מומחה מוביל במחלות כבד, ד"ר סיימון רובסון, MD, מסביר כיצד רעלים נפוצים פוגעים בכבד. הוא מפרט את הסכנות של מזהמים סביבתיים, אפלוטוקסינים במזון, ותרופות בשימוש נרחב. ד"ר סיימון רובסון, MD, מדגיש כי אצטמינופן הוא גורם מוביל לאי-ספיקת כבד חריפה, במיוחד באוכלוסיות פגיעות. הוא גם דן בסיכוני הרעילות לכבד מסטטינים ומאנטיביוטיקות שכיחות. המפתח לבריאות הכבד הוא הימנעות מרעלים ואורח חיים מתון.
More from Diagnostic Detectives Network
רעלני כבד נפוצים שיש להימנע מהם: מתרופות ועד מזהמים סביבתיים
קפיצה לפרק
- רעלני כבד סביבתיים
- אפלוטוקסינים וסיכון לסרטן כבד
- רעילות כבד מפרצטמול
- נזק כבד מתרופות סטטינים
- פגיעת כבד הנגרמת מאנטיביוטיקה
- תמליל מלא
רעלני כבד סביבתיים
רעלני כבד סביבתיים נפוצים כוללים פטרוכימיקלים, פחמימנים וזיהום אוויר מפליטת דלק. ד"ר סיימון רובסון, MD, מסביר שלכבד יש מערכת סילוק רעלים מתוחכמת, בעיקר אנזימי ציטוכרום P450. אנזימים אלה התפתחו כדי לעבד קסנוביוטיקה טבעית ורעלים הנמצאים בצמחים וירקות רבים. בעוד שעיבוד מזון מודרני הפחית סיכונים אלה, חשיפה במקומות עבודה מסוימים או דרך זיהום נותרת מקור פוטנציאלי לפגיעה בכבד.
אפלוטוקסינים וסיכון לסרטן כבד
אפלוטוקסינים הם רעלני כבד חזקים המיוצרים על ידי עובש, הנמצאים בדרך כלל על אגוזים ודגנים מאוחסנים באקלים סובטרופי. ד"ר סיימון רובסון, MD, מבהיר שבעוד שאפלוטוקסינים עצמם עלולים לא לגרום נזק כבד ישיר משמעותי, הם מעודדים מאוד התפתחות סרטן כבד באנשים עם פגיעה קיימת בכבד, כמו מהפטיטיס B. זהו חשש משמעותי בחלקים מהעולם המתפתח, כמו דרום אפריקה, שם חשיפה לאפלוטוקסינים יכולה להוביל לסרטן כבד בגיל צעיר יותר, לעיתים אפילו ללא שחמת.
בארצות הברית, רמות אפלוטוקסינים מנוטרות בקפידה. הרמות הגבוהות ביותר נמצאות בדרך כלל בחמאת בוטנים, במיוחד בסוגים ביתיים. ד"ר רובסון מבטיח שמזונות מעובדים היטב עם תאריכי תפוגה מסייעים להגביל את החשיפה, מה שהופך זאת לדאגה קטנה בהרבה בעולם המערבי בהשוואה לרעלני כבד אחרים.
רעילות כבד מפרצטמול
פרצטמול, הידוע גם כאצטמינופן או טיילנול, הוא גורם מוביל לאי-ספיקת כבד חריפה. ד"ר סיימון רובסון, MD, מדגיש שהסיכון אינו ממינונים סטנדרטיים באנשים בריאים. הסכנה נוצרת בחולים עם עתודות תפקוד כבד מופחתות. אלכוהוליסטים כרוניים פגיעים במיוחד מכיוון שאלכוהול מעודד את אנזימי הכבד המפרקים פרצטמול לתוצרי ביניים רעילים.
עבור אלכוהוליסט כרוני, במיוחד אם הוא גם תת-תזונתי, אין רמת חשיפה בטוחה לטיילנול. ד"ר סיימון רובסון, MD, קובע ששילוב זה יכול להוביל להרעלה חמורה מכיוון שהכבד הפגוע אינו יכול לסלק רעלים מהתרופה באופן מספק. איבופרופן ואספירין יכולים גם הם להיות רעילים לכבד בתנאים מסוימים, מה שמחייב זהירות עם כל משככי הכאבים ללא מרשם.
נזק כבד מתרופות סטטינים
סטטינים, הנרשמים באופן נרחב להורדת כולסטרול, יכולים לגרום לרעילות כבד המאופיינת בעליית אנזימי כבד. ד"ר סיימון רובסון, MD, מציין שבעוד שרעילות כבד מסטטינים היא סיבה נפוצה לביקורים במרפאות חוץ, היא רק לעיתים נדירות מתקדמת למחלה חמורה. שיעור השתלות הכבד עקב רעילות סטטינים נמוך מאוד, מוערך רק בחולה אחד או שניים למיליון לשנה.
נזק כבד מסוג זה נראה תלוי-מינון ונצפה לעיתים קרובות לאחר עלייה משמעותית במינון הסטטין, אולי לאחר אוטם בשריר הלב. אתגר אבחוני מרכזי הוא הבחנה בין פגיעת כבד הנגרמת מסטטינים למחלת כבד שומנית בסיסית, שלעיתים קרובות דורשת ביופסיית כבד. למרבה המזל, רעילות כבד מסטטינים היא בדרך כלל הפיכה עם הפסקת התרופה או מעבר למינון נמוך יותר או לסטטין חלופי.
פגיעת כבד הנגרמת מאנטיביוטיקה
מספר אנטיביוטיקות נפוצות ידועות כגורמות לרעילות כבד. ד"ר סיימון רובסון, MD, מזהה אמוקסיצילין המשולב עם חומצה קלב�ulanic כאחת הסיבות הנפוצות ביותר לפגיעת כבד הנגרמת מאנטיביוטיקה. אנטיביוטיקות נוספות עם פוטנציאל הפטוטוקסי ידוע כוללות אריתרומיצין, איזוניאזיד (המשמש לחשיפה לשחפת), וקלריתרומיצין.
סוג זה של פגיעת כבד הוא לעיתים קרובות אידיוסינקרטי, כלומר בלתי צפוי ולא קשור ישירות למינון. זה עלול לנבוע מחילוף חומרים aberrant של תרופה בחולה ספציפי או מתגובה אימונו-אלרגית לתרופה. ד"ר אנטון טיטוב, MD, מציין שתכשירים כמו קלריתרומיצין ואמוקסיצילין, המשמשים לחיסול הליקובקטר פילורי, נושאים סיכון זה לצד תופעות לוואי במערכת העיכול ממעכבי משאבת פרוטון נלווים.
תמליל מלא
ד"ר אנטון טיטוב, MD: רעלני כבד שיש להימנע מהם הם רעלים המגיעים מזיהום סביבתי, פטרוכימיקלים, פחמימנים, רעלים צמחיים, ותרופות. מומחה מוביל במחלות כבד דן כיצד רעלים משפיעים על חילוף החומרים בכבד. כיצד פגיעה רעילה בכבד מובילה לסרטן בחולים עם עתודות כבד מופחתות? כיצד למנוע רעילות כבד מתרופות, במיוחד פרצטמול/אצטמינופן (טיילנול), סטטינים, ואנטיביוטיקות נפוצות? רעלני כבד שיש להימנע מהם כוללים זיהום אוויר, אפלוטוקסינים, ופרצטמול (טיילנול).
ד"ר אנטון טיטוב, MD: מהם רעלני כבד נפוצים שיש להימנע מהם?
ד"ר סיימון רובסון, MD: אפלוטוקסינים בחמאת בוטנים, במיוחד חמאת בוטנים ביתית. פליטת דלק רעילה מאוד לכבד. מונוסודיום גלוטמט (MSG) וממתיקים מלאכותיים (אספרטם) רעילים לכבד.
אין באמת תכנית סילוק רעלים לכבד. יש רבים רעלני כבד שיש להימנע מהם. זיהום, אפלוטוקסינים, ופרצטמול (טיילנול) הם הנפוצים ביותר. המפתח לכבד בריא הוא אורח חיים מתון ובריא והימנעות מרעלים.
חוות דעת רפואית שנייה מסייעת לוודא שאבחנת מחלת כבד נכונה ושלמה. חוות דעת רפואית שנייה מסייעת גם לבחור את הטיפול הטוב ביותר לאי-ספיקת כבד הנגרמת מרעלים במזון ובסביבה.
ד"ר אנטון טיטוב, MD: פטרוכימיקלים ופחמימנים גורמים לרעילות כבד. תרופות הן מקור מאוד חשוב לרעילות כבד.
ד"ר סיימון רובסון, MD: אצטמינופן, פרצטמול, וטיילנול רעילים לכבד. רעלני כבד שיש להימנע מהם כוללים גם אצטמינופן ואיבופרופן, במיוחד אם עתודות תפקוד הכבד נמוכות עקב אלכוהוליזם או ניוון כבד שומני. אצטמינופן הוא גורם מוביל לאי-ספיקת כבד חריפה. איבופרופן ואספירין יכולים גם הם להיות רעילים לכבד.
ד"ר סיימון רובסון, MD: סטטינים יכולים לגרום לעליית אנזימי כבד ולרעילות כבד חריפה. מינונים גבוהים של סטטינים יכולים להוביל לרעילות כבד כרונית. אמוקסיצילין עם חומצה קלבאלנית יכול לגרום לרעילות כבד חריפה. רעילות כבד מאריתרומיצין גם מתרחשת. הימנעו מרעלני כבד.
ד"ר אנטון טיטוב, MD: אתה מזכיר את הרעלים המשפיעים על הכבד—רעלים מפטריות, אלכוהול. מהם כמה רעלים נפוצים נוספים שיכולים לפגוע בכבד? יש גם רעלים הנקראים אפלוטוקסינים.
ד"ר סיימון רובסון, MD: אפלוטוקסינים נוטים לא להיות מזיקים לכבד, אך במצב של פגיעת כבד מסיבות אחרות, הם נוטים לקדם התפתחות סרטן כבד. אפלוטוקסינים הם בעיה בעולם המתפתח. זיהום בוטנים בחמאת בוטנים הוא כנראה הרמה הגבוהה ביותר של אפלוטוקסינים שתמצאו בארצות הברית, אך ברור שזה מנוטר מאוד מקרוב.
בחלקים מדרום אפריקה, כמו מוזמביק, האקלים סובטרופי. הרבה ארוחות בוטנים, זרעים ואגוזים מאוחסנים. הם יכולים להתעפש. במצבים אלה, חשיפה לאפלוטוקסינים פלוס הפטיטיס B יכולה להוביל להופעת סרטן כבד בגיל צעיר בהרבה. סרטן כבד מתחיל מוקדם יותר ממה שהיה מצפים לחלוטין.
ד"ר סיימון רובסון, MD: בהחלט, סרטן כבד אלה יכול להתפתח באנשים שאולי אפילו אין להם שחמת. ייתכן שאין להם הרבה צלקות בכבד. אפלוטוקסינים הם בעיה, אך רוב המזון שאנו אוכלים בטוח.
הזכרנו את השערת ההיגיינה; זה משחק תפקיד במחלות מעי אוטואימוניות רבות. אחד היתרונות הנוספים של אכילת מזון מעובד היטב, מזון טרי עם מגבלות תפוגה וכו', הוא שרמות האפלוטוקסינים מוגבלות במידה מסוימת. אך ברור, זו בעיה בחלקים מהעולם המתפתח.
ד"ר אנטון טיטוב, MD: בעולם המערבי, מהם רעלים נפוצים נוספים המשפיעים על הכבד?
ד"ר סיימון רובסון, MD: רוב הזמן, המזון שאנו בוחרים נבחר כי הוא לא רעיל לכבד, נכון? יש לנו סדרה שלמה של אנזימים בכבד שלנו הנקראים ציטוכרום P450. אנזימי כבד אלה מעורבים בחילוף חומרים של תרופות.
אנזימים אלה לא נוצרו למטרת סילוק רעלים של התרופות הפרמצבטיות שלנו. אנזימי סילוק רעלים של הכבד קיימים כדי להסיר קסנוביוטיקה פוטנציאלית, רעלים הקיימים בכרוב, כרובית, ירקות שורש רבים, וכו'. אלה רעלים פוטנציאליים.
ד"ר סיימון רובסון, MD: אך הכבד שלנו לוקח אותם ומשתק אותם, ואז מפריש אותם. כפי שאמרתי, המזון נבחר במשך שנים רבות כדי שיהיו בו רמות נמוכות בהרבה של רעלים אלה. אך בהחלט, למוצרים חקלאיים מסוימים יש רמות נמוכות של קסנוביוטיקה.
זיהום, פטרוכימיקלים, פחמימנים—כל הדברים האלה יכולים לגרום לפגיעה פוטנציאלית בכבד. כימיקלים במקומות עבודה, בחולים העובדים בתעשיות כימיות, גם יכולים לפגוע בכבד. אך אני חייב לומר שאנחנו לא רואים רעלים אלה לעיתים קרובות.
ד"ר אנטון טיטוב, MD: רוב הכימיקלים שאנו בולעים הם בדרך כלל מכוונים. הרעלים הנפוצים ביותר המשפיעים על הכבד הם פרמצבטיים. הם יכולים לגרום לרעילות מיידית.
חזרה לטיילנול: אנחנו לוקחים מינון מסוים של טיילנול, והוא יסולק רעלים באופן מספק. מינון מספק זה לא יכול לגרום לפגיעה בכבד. אך יש גם תת-קבוצות של חולים, למשל, עם אלכוהוליזם. לאלכוהוליסטים כבר יש מידה מסוימת של פגיעה בכבד.
הם יכולים להיות עם חמרמורת לחלוטין לאחר שתייה מוגזמת. הם מאוד רגישים להרעלת פרצטמול, טיילנול, אצטמינופן מכיוון שלכבד שלהם אין התנגדות לפרצטמול. האנזימים למטבוליזם של הטיילנול מופעלים באופן דרמטי. אנזימים היפראקטיביים אלה יכולים לייצר תוצרי ביניים רעילים.
אין רמת חשיפה בטוחה לטיילנול עבור מישהו שהוא אלכוהוליסט כרוני. זה נכון במיוחד אם הם גם תת-תזונתיים כרוניים.
תרופות אחרות יכולות לגרום למחלה אידיוסינקרטית באופן בלתי צפוי. סטטינים המורידים כולסטרול יכולים לגרום לרמות גבוהות של עליית אנזימי כבד. אך בדרך כלל, סטטינים לא גורמים למחלת כבד חמורה. שיעורי השתלות הכבד לאחר רעילות סטטינים נמוכים מאוד.
בין החולים הנוטלים סטטינים, רק אחד או שניים למיליון לשנה זקוקים להשתלת כבד עקב רעילות כבד מסטטינים. אך תרופות רבות יכולות לפגוע פוטנציאלית בכבד, ואנו מחפשים תופעות לוואי אלה.
ד"ר אנטון טיטוב, MD: סטטינים הם תרופות בשימוש נרחב מאוד, והם משמשים יותר ויותר.
ד"ר סיימון רובסון, MD: כן, אז הם לא רק פוגעים בשרירים אלא יכולים לפגוע בכבד. בין מקרי הרעילות התרופתית שאנו רואים במרפאת חוץ, כנראה מעל מחצית מרעילות הכבד (50%) קשורים לשימוש בסטטינים.
לעיתים קשה מאוד לקבוע האם רעילות כבדית נובעת מסטטינים או שמא היא מתרחשת בשל מחלת כבד שומנית הקשורה בהיפרכולסטרולמיה. במקרים רבים, אנו עשויים להסתמך על ביופסיית כבד כדי לקבוע בפועל אם אכן קיימת רעילות תרופתית או אם מדובר רק במחלת כבד שומנית.
Dr. Anton Titov, MD: האם קיים דרך לחזות רעילות כבדית מסטטינים? לפחות, האם רעילות כבדית מסטטינים היא תלוית מינון?
Dr. Simon Robson, MD: קיימות עדויות מסוימות לכך שרעילות כבדית מסטטינים היא תלוית מינון. איננו נותנים סטטינים לחולים עם מחלת כבד מתקדמת יותר, אך חולים עם מחלת כבד סובלים סטטינים באופן סביר.
בעיות שאנו רואים מתרחשות בחולים עם עליות משמעותיות במינון הסטטינים. מקרי רעילות כבדית מסטטינים אלה קורים אולי לאחר שהחולה עבר אוטם בשריר הלב. מכיוון שהשפעות הסטטינים אינן רק בהורדת שומנים.
Dr. Anton Titov, MD: סטטינים גם מונעים דלקת וקרישתיות ברמה הכליתית. לסטטינים השפעות ישירות על האנדותל.
Dr. Simon Robson, MD: אלה הן השפעות אנטי-דלקתיות בנוסף להשפעות מורידות השומן של הסטטינים. חלק מעמיתינו הקרדיולוגים אכן מעלים את מינוני הסטטינים לגבוהים למדי. אז אנו יכולים לראות רעילות כבדית.
מה שאנו יודעים הוא שחולים שחוו רעילות כבדית מסטטינים יכולים להיות מטופלים שוב בסטטינים. אנו בדרך כלל משתמשים במינון נמוך יותר של סטטינים או אולי בסוג חלופי של סטטין. לאחר מכן אנו מנטרים חולים אלה בצורה צמודה.
Dr. Anton Titov, MD: כאשר הסטטין הופסק או שהחולה הועבר לסטטין שונה, האם רעילות זו אינה קבועה? האם רעילות הכבד מסטטינים נעלמת?
Dr. Simon Robson, MD: נראה שרעילות כבדית מסטטינים הפיכה; היא חולפת. אך הבעיה היא שחולה עלול לפתח רעילות מאוד חמורה מסטטינים. זה יכול לגרום לאי-ספיקת כבד חריפה ולדרוש השתלה.
רוב רעילות הכבד שאנו רואים בצפון אמריקה נגרמת על ידי אצטמינופן (טיילנול). גם אנטיביוטיקות גורמות בדרך כלל לרעילות כבדית. לפעמים INH [איזוניאזיד], המשמש כאן לטיפול בחולים שנחשפו לשחפת, יכול לגרום להרבה בעיות.
Dr. Anton Titov, MD: איזוניאזיד.
Dr. Simon Robson, MD: כן, איזוניאזיד. לאחר מכן ישנן אנטיביוטיקות אחרות שיכולות לגרום לבעיות: אמפיצילין, חומצה קלבאולנית, השילובים שלהן.
Dr. Anton Titov, MD: אמפיצילין עם חומצה קלבאולנית היא אחת האנטיביוטיקות הנרשמות ביותר.
Dr. Simon Robson, MD: כן, ואחת הצורות הנפוצות ביותר של פגיעת כבד מאנטיביוטיקות. מעניין, נכון? אריטרומיצין ותרופות רבות אחרות יכולות לגרום לפגיעה כבדית רעילה.
לפעמים זה צפוי; לפעמים זה לא צפוי. זה יכול לנבוע ממטבוליזם חריג. אולי המטבוליזם באותו חולה שונה. או אולי האימונולוגיה של התגובה לתרופה המותאמת שונה. אנו מכנים זאת "אימונואלרגי", כך שיש להם גם מאפיינים אימונולוגיים וגם מאפיינים אלרגיים.
Dr. Anton Titov, MD: קלריתרומיצין ואמוקסיצילין הם אחד המשטרים הנפוצים ביותר נגד הליקובקטר פילורי.
Dr. Simon Robson, MD: כן, כך שיכולה להיות רעילות כבדית מזה, כמו גם אי-סבילות מערכת עיכול עם ה-PPIs. PPIs הם תרופות ממשפחת "מעכבי משאבת פרוטון", כגון נקסיום ותרופות דומות.
רעלני כבד שיש להימנע מהם: זיהום אוויר, אפלוטוקסינים, ופרצטמול (טיילנול).
Dr. Anton Titov, MD: ראיון וידאו עם מומחה מוביל למחלות כבד. פטריות, אמוקסיצילין, אריטרומיצין, סטטינים.