מסע של אישה צעירה עם מחלת כליות וקרישי דם: הבנת נפרופתיה ממברנוזה

תוכן עניינים

• תיאור מקרה: סיפורה של המטופלת
• תסמינים וממצאים ראשוניים
• תוצאות הבדיקה הגופנית
• תוצאות בדיקות המעבדה
• ממצאי הדמיה
• אבחנה מבדלת
• בדיקות אבחון
• טיפול במחלה
• השלכות קליניות עבור מטופלים
• מגבלות מקרה זה
• המלצות למטופלים
• מידע מקור

תיאור מקרה: סיפורה של המטופלת

אישה בת 32 הגיעה לבית החולים עם כאב חמור בצד השמאלי, חום ורמות חמצן נמוכות בדם. תסמיניה החלו שבועיים קודם לכן עם כאב חד ומקוטע בצד השמאלי שהחמיר משמעותית יומיים לפני האשפוז, הפך לקבוע ומלווה בבחילות. יום לפני האשפוז, חוותה מספר אירועי הקאה.

בבוקר האשפוז, פיתחה שיעול יבש והרגשה חולנית ללא מדידת חום. היא פנתה תחילה למרפאה דחופה שם נמדד חום של 38.1°C (100.6°F), דופק של 113 פעימות לדקה וריוויון חמצן של 95% באוויר החדר. המרפאה דיווחה על רגישות בטנית ברביע השמאלי התחתון אך ללא רגישות באזור הכליות.

תסמינים וממצאים ראשוניים

תוצאות המעבדה הראשוניות שלה חשפו מספר חריגות שהעלו דאגה. ספירת תאי הדם הלבנים הייתה גבוהה במיוחד - 19,000 למיקרוליטר (טווח נורמלי: 3,800-10,800), דבר המצביע על תגובה חיסונית משמעותית או זיהום. רמת האלבומין בדם הייתה נמוכה - 2.8 גרם/ד"ל (נורמה: 3.3-5.5 גרם/ד"ל), דבר המצביע על אובדן חלבון.

בדיקת השתן הראתה ממצאים מדאיגים עם 3+ דם ו-3+ חלבון (שניהם אמורים להיות שליליים בדרך כלל). ריוויון החמצן שלה ירד ל-89% במרפאה הדחופה, דבר שחייב מתן חמצן נוסף בקצב של 3 ליטרים לדקה באמצעות קנולה אף כדי לשמור על ריוויון של 94%. ממצאים אלה הובילו להעברתה למיון בית החולים.

תוצאות הבדיקה הגופנית

במיון, מצבה נראה חמור יותר. חומה עלה ל-39.6°C (103.3°F), לחץ הדם נמדד 102/58 מ"מ כספית, הדופק עלה ל-122 פעימות לדקה וקצב הנשימה האיץ ל-28 נשימות לדקה. היא נזקקה להמשך תמיכה בחמצן.

הבדיקה הגופנית חשפה שהיא נראתה לא בנוח והיו לה קולות ריאה חריגים עם קרפיטציות בשאיפה ונשיפה בשתי הריאות. הייתה לה רגישות בלחיצה על הבטן השמאלית התחתונה. באופן בולט, לא הייתה לה נפיחות בגפיים, לא כיבים בפה, לא נשירת שיער ולא פריחה בעור, מה שעזר לשלול חלק מהמצבים האוטואימוניים.

תוצאות בדיקות המעבדה

בדיקות מעבדה מקיפות סיפקו מידע אבחוני קריטי. ספירת תאי הדם הלבנים החוזרת שלה נותרה גבוהה - 16,020 למיקרוליטר עם דומיננטיות נויטרופילים (14,210 תאים). בדיקת השתן הראתה 3+ דם ו-3+ חלבון מתמשכים עם יותר מ-100 תאי דם אדומים לשדה ראייה (נורמה: 0-2) ו-10-20 תאי דם לבנים לשדה ראייה (נורמה: פחות מ-10).

היחס חלבון-קריאטינין בשתן היה גבוה באופן דרמטי - 3.5 (נורמה: פחות מ-0.15), דבר המצביע על אובדן יומי של כ-3.5 גרם חלבון דרך השתן - מאפיין מגדיר של תסמונת נפרוטית. ממצאים משמעותיים נוספים כללו:

• חלבון C-reactive (סמן דלקתי): 199.9 מ"ג/ליטר (נורמה: 0-8.0)
• שקיעת דם (סמן דלקתי): 40 מ"מ/שעה (נורמה: 0-19)
• לקטט דהידרוגנאז: 278 U/L (נורמה: 110-210)
• חומצה לקטית: 2.2 mmol/L (נורמה: 0.5-2.0)
• המוגלובין A1c: 6.2% (נורמה: 4.3-5.6%)

בדיקות תפקוד הכליות שלה הראו קריאטינין ברמה 0.93 מ"ג/ד"ל (בטווח הנורמלי) אך ללא מדידה בסיסית, לא ניתן היה לשלול פגיעה כלייתית חריפה.

ממצאי הדמיה

מחקרי הדמיה חשפו ממצאים קריטיים שהסבירו את תסמיניה. צילום חזה הראה אטמיות מפוזרות בבסיסי הריאות ותפליט פלאורלי שמאלי קטן. סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של החזה עם חומר ניגוד חשפה:

• פגם מילוי חלקי בעורק הריאה האונתי הימני התחתון המרמז על תסחיף ריאתי
• התעבות דופן הסימפונות ואטמיות קונסולידטיביות מולטיפוקליות עם מראה זכוכית matt
• תפליטים פלאורליים קטנים משמאל ועקבות מימין
• אזורים של התעבות מחיצות בין-אונתיות עם אטמיות זכוכית matt

סריקת CT של הבטן והאגן הראתה ממצאים משמעותיים אף יותר:

• חסימה כמעט מלאה (תרומבוס אוקלוסיבי) בווריד הכליה השמאלי
• חסימה חלקית (תרומבוס לא-אוקלוסיבי) בווריד הכליה הימני
• האצה הטרוגנית מוקדמת של הכליות עם תפליט פרינפרי
• לא נמצאו עדויות לסרטן בחזה, בבטן או באגן

ממצאי הדמיה אלה הסבירו את כאב הצד שלה (תרומבוזות ורידי כליה) וקשיי הנשימה (תסחיף ריאתי וחריגות ריאה).

אבחנה מבדלת

צוות הרפואי שקל מספר מצבים אפשריים שיכולים להסביר שילוב זה של ממצאים כלייתיים וריאתיים. הדאגה הראשונית הייתה תסמונת ריאתית-כלייתית, הכוללת דימום ריאתי ודלקת כלייתית, הנגרמת בדרך כלל על ידי מצבים אוטואימוניים כמו:

• וסקוליטיס הקשור ל-ANCA (דלקת אוטואימונית של כלי דם קטנים)
• מחלת נוגדני קרום基底ית גלומרולרי (תסמונת Goodpasture)
• לופוס אריתמטוסוס מערכתי (SLE) עם מעורבות כלייתית
• תסמונת אנטיפוספוליפיד (הפרעת קרישה דם abnormal)
• וסקוליטיס קריו-גלובולינמי (חלבונים abnormal המתגבשים בטמפרטורות קרות)

עם זאת, היעדר מאפיינים מסוימים הפך אלה לפחות סבירים. הצוות התמקד אז בתסמונת נפרוטית, המאופיינת בחלבון שתן כבד (>3.5 גרם/יום), אלבומין דם נמוך ונפיחות. נוכחות של תרומבוזת וריד כלייתי הצביעה strongly לעבר גורמים ספציפיים של תסמונת נפרוטית, במיוחד נפרופתיה ממברנוזה, שיש לה את הקשר הגבוה ביותר לקרישי דם among מחלות כליה.

גורמים אחרים של תסמונת נפרוטית נשקלו אך נחשבו פחות סבירים:

• מחלת שינוי מינימלי וגלומרולוסקלרוזיס מקטעית מוקדית: בדרך כלל present עם נפיחות דרמטית, פחות קשורים לתרומבוזיס
• מחלת כליות סוכרתית: ה-A1c שלה 6.2% הפך זאת ללא סביר
• נפריטיס לופוס: לא היסטוריה של כאבי מפרקים, פריחה או תסמינים אוטואימוניים אחרים
• גורמים משניים מזיהומים, סרטן או תרופות: לא עדויות בהיסטוריה

בדיקות אבחון

צוות האבחון ביצע בדיקות דם ספציפיות כדי לזהות את הגורם לתסמונת הנפרוטית שלה. הם בדקו נוגדני anti-PLA2R (קולטן פוספוליפאז A2), הקשורים לנפרופתיה ממברנוזה ראשונית. נעשה שימוש בשתי שיטות בדיקה שונות:

1. בדיקת אימונופלואורסצנציה עקיפה: שיטה זו משתמשת בתוויות פלואורסצנטיות כדי לזהות נוגדנים הנקשרים לקולטני PLA2R. הבדיקה שלה הייתה חיובית.
2. ELISA (בדיקת קישור אנזימי): בדיקה כמותית זו מדדה את רמת הנוגדנים שלה ב-400.3 RU/mL (נורמה: <14 RU/mL).

שילוב התוצאות החיוביות בשתי הבדיקות, יחד עם הצגתה הקלינית, אישר את האבחנה של נפרופתיה ממברנוזה הקשורה לקולטן פוספוליפאז A2. בדיקה סרולוגית זו בעלת סגוליות של 99% למצב זה, כלומר כמעט כל האנשים עם בדיקות חיוביות באמת חולים במחלה.

טיפול במחלה

הטיפול בנפרופתיה ממברנוזה תלוי במספר גורמים. עבור מטופלים עם תפקוד כלייתי שמור, רופאים ממליצים לעתים קרובות על תקופת observation של 6 חודשים מאחר שכ-30% מהמטופלים עשויים לחוות improvement ספונטני without טיפול immunosuppressive. עם זאת, מטופלת זו נזקקה להתערבות מיידית due to מספר מאפיינים בסיכון גבוה:

• היפואלבומינמיה חמורה (אלבומין דם <2.5 גרם/ד"ל)
• אירועים תרומבואמבוליים מרובים (תרומבוזות ורידי כליה ותסחיף ריאתי)
• רמה גבוהה של נוגדני anti-PLA2R (400.3 RU/mL)

טיפול typically involves טיפול immunosuppressive. הסטנדרט הזהב ההיסטורי הוא regimen Ponticelli modified, הכולל חודשים מתחלפים של corticosteroids and alkylating agents (כמו cyclophosphamide) over 6 חודשים. גישות טיפול newer consider the trajectory of רמות נוגדני anti-PLA2R - if רמות decrease spontaneously, immunosuppression might be deferred, but rising levels would indicate need for treatment.

Additionally, she required immediate treatment for her thromboembolic complications with anticoagulant medications to prevent further clotting.

השלכות קליניות עבור מטופלים

מקרה זה ממחיש מספר נקודות חשובות עבור מטופלים עם תסמינים דומים. ראשית, כאב צד עם חום וקשיי נשימה לעולם לא should להתעלם, especially when accompanied by decreased oxygen levels. השילוב של חלבון משמעותי בשתן וקרישי דם, particularly במיקומים unusual like ורידי כליה, should להעלות חשד לנפרופתיה ממברנוזה.

מטופלים should לדעת that נפרופתיה ממברנוזה היא מצב אוטואימוני where the body attacks its own kidney cells, specifically targeting the PLA2R receptors on podocytes (תאי כליה specialized that maintain the filtration barrier). This attack causes leaks in the kidney's filtering system, allowing massive protein loss into urine.

הסיכון לקרישת דם is particularly high in this condition because protein loss leads to decreased levels of natural anticoagulants while the liver compensates by producing more clotting factors. The risk is highest when blood albumin falls below 2.5 g/dL, as seen in this patient.

מגבלות מקרה זה

While this case provides valuable insights, it has several limitations. As a single case report, it cannot establish general patterns or treatment responses for all patients with membranous nephropathy. The patient's family history (sister with end-stage kidney disease who died at age 18) suggests possible genetic factors, but these weren't fully explored.

Without a kidney biopsy, we cannot definitively rule out other concurrent kidney conditions, though the highly specific anti-PLA2R antibody testing makes this unlikely. The case also doesn't provide long-term follow-up information about her response to treatment or eventual outcome.

המלצות למטופלים

Based on this case, patients should consider the following recommendations:

1. פנה מיד לקבלת טיפול רפואי במקרה של כאבי צד מתמשכים המלווים בחום, קשיי נשימה או ריווי חמצן נמוך
2. בקש בדיקת שתן מקיפה אם יש לך בצקות בלתי מוסברות, במיוחד אם הן מלוות בכאבי צד או תסמינים נשימתיים
3. ברר לגבי בדיקה ספציפית לנוגדני anti-PLA2R אם אובחנת עם תסמונת נפרוטית, שכן זו יכולה לספק אבחנה לא פולשנית
4. שוחח על מניעת קרישיות עם הנפרולוג שלך אם יש לך תסמונת נפרוטית עם רמות אלבומין נמוכות (<2.5 גרם/ד"ל)
5. שמור על מעקב סדיר אצל מומחי נפרולוגיה והמטולוגיה אם אובחנת עם נפרופתיה ממברנוזה, לאור הסיכונים הכפולים של התקדמות כלייתית וסיבוכי קרישה

חולים צריכים גם להיות מודעים לכך שטיפולים חדשים צצים ללא הרף למחלות כליה אוטואימוניות, וייעוץ עם נפרולוג מומחה הוא חיוני לטיפול מיטבי.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: Case 10-2025: A 32-Year-Old Woman with Flank Pain, Fever, and Hypoxemia

מחברים: Anushya Jeyabalan, MD; Cynthia L. Czawlytko, MD; Laurence H. Beck, Jr., MD, PhD; Claire Trivin-Avillach, MD; Dennis C. Sgroi, MD; Eric S. Rosenberg, MD

פרסום: The New England Journal of Medicine, April 10, 2025; 392:1428-1437

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412517

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר עמיתים מהרשומות הרפואיות של Massachusetts General Hospital.