החלפת מסתם אבי העורקים מכאני לעומת ביולוגי: גורמי מפתח לבטיחות המטופל

קפיצה לפרק

• סיכוני מסתם מכאני: דימום וטרומבוזיס
• יתרונות מסתם ביולוגי: אין צורך בנוגדי קרישה
• שינויים בסף הגיל: מטופלים צעירים כעת זכאים
• בטיחות ניתוח חוזר: שיעורי תמותה נמוכים
• הבדלים בכשל מסתם: ניתוח דחוף לעומת מתוכנן
• קבלת החלטות מטופל: נוגדי קרישה לעומת התערבויות עתידיות
• תמליל מלא

סיכוני מסתם מכאני: דימום וטרומבוזיס

ד"ר יורגן אנקר, MD, מדגיש שמסתמי אבי העורקים המכאניים דורשים טיפול בנוגדי קרישה לכל החיים, ומציבים סיכונים משמעותיים. מטופלים קשישים מתמודדים עם סכנות דימום גבוהות יותר עקב נפילות, בעוד שימוש לא עקבי בתרופות עלול להוביל לטרומבוזיס של המסתם – מצב חירום מסכן חיים. נתונים היסטוריים מראים שיעור סיבוכים שנתי של 0.7%–1%, המצטבר ל-7%–10% על פני עשור.

יתרונות מסתם ביולוגי: אין צורך בנוגדי קרישה

מסתמים ביולוגיים (חזיר או בקר) מבטלים את הצורך בנוגדי קרישה, ומפחיתים סיכונים לשבץ ותסחיפים. ד"ר יורגן אנקר, MD, מציין שמטופלים זקוקים רק ל-100 מ"ג אספירין יומי – משטר המועיל גם למניעה קרדיווסקולרית במבוגרים מעל גיל 50. מסתם Medtronic Freestyle מדגים אפשרות זו בתחזוקה נמוכה.

שינויים בסף הגיל: מטופלים צעירים כעת זכאים

בעבר יועדו למטופלים מעל גיל 70, מסתמים ביולוגיים מושתלים כעת גם בגיל 50. ד"ר יורגן אנקר, MD, מסביר שבטיחות ניתוחים חוזרים מודרניים הופכת 10–15 שנים של חיים ללא נוגדי קרישה למועדפות, גם אם החלפה עתידית תידרש. שינוי פרדיגמה זה משקף תוצאות ניתוחיות משופרות ועמידות מסתם.

בטיחות ניתוח חוזר: שיעורי תמותה נמוכים

ניתוחי מסתם אבי העורקים חוזרים נושאים כעת סיכון תמותה של 1%–3% בלבד – דומה לניתוחים ראשונים. ד"ר יורגן אנקר, MD, מדגיש זאת כגורם מפתח בבחירת מסתמים ביולוגיים למטופלים צעירים, שכן הסיכונים המצטברים של נוגדי קרישה ארוכי טווח עולים לרוב על סיכונים ניתוחיים.

הבדלים בכשל מסתם: ניתוח דחוף לעומת מתוכנן

כשל מסתם מכאני גורם לטרומבוזיס חריף הדורש טיפול דחוף, בעוד הידרדרות מסתם ביולוגי (למשל, קרע בעלה) מאפשרת התערבות מתוכננת. ד"ר יורגן אנקר, MD, מדגיש הבדל בטיחותי קריטי זה: מטופלי מסתם רקמתי נמנעים ממשברים פתאומיים ויכולים לשקול אפשרויות צינתור כמו TAVI (השתלת מסתם אבי העורקים בצינתור) לטיפול עתידי.

קבלת החלטות מטופל: נוגדי קרישה לעומת התערבויות עתידיות

ד"ר אנקר תומך בבחירה אישית: מטופלים חייבים לשקול נוגדי קרישה יומיים מול ניתוחים עתידיים אפשריים. מטופלים צעירים עשויים להעדיף מסתמים ביולוגיים למרות ניתוחים חוזרים אפשריים, בעוד מבוגרים יותר נהנים מהימנעות מוחלטת מנוגדי קרישה. קבלת החלטות משותפת מבטיחה התאמה לאורח חיים וסבילות לסיכון.

תמליל מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: החלפת מסתם אבי העורקים במסתם מכאני דורשת טיפול בנוגדי קרישה. שימוש בתרופות מדללות דם מסוכן במיוחד בקשישים. יש להם סיכון גבוה יותר לנפילות.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: חקרת את הסיכונים בשימוש במסתמי אבי העורקים מכאניים ורקמתיים בניתוח החלפת מסתם אבי העורקים. מה שיטתך להחלפת מסתם אבי העורקים?

ד"ר אנטון טיטוב, MD: אילו גורמים משפיעים על בחירתך במסתם אבי העורקים רקמתי או מכאני? כיצד לבחור את סוג מסתם אבי העורקים הטוב ביותר להחלפה, במיוחד במטופלים קשישים?

ד"ר יורגן אנקר, MD: זו נקודה חשובה מאוד. לפני 20 שנה התחלנו ניתוחים במוסד שלנו. השתלנו יותר מ-90% מסתמים מכאניים. כעת המצב הפוך.

ד"ר יורגן אנקר, MD: מדוע זה קרה? הסיכון של נוגדי קרישה הוא דימום, אוטם מוחי, תסחיף. אם המטופל לא נוטל את התרופה כראוי, הוא עלול לפתח מסתם לב עם קריש. זה מצב חירום כי המסתם ייחסם. המטופל יהיה בסיכון לתסחיף של חומר טרומבוטי.

ד"ר יורגן אנקר, MD: יש לנו מטופלים שלא מסוגלים ליטול את תרופותיהם כראוי. זה מוביל לסיכון של 0.7% עד 1% סיבוכים בשנה. אחרי 10 שנים יש לנו סיכון של 7% עד 10% לטרומבוזיס מסתם אבי העורקים. זה הוביל אותנו לפרקטיקה הנוכחית שיותר מטופלים מקבלים מסתמי אבי העורקים ביולוגיים.

ד"ר יורגן אנקר, MD: אתה לא צריך נוגדי קרישה פומיים עם מסתם Medtronic Freestyle. זה נכון גם עם דגמים אחרים של מסתמי לב ביולוגיים. מטופלים אלה מקבלים רק 100 מיליגרם אספירין ליום. אספירין מומלץ גם למטופלים מעל גיל 50. זה מינון יחסית נמוך של אספירין.

ד"ר יורגן אנקר, MD: בהחלט, זה מינון מאוד נמוך. למעשה אני לוקח אספירין בעצמי כי אני מעל 50 עכשיו. מאמרים רפואיים ב-New England Journal of Medicine אומרים שיש פחות אוטם מוחי ופחות אוטם שריר הלב אם לוקחים אספירין.

ד"ר יורגן אנקר, MD:我们应该回到主动脉心脏瓣膜。我们应该回到 מסתמי לב אבי העורקים. בעבר, מטופלים קיבלו מסתמים ביולוגיים רק כשהם היו מעל גיל 70. הרעיון היה שמסתם הלב יהיה עמיד יותר מתוחלת החיים. כי המנתחים או המטופלים פחדו מניתוחים חוזרים.

ד"ר יורגן אנקר, MD: כיום ניתוח חוזר אינו סיכון כה גדול. לדוגמה, אנחנו משתילים מסתמי אבי העורקים ביולוגיים גם במטופלים בני 50. אם מסתם הלב נכשל אחרי 10 או 15 שנים, המטופל נהנה מ-10 או 15 שנים ללא נוגדי קרישה פומיים. לא היו לו any problems. Then we will see how the medical technology will be developed.

ד"ר יורגן אנקר, MD: אם יש לך מטופל בן 65, ניתוח חוזר אינו בעיה גדולה כפי שהיה. ניתוח כירורגי חוזר צריך להיות בעל אותו סיכון, אותה תמותה, כמו הניתוח הראשון. סיכון התמותה הוא 1% או 2%. לפחות הוא פחות מ-3%. והמטופל נחסכו several percent of complications.

ד"ר יורגן אנקר, MD: זה היה קורה אם מטופל היה משתמש בנוגדי קרישה פומיים. אז אנחנו משתמשים במסתמי לב ביולוגיים במטופלים צעירים. אנחנו לא מחכים עד גיל 70.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: מה קורה אם מסתם לב ביולוגי נכשל? רוב הזמן עלה של מסתם לב ייקרע. Then patient develops cardiac insufficiency, he gets shortness of breath. But this is not a cardiac emergency. This has to be operated the same day due to the risk of embolism or thrombosis.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: So basically a patient with a tissue valve has a little bit more time to get an appropriate operation as a planned operation.

ד"ר יורגן אנקר, MD: Absolutely, that's the point. Patient can make a decision.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: Does he want to have another cardiac operation? If he is 70 or 75 years of age, does he want to have a transcatheter aortic valve implantation? There is more time for reconsideration.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: So in your hands it looks like the tissue aortic valves are really gaining our confidence. There is a wider use of indications at the younger age for pig or cow aortic heart valves for replacement.

ד"ר יורגן אנקר, MD: Yes, but there are other publications who will state that even at a younger age, mechanical heart valves are adequate. So we should inform our patients and they should make their own decision.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: Do they want to take oral anti-coagulation every day? Or do they want to wait what happens to their implanted biological heart valve without having oral anti-coagulation?