לחיצה (בצקות שהשאירו שקע בלחיצה) ברגליה.

בדיקות המעבדה חשפו תוצאות מדאיגות: רמת האלבומין בדם הייתה 2.1 גרם/ד"ל (טווח תקין: 3.3-5.0 גרם/ד"ל), והיחס בין חלבון לקריאטינין בשתן היה 4.1 (תקין: <0.15). למרות ממצאים אלה, לא היו לה כאבי ראש, שינויים בראייה או קשיי נשימה באותה עת. היא ילדה תינוק בריא בלידה וגינאלית לאחר שקיבלה תרופה להשראת לידה.

היסטוריה רפואית וממצאים ראשוניים

לאחר הלידה, לחץ הדם שלה השתפר ל-122/88 מ"מ כספית, והיא שוחררה ביום החמישי. בבית, קריאות לחץ הדם שלה נותרו מתחת ל-140 מ"מ כספית סיסטולי, והיא ירדה 9 ק"ג (כ-20 פאונד) במשקל בשבועיים הראשונים לאחר הלידה.

שישה שבועות לפני אשפוזה הנוכחי, פיתחה כאב ראש מתמשך שנע בין 3 ל-10 בסולם הכאב (כש-10 מייצג את הכאב החזק ביותר). הכאב השתפר עם איבופרופן. ארבעה שבועות לפני האשפוז, שמה לב שבצקות חזרו לרגליה, יחד עם כאבי ראש מתמשכים.

בשבוע שלאחר מכן, הבצקות החמירו, והיא עלתה 6 ק"ג (כ-13 פאונד) למרות קריאות לחץ דם תקינות. כאשר נבדקה ביחידה הקדם-לידתית של בית החולים, לחץ הדם שלה היה 121/71 מ"מ כספית עם בצקות לחיצה סימטריות ברגליה. הרופאים המליצו להמשיך באיבופרופן לכאבי ראש ופנו אותה לנוירולוגיה.

שבוע לפני אשפוזה הנוכחי, ביקרה במיון של בית חולים אחר בשל החמרה בבצקות הרגליים. הבדיקות הראו:

• שתנן בדם: 22 מ"ג/ד"ל (תקין: 6-20 מ"ג/ד"ל)
• קריאטינין: 0.70 מ"ג/ד"ל (תקין: 0.50-1.10 מ"ג/ד"ל)
• אלבומין: 1.5 גרם/ד"ל (תקין: 3.5-5.2 גרם/ד"ל)
• חלבון כללי: 4.8 גרם/ד"ל (תקין: 5.8-7.7 גרם/ד"ל)
• רמה תקינה של פפטיד נתריורטי מסוג B (BNP)

הרופאים לא מצאו קרישי דם ברגליה והתחילו אותה בטיפול בפורוסמיד (furosemide) דרך הפה, תרופה משתנת, לפני שחרורה.

בשישה הימים הבאים, משקלה המשיך לעלות, הבצקות ברגליה החמירו, ופיתחה קוצר נשימה במאמץ. היא חזרה למיון עם כאבי ראש מתמשכים ועלייה של 11 ק"ג (כ-24 פאונד) מעל משקלה המינימלי לאחר הלידה.

בהיסטוריה הרפואית שלה נכללו השמנה (עם BMI של 40 לפני ההיריון) וחרדה. בדיקות טרום לידה שגרתיות שבוצעו תשעה חודשים קודם הראו תוצאות שליליות ל-HIV, הפטיטיס B והפטיטיס C, עם המוגלובין A1c ורמות תירואיד תקינות. לא היו לה אלרגיות תרופתיות ידועות מלבד פניצילין שגרם לה לסרפדת.

בבדיקה, סימני החיים שלה הראו:

• טמפרטורה: 35.8°C (96.4°F)
• לחץ דם: 142/85 מ"מ כספית
• דופק: 62 פעימות לדקה
• קצב נשימה: 16 נשימות לדקה
• ריוויון חמצן: 98% באוויר חדר
• BMI: 45.2

הרופאים ציינו בצקות לחיצה ברגליה והורו על בדיקות נוספות שהראו:

• אלבומין בדם: 2.2 גרם/ד"ל
• רמת BNP תקינה
• TSH (הורמון מגרה תירואיד) מוגבר: 7.87 μIU/mL (תקין: 0.40-5.00)
• תירוקסין חופשי נמוך: 0.9 ng/dL (תקין: 0.9-1.8)
• שתן: חלבון 3+ (תקין: שלילי)
• יחס חלבון לקריאטינין בשתן: 5.2

בדיקות הדמיה כולל צילום חזה, CT לתסחיף ריאתי ואולטרסאונד רגליים לא הראו אבנורמליות משמעותית מלבד התעבות קלה של דפנות הסימפונות.

אבחנה מבדלת: סינון האפשרויות

צוות הרופאים התמודד עם אתגר אבחוני מורכב. המטופלת הראתה סימנים של תסמונת נפרוטית - מצב המאופיין בחלבון רב בשתן (פרוטאינוריה), רמות אלבומין נמוכות בדם (היפואלבומינמיה) ובצקות (אדמה). בהיריון, זה יכול לנבוע ממצבים ספציפיים להריון או ממחלות כליה חדשות.

רעלת היריון (preeclampsia) נשקלה תחילה כי היא הגורם השכיח ביותר לפרוטאינuria בטווח נפרוטי בהריון. למטופלת היו גורמי סיכון כולל השמנה טרום-היריון וגיל אימהי מתקדם. עם זאת, מספר מאפיינים סתרו רעלת היריון:

• היו לה רק עליות קלות בלחץ הדם
• תסמיניה החמירו במקום להשתפר לאחר הלידה
• פרוטאינוריה בדרך כלל נעלמת תוך 6 שבועות לאחר הלידה ברעלת היריון, אך שלה נמשכה

הרופאים הסבירו שרעלת היריון כרוכה בחוסר איזון של חלבונים ספציפיים (sFlt-1 ו-PlGF) המשתחררים מהשליה. מדידת חלבונים אלה יכולה לסייע בהבחנה בין רעלת היריון למצבים אחרים, אם כי בדיקה זו לא בוצעה במקרה זה.

מצבים אפשריים אחרים כללו:

מחלת השינויים המינימליים (Minimal Change Disease): גורם שכיח לתסמונת נפרוטית בילדים שיכול להופיע נדיר במבוגרים. עם זאת, התפתחות התסמינים ההדרגתית של המטופלת על פני שבועות ולא ימים הפכה זאת לפחות סביר, מכיוון שמחלת השינויים המינימליים מופיעה בדרך כלל במהירות.

נפרופתיה ממברנוזה (Membranous Nephropathy): תסמונת נפרוטית ראשונית שכיחה במבוגרים, הפוגעת בדרך כלל בגברים לבנים מבוגרים. גילה ומינה של המטופלת הפכו אבחנה זו ללא סבירה.

נפרופתיה ממברנוזה לופוס (Lupus Membranous Nephropathy): ביטוי כלייתי של זאבת אדמנתית מערכתית שיכול להופיע בנשים בגיל הפוריות. עם זאת, המטופלת לא הראתה סימנים אחרים לזאבת, כמו כאבי מפרקים, פריחות עור או נוגדנים אוטואימוניים חיוביים.

גלומרולוסקלרוזיס מקטעית מוקדית (Focal Segmental Glomerulosclerosis - FSGS): אחד הגורמים השכיחים ביותר לתסמונת נפרוטית במבוגרים. מצב זה כרוך בצלקות ביחידות הסינון של הכליה ויכול להתבטא בדיוק בתסמינים שחוותה מטופלת זו. גילה ומהלך מחלתה הפכו אבחנה זו לסבירה ביותר מבין מחלות הכליה הראשוניות.

אבחנה סופית וממצאים פתולוגיים

צוות הרופאים ביצע ביופסיית כליה כדי לאשר את האבחנה. הבדיקה הפתולוגית חשפה:

דגימת הביופסיה הכילה 24 גלומרולי (יחידות הסינון של הכליה), כאשר 4 מהם הראו שינויים התואמים לגלומרולוסקלרוזיס מקטעית מוקדית (FSGS). גלומרולוס אחד הראה תכונות קורסות - צורה חמורה יותר של FSGS המאופיינת בשגשוג תאים אפיתליאליים סביב אזורי צלקת.

שיטות צביעה מיוחדות הראו שכפול של קרום הבסיס הגלומרולרי, המרמז על פציעה כרונית של כלי הדם בתוך הכליה. ממצא זה יכול להיות קשור למצבים שונים כולל זרימת דם מופחתת, הפרעות בקרישת דם או סוגים מסוימים של דלקת כליה.

מיקרוסקופיה אלקטרונית חשפה מחיקת תהליכים רגליים נרחבת - ממצא אופייני בתסמונת נפרוטית שבו התאים המיוחדים המונעים דליפת חלבון נפגעים ומשתטחים.

בדיקת אימונופלואורסצנציה לא הראתה משקעי נוגדנים משמעותיים, מה שסייע לשלול מצבים כמו נפריטיס לופוס או נפרופתיה ממברנוזה.

האבחנה הסופית הייתה גלומרולוסקלרוזיס מקטעית מוקדית ראשונית, specifically הגרסה הקורסת (collapsing variant) שנוטה להיות אגרסיבית יותר ופחות מגיבה לטיפולים סטנדרטיים.

השלכות קליניות עבור מטופלות

למקרה זה מספר השלכות חשובות עבור מטופלות, במיוחד נשים בגיל הפוריות:

ראשית, הוא מדגיש שלא כל הבצקות והפרוטאינוריה במהלך או לאחר ההיריון נובעות מרעלת היריון. בעוד שרעלת היריון שכיחה וחמורה, מצבי כליה אחרים יכולים להתבטא עם תסמינים דומים אך דורשים טיפולים שונים לחלוטין.

שנית, תסמינים מתמשכים לאחר הלידה מצדיקים בירור מעמיק. העובדה שהבצקות והפרוטאינוריה של מטופלת זו החמירו במקום להשתפר לאחר הלידה הייתה רמז מכריע שמשהו מעבר לשינויים טיפוסיים הקשורים להריון מתרחש.

שלישית, ביופסיית כליה נותרת כלי חיוני לאבחון מצבי כליה מורכבים. למרות התקדמות בבדיקות דם והדמיה, לפעמים בדיקת רקמת כליה ממשית תחת מיקרוסקופ נחוצה לאבחון מדויק ותכנון טיפול.

רביעית, FSGS יכול להופיע במבוגרים צעירים בריאים קודם ללא אזהרה. מצב זה פוגע בכ-7 אנשים למיליון מדי שנה ויכול להוביל לנזק כלייתי מתקדם אם לא מאובחן ומטופל כראוי.

מגבלות ואי-ודאויות

לתיאור מקרה זה מספר מגבלות שמטופלות צריכות להבין:

האבחנה הסתמכה במידה רבה על ממצאי ביופסיית הכליה, המייצגים נקודת זמן בודדת. מחלות כליה יכולות להתפתח, ולפעמים נדרשות ביופסיות חוזרות להכוונת טיפול מתמשך.

המקרה אינו מספק מידע מעקב ארוך טווח על תגובת המטופלת לטיפול או על התקדמות תפקוד הכליות שלה לאורך זמן. ל-FSGS יכול להיות מהלך משתנה, עם חלק מהמטופלות המגיבות היטב לטיפול בעוד אחרות מתקדמות לאי-ספיקת כליות.

הטריגר המדויק ל-FSGS שלה נותר לא ידוע. במקרים רבים, הסיבה ל-FSGS ראשוני לא מזוהה, אם כי היריון והשינויים החיסוניים הנלווים אליו עשויים היו למלא תפקיד בהפעלת המצב.

המקרה אינו מפרט המלצות טיפול ספציפיות מעבר לאבחנה. הטיפול ב-FSGS כרוך בדרך כלל בתרופות המדכאות את מערכת החיסון, שליטה בלחץ דם ושינויים תזונתיים, אך התגובות משתנות significantly בין מטופלות.

המלצות למטופלות

על סמך מקרה זה, מטופלות צריכות לשקול את ההמלצות הבאות:

1. עקבו אחר תסמינים בקפידה במהלך ההריון ואחריו. בעוד שבצקת מסוימת היא נורמלית, עלייה מהירה במשקל, בצקת חמורה או קוצר נשימה מצדיקים פנייה לטיפול רפואי.
2. המשיכו במעקב עקבי אם תסמינים נמשכים לאחר הלידה. אל תניחו שתסמינים לאחר לידה ייעלמו מעצמם עם הזמן.
3. בקשו בדיקות מיוחדות אם יש חשד לבעיות כליה. זה עשוי לכלול איסוף שתן למשך 24 שעות למדידת חלבון, בדיקות דם לתפקוד כלייתי, והפניה למומחי כליה (נפרולוגים).
4. הבינו כי ביופסיית כליה היא הליך בטוח כאשר מבוצעת על ידי רופאים מנוסים. בעוד שהיא כרוכה בכמה סיכונים, המידע האבחוני לרוב גובר על חששות אלה כאשר יש חשד למצבי כליה מורכבים.
5. פנו למרכזים עם ניסיון במחלות כליה והריונות בסיכון גבוה אם אפשר, מכיוון שמצבים אלה דורשים מומחיות מיוחדת.

עבור מטופלות שאובחנו עם FSGS (פקעית כליה סגמנטלית מורחבת), עבודה צמודה עם נפרולוג היא חיונית. הטיפול בדרך כלל כולל שילוב של תרופות, שינויים תזונתיים, ומעקב קפדני אחר תפקוד הכליות לאורך זמן.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: Case 1-2025: A 35-Year-Old Woman with Shortness of Breath and Edema in the Legs

מחברים: Jessica S. Tangren, M.D., Anushya Jeyabalan, M.D., and Veronica E. Klepeis, M.D., Ph.D.

פרסום: The New England Journal of Medicine, January 9, 2025

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402498

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים מרשומות מקרים של Massachusetts General Hospital.