תעלומה רפואית של אישה צעירה: מכאב ראש לאי-ספיקה רב-מערכתית

תוכן העניינים

• מבוא: הופעה פתאומית של תסמינים
• תיאור המקרה: סיפורה של המטופלת
• הערכה ראשונית ומהלך האשפוז
• העברה לטיפול מומחה
• ממצאי הדמיה מפורטים
• ניתוח תוצאות המעבדה
• אבחנה מבדלת: מה זה יכול להיות?
• אבחנה סופית וטיפול
• השלכות קליניות עבור מטופלים
• לקחים מרכזיים ממקרה זה
• מידע מקור

מבוא: הופעה פתאומית של תסמינים

מקרה זה עוסק באישה בת 22 שהייתה בריאה עד כה, ופיתחה מחלה מתקדמת במהירות שהחלה בתסמינים שנראו קלים אך התדרדרה במהירות לאי-ספיקה רב-מערכתית מסכנת חיים. המקרה שלה מדגים עד כמה מהר זיהום חיידקי יכול להתפשט בגוף ולגרום נזק למערכות מרובות, כולל המוח, הלב, הריאות והטחול.

סיפורה של המטופלת מדגיש את החשיבות של זיהוי תסמינים מדאיגים מוקדם ומתן טיפול רפואי מתאים. המקרה שלה היה מאתגר במיוחד מכיוון שהיא הגיעה עם תסמינים שפגעו במערכות גוף מרובות בו-זמנית, מה שחייב את הרופאים לשקול אבחנות אפשריות שונות לפני זיהוי הגורם הבסיסי.

תיאור המקרה: סיפורה של המטופלת

המטופלת הייתה אישה בת 22 שעבדה בתחום הבריאות ונהנתה מבריאות מצוינת עד שמונה ימים לפני אשפוזה. התסמינים שלה החלו בבחילות וכאבי שרירים (מילגיות), שהתקדמו במהלך היומיים הבאים לכלול צמרמורות, הקאות, כאבי צוואר וכאב ראש עם רגישות לקול (פונופוביה).

בהתחלה היא פנתה למיון, שם הרופאים ציינו שהיו לה ריריות יבשות אך לא סימנים לדלקת קרום המוח. ספירת תאי הדם הלבנים שלה הייתה גבוהה ועמדה על 12,300 למיקרוליטר (טווח נורמלי: 10,800-4,800), וספירת הטסיות שלה הייתה נמוכה ועמדה על 95,000 למיקרוליטר (טווח נורמלי: 450,000-150,000). היא קיבלה נוזלים תוך-ורידיים ומשככי כאבים ושוחררה הביתה עם אבחנה של תסמונת ויראלית משוערת.

הערכה ראשונית ומהלך האשפוז

במהלך השבוע הבא, התסמינים שלה החמירו משמעותית. היא פיתחה כאב ראש מוגבר עם רגישות חדשה לאור (פוטופוביה), יחד עם חולשה כללית, אובדן תיאבון, שיעול לא פרודוקטיבי וקוצר נשימה במאמץ מינימלי. יומיים לפני ההעברה לבית החולים המומחה, אמה הבחינה באירועים של בלבול עם דיבור לא הגיוני וישנוניות יתר.

כאשר חזרה למיון, סימני החיים שלה הראו חום (38.0°C), דופק מהיר (106 פעימות לדקה), לחץ דם נמוך (55/100 מ"מ כספית) ונשימה מהירה (22 נשימות לדקה). ריווי החמצן שלה היה 97% בזמן שקיבלה חמצן נוסף. הרופאים ציינו פוטופוביה, אודם קל בגרון ורגישות בטנית מפוזרת.

סריקת CT ראש ראשונית ללא חומר ניגוד הראתה עדות לדימום תת-עכבישי (דימום סביב המוח) ושינויים איסכמיים מפוזרים באונות הקודקודיות והרקתיות. סריקות CT של החזה, הבטן והאגן הראו:

• סימנים אינטרסטיציאליים מפוזרים בריאות
• עכירויות וגושים מרובים בריאות ההיקפיות
• שתי היפודנסיטיות בטחול ההיקפי
• הגדלה קלה של קשרי לימט retroperitoneal

העברה לטיפול מומחה

המטופלת אושפזה ביחידה לטיפול נמרץ והחלה בטיפול באנטיביוטיקה מרובה including ונוקומיצין, ceftriaxone, metronidazole, ו-doxycycline. למרות הטיפול, הנשימה שלה החמירה, ודרשה תמיכת חמצן מוגברת. לאחר מכן היא הועברה ל-Massachusetts General Hospital לטיפול מומחה.

עם הגעתה, היא הייתה מבולבלת ונשמה במהירות. ההיסטוריה הרפואית שלה כללה דיכאון שטופל ב-citalopram. היא דיווחה על שתיית יין חברתית, שימוש בסיגריות אלקטרוניות ושימוש מזדמן במריחואנה אך לא עישון טבק. היא נסעה לאיים הקריביים לפני יותר משנה אך לא הייתה חשופה לאחרונה לאזורים מיוערים, חיות או חרקים.

בבדיקה התגלה שהיא במצוקה נשימתית עם שימוש בשרירי עזר לנשימה. היא הייתה מכוונת רק לאחר תזכורת והייתה לה נוקשות צוואר (מנינגיזמוס) ונוקשות כתפיים. הרופאים שמעו קולות ריאה חריגים (קרפיטציות ורנכי) ואיוושת לב הולוסיסטולית בדרגה 6/3 החזקה ביותר באזור הפסגה והבית השחי השמאלי, המקרינה לעצם החזה. קצה הטחול שלה היה מישושי, והיה לה אזור קטן של נקודות אדומות קטנות (פטכיות) על החזה העליון.

ממצאי הדמיה מפורטים

הדמיה מתקדמת חשפה מספר חריגות חמורות ברחבי גופה:

CT ו-MRI ראש: הראו עדות לדימום תת-עכבישי חריף ואוטמים קורטיקליים חריפים מרובים (שבצים) בשני המיספרות המוח. ספציפית, היו היפרדנסיטיות קוויות מפוזרות דו-צדדיות בסולקי הקורטיקליים המצביעות על דימום, ואזורים היפודנסיים מוקדיים באונה הקודקודית העליונה השמאלית והאונה הרקתית הימנית המצביעות על שבצים.

CT חזה: חשף בצקת אינטרסטיציאלית קלה, תפליט פלאורלי דו-צדדי, ועכירויות נודולריות וקונסולידציות מולטיפוקליות peribronchovascular המערבות את כל אונות הריאה. חלק מהנגעים היו מפוזרים היקפית ללא קוויטציה.

CT בטן: הראה מספר היפודנסיטיות בטחול שסביר ביותר מייצגות אוטמים בטחול (אזורים של רקמה מתה בטחול עקב חסימת זרימת דם), עם מיימת קלה ובצקת periportal קלה.

ניקור מותני (spinal tap) שבוצע לאחר עירוי טסיות הראה לחץ פתיחה של 38 ס"מ מים (מוגבר), עם נוזל שדרה המכיל: - גלוקוז: 41 mg/dL (נמוך, נורמלי 75-50) - חלבון: 31 mg/dL (נורמלי) - תאי דם אדומים: 2400/μL (מוגבר, נורמלי 5-0) - תאי דם לבנים: 49/μL (מוגבר, נורמלי 5-0) עם 76% נויטרופילים

ניתוח תוצאות המעבדה

בדיקות המעבדה של המטופלת הראו מספר חריגות שהתפתחו במהלך מחלתה:

ספירות דם: הראו אנמיה מתקדמת (המוגלובין ירד מ-12.5 ל-8.9 g/dL), ספירת תאי דם לבנים מוגברת מתמשכת (הגיעה לשיא של 20,210/μL עם 92% נויטרופילים), ותרומבוציטופניה חמורה (טסיות ירדו ל-28,000/μL לפני עירוי). משטח הדם ההיקפי שלה הראה גרנולציה טוקסית.

בדיקות כימיה: חשפו נתרן נמוך (136-133 mmol/L), אשלגן נמוך (3.4 mmol/L), חנקן שתן מוגבר (25 mg/dL), קריאטינין נורמלי, סידן נמוך (8.0-7.7 mg/dL), חלבון כללי ואלבומין נמוכים, alkaline phosphatase מוגבר (169 U/L), ובילירובין מוגבר (1.8 mg/dL).

סמנים לבביים: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide היה מוגבר באופן דרמטי ועמד על 9130 pg/mL (נורמלי <125), המצביע על עומס לב.

סמני דלקת: d-Dimer היה מוגבר ועמד על 1406 ng/mL (נורמלי <500), פיברינוגן היה 502 mg/dL (נורמלי 400-150), ופריטין היה 258 μg/L (נורמלי 200-10).

אבחנה מבדלת: מה זה יכול להיות?

הרופאים שקלו מספר הסברים אפשריים למצב המורכב הזה:

גורמים זיהומיים: השילוב של חום, איוושת לב, תסמינים נוירולוגיים ומעורבות רב-מערכתית הצביע strongly על תהליך זיהומי. מועמדים אפשריים כללו: - אנדוקרדיטיס חיידקית (זיהום בשסתום הלב) - מחלות המועברות בקרציות (קדחת הרים סלעית, ארליכיוזיס, anaplasmosis) - זיהומים ויראליים (למרות שבדיקות ראשוניות היו שליליות) - זיהומים חיידקיים לא שכיחים (לפטוספירוזיס, brucellosis)

הפרעות אוטואימוניות: בהתחשב בהיסטוריה המשפחתית של מחלות אוטואימוניות (אם עם לופוס עורי, סבתא עם Hashimoto's thyroiditis), הרופאים שקלו גורמים אוטואימוניים כמו אנדוקרדיטיס Libman-Sacks הקשורה ללופוס או תסמונת antiphospholipid, למרות שבדיקות ראשוניות לנוגדנים antinuclear היו שליליות.

שיקולים אחרים: thrombotic thrombocytopenic purpura או hemolytic-uremic syndrome נשקלו אך נראו פחות סבירים בהתחשב בהיעדר ממצאי מעבדה אופייניים.

נוכחות של איוושת לב, תסמינים נוירולוגיים, אי-ספיקה נשימתית, חריגות בטחול ותוצאות תרביות דם הצביעו most strongly לבסוף על אנדוקרדיטיס זיהומית עם embolization ספטי (זיהום המתפשט דרך מחזור הדם וגורם לחסימות באיברים שונים).

אבחנה סופית וטיפול

האבחנה הסופית הוקמה באמצעות תרביות דם שגידלו Streptococcus mitis, סוג של חיידק שהוא חלק מהפלורה הנורמלית של הפה אך יכול לגרום לזיהומים חמורים כאשר הוא נכנס למחזור הדם.

אקוקרדיוגרם טרנס-וושטי (אולטרסאונד מיוחד דרך הוושט) חשף את המקור: multiple vegetations (גושים נגועים של חומר) על שסתום המיטרל, עם מספר perforations ב-leaflet האחורי הגורמים to mitral regurgitation חמורה (דליפה). זה הסביר את איוושת הלב וכיצד החיידקים התפשטו ברחבי גופה.

הטיפול כלל: - המשך אנטיביוטיקה רחבת טווח - ייעוץ כירורגי לתיקון או החלפת שסתום אפשריים - טיפול תומך including הנשמה מכנית - טיפול בסיבוכים including פרכוסים וגירעונות נוירולוגיים

זיהום ה-Streptococcus mitis היה אגרסיבי במיוחד מכיוון שחיידק זה יכול לייצר רעלן הגורם לדלקת נרחבת ונזק לרקמות ברחבי הגוף.

השלכות קליניות עבור מטופלים

מקרה זה מציע מספר לקחים חשובים עבור מטופלים:

זיהוי תסמינים חמורים: מה שהחל כתסמינים דמויי שפעת שנראו קלים התקדם במהירות למחלה מסכנת חיים. מטופלים צריכים לפנות לטיפול רפואי מיידי עבור:

• כאבי ראש חמורים עם רגישות לאור או לקול
• חום שנמשך או מחמיר
• בלבול או שינויים במצב הנפשי
• קוצר נשימה במאמץ מינימלי
• חבורות או נקודות אדומות קטנות על העור ללא הסבר

הבנת הסיכון לאנדוקרדיטיס: בעוד שאנדוקרדיטיס יכול להשפיע על anyone, הוא שכיח יותר באנשים עם: - נזק קודם לשסתומי לב או שסתומים מלאכותיים - מצבי לב מולדים מסוימים - היסטוריה של שימוש תוך-ורידי בסמים - הליכים דנטליים לאחרונה או הליכים רפואיים אחרים שיכולים להכניס חיידקים למחזור הדם

חשיבות היסטוריה רפואית מלאה: עיסוקה של מטופלת זו בתחום הבריאות might have exposed her to pathogens, although המקור המדויק של הזיהום שלה לא זוהה.

לקחים מרכזיים ממקרה זה

מקרה מורכב זה ממחיש מספר עקרונות רפואיים קריטיים:

הערכת רב-מערכת: כאשר מטופלים מגיעים עם תסמינים הפוגעים במערכות איברים מרובות בו-זמנית, רופאים must consider אבחנות שיכולות להסביר את כל הממצאים rather than לטפל בכל תסמין בנפרד.

התקדמות מהירה: חלק מהזיהומים החיידקיים יכולים להתקדם במהירות מפחידה מתסמינים קלים לאי-ספיקה רב-מערכתית מסכנת חיים. זיהוי וטיפול מוקדמים are essential.

אתגרים אבחנתיים: מקרה זה דרש תיאום בין מספר מומחים כולל רופאי מחלות זיהומיות, קרדיולוגיה, נוירולוגיה ורופאי טיפול נמרץ כדי להגיע לאבחנה הנכונה.

מורכבות הטיפול: טיפול בזיהומים חמורים כאלה דורש הן טיפול אנטיביוטי ממוקד והן טיפול תומך לסיבוכים השונים הנובעים מדלקת נרחבת ונזק לאיברים.

המטופלת בסופו של דבר נזקקה לאשפוז ממושך עם תמיכת טיפול נמרץ, מספר אנטיביוטיקות, וסביר להניח שתזדקק למעקב ארוך טווח עבור הסיבוכים הנוירולוגיים והקרדיולוגיים שלה.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: מקרה 38-2024: אישה בת 22 עם כאב ראש, חום וכשל נשימתי

מחברים: Eleftherios Mylonakis, M.D., Ph.D., Eric W. Zhang, M.D., Philippe B. Bertrand, M.D., Ph.D., M. Edip Gurol, M.D., Virginia A. Triant, M.D., M.P.H., and Kristine M. Chaudet, M.D.

פרסום: The New England Journal of Medicine, 5 בדצמבר 2024; 391:2148-57

DOI: 10.1056/NEJMcpc2100279

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים מתוך רשומות המקרים של Massachusetts General Hospital.