מחקר בינלאומי גדול זה השווה בין שתי שיטות טיפול בחולים עם מחלת עורקים כליליים תלת-כלית: צנתור עם תומכן (PCI) בהנחיית מדד זרימת השבר (FFR) לעומת ניתוח מעקפים (CABG). בתום שנה אחת, 10.6% מהחולים בקבוצת ה-PCI חוו סיבוכים משמעותיים (תמותה, התקף לב, שבץ או צורך בהליכים חוזרים) בהשוואה ל-6.9% בקבוצת ה-CABG, מה שמראה שהצנתור לא עמד בקריטריונים להיחשב כבטוח ויעיל באותה מידה. בעוד ש-CABG הציג סיכונים גבוהים יותר לדימום, הפרעות קצב ופגיעה כלייתית, הוא סיפק הגנה כוללת טובה יותר מפני אירועים קרדיווסקולריים משמעותיים. ממצאים אלו מצביעים על כך שניתוח מעקפים נותר האופציה המועדפת עבור רוב החולים עם מחלה תלת-כלית.

השוואה בין צנתור תומכן לניתוח מעקפים במחלת לב תלת-כלית

תוכן העניינים

• רקע: חשיבות המחקר
• שיטות המחקר: אופן ביצוע המחקר
• ממצאים עיקריים: תוצאות מפורטות
• השלכות קליניות: משמעות עבור החולים
• מגבלות: מה המחקר לא הוכיח
• המלצות: ייעוץ מעשי לחולים
• מידע מקור

רקע: חשיבות המחקר

חולים עם חסימות בכל שלושת העורקים הכליליים הראשיים (מחלת עורקים כליליים תלת-כלית) עומדים בפני החלטות טיפול קריטיות. מבחינה היסטורית, מחקרים הראו שניתוח מעקפים (CABG) מספק תוצאות טובות יותר בהשוואה להתערבות כלילית דרך העור (PCI) עם תומכנים. עם זאת, התקדמויות אחרונות בטכנולוגיית תומכנים ובשיטות מדידה העלו שאלות חדשות.

תומכנים מצופי תרופה מדור שני שיפרו את הבטיחות עם סיכונים נמוכים יותר לקרישי דם, התקפי heart והיצרויות חוזרות בהשוואה לתומכנים ישנים. חשובה לא פחות היא מדידת מדד זרימת השבר (FFR) - בדיקה מבוססת חוט המודדת במדויק את זרימת הדם דרך עורקים מוצרים. FFR מסייע לקרדיולוגים לקבוע אילו חסימות действительно דורשות תומכנים, תוך הימנעות מהליכים מיותרים.

לפני מחקר FAME 3 זה, לא נערכו מחקרים גדולים שבחנו האם שילוב תומכנים מודרניים עם הנחיית FFR יכול להשתוות ליעילות של CABG במחלה תלת-כלית. מחקר זה נועד לענות האם גישת הצנתור המתקדמת יכולה להיות בטוחה ויעילה כמו ניתוח מעקפים עבור חולים מורכבים אלו.

שיטות המחקר: אופן ביצוע המחקר

מחקר בינלאומי קפדני זה כלל 48 מרכזים רפואיים ברחבי העולם ופעל לפי סטנדרטים מדעיים מחמירים:

• 1,500 חולים עם מחלת עורקים כליליים תלת-כלית חולקו אקראית ל-PCI בהנחיית FFR (757 חולים) או לניתוח CABG (743 חולים)
• קריטריוני הכללה: חסימות ≥50% בכל שלושת העורקים הכליליים הראשיים (לא כולל העורק הראשי השמאלי), הניתנות לטיפול בשתי השיטות
• קריטריוני הדרה: התקפי לב משמעותיים לאחרונה, אי-ספיקת לב חמורה (פליטת לב <30%), או שוק קרדיוגני
• החולים היו במעקב למשך שנה אחת עם ביקורות בשחרור, לאחר חודש, 6 חודשים ו-12 חודשים

גישות טיפול מפורטות

קבוצת PCI בהנחיית FFR:

• רופאים מדדו הבדלי לחץ דם across each blockage באמצעות חוט מיוחד
• רק חסימות עם FFR חריג (≤0.80) קיבלו תומכנים - כ-76% מהחסימות שזוהו
• חולים קיבלו בממוצע 3.7 תומכנים
• כל התומכנים היו מסוגים מודרניים של zotarolimus-eluting (Resolute Integrity או Onyx)

קבוצת ניתוח CABG:

• מנתחים ביצעו מעקפים באמצעות טכניקות סטנדרטיות
• 97% מהחולים קיבלו שתל של עורק חזה פנימי שמאלי
• חולים קיבלו בממוצע 3.4 חיבורי מעקף
• 24% קיבלו שתלים עורקיים מרובים

מדידת תוצאות

התוצא העיקרי היה composite של אירועים חריגים משמעותיים בתוך שנה:

1. תמותה מכל סיבה
2. אוטם בשריר הלב (התקף לב)
3. שבץ
4. צורך בהתערבות חוזרת (revascularization)

התקפי לב הוגדרו בקפידה באמצעות בדיקות דם (רמות טרופונין >10x מהנורמה) ועדויות נוספות כמו שינויים באק"ג. ועדה עצמאית סקרה את כל האירועים ללא ידיעה איזה טיפול קיבלו החולים.

ממצאים עיקריים: תוצאות מפורטות

המחקר הניב תוצאות ברורות ומובהקות סטטיסטית בהשוואה בין שתי הגישות:

תוצא ראשי

• קבוצת PCI בהנחיית FFR: 80 חולים (10.6%) חוו אירועים חריגים משמעותיים
• קבוצת CABG: 51 חולים (6.9%) חוו אירועים חריגים משמעותיים
• זה מתורגם לסיכון גבוה ב-50% עם צנתור (Hazard Ratio: 1.5; 95% CI: 1.1-2.2)
• ניתוח סטטיסטי אישר שצנתור לא עמד בקריטריוני אי-נחיתות (P=0.35)

פירוט מפורט של אירועים

תוצאות בטיחות

ל-CABG היו שיעורים גבוהים יותר של סיבוכים מסוימים:

• דימום משמעותי: 3.8% לעומת 1.6% (P=0.009)
• פגיעה כלייתית חריפה: 0.9% לעומת 0.1% (P=0.04)
• הפרעות קצב חמורות: 14.1% לעומת 2.4% (P<0.001)
• אשפוז חוזר תוך 30 יום: 10.2% לעומת 5.5% (P<0.001)

הבדלים בהחלמת החולים

• אורך אשפוז: חולי CABG שהו 11 ימים לעומת 3 ימים של חולי PCI
• זמן הליך: CABG ארך 197 דקות לעומת 87 דקות של PCI
• זמן עד טיפול: חולי PCI קיבלו טיפול תוך 4 ימים לעומת 13 ימים של CABG

השלכות קליניות: משמעות עבור החולים

לממצאים אלו השלכות משמעותיות על החלטות טיפול:

עבור חולים עם מחלת עורקים כליליים תלת-כלית, ניתוח CABG מספק הגנה טובה יותר מפני אירועים קרדיווסקולריים משמעותיים בתוך השנה הראשונה בהשוואה אפילו לגישת הצנתור המתקדמת ביותר. ההבדל המוחלט של 3.7% (10.6% לעומת 6.9%) משמעותו ש1 מתוך 27 חולים aproximadamente יימנע מתמותה, התקף לב, שבץ או הליכים חוזרים על ידי בחירה בניתוח במקום צנתור.

עם זאת, CABG מגיע עם פשרות חשובות. חולים עומדים בפני סיכונים מיידיים גבוהים יותר כולל:

• סיכון גבוה פי 9 להפרעות קצב חמורות
• סיכון כפול לדימום משמעותי
• סיכון גבוה פי 9 לפגיעה כלייתית
• סיכון כפול כמעט לאשפוז חוזר תוך 30 יום

PCI בהנחיית FFR מציע יתרונות בזמן החלמה ופחות סיבוכים מיידיים, אך במחיר של סבירות גבוהה יותר לצורך בהליכים נוספים בהמשך. הנתונים מראים שלחולים עם תומכנים היו 51% יותר הליכים חוזרים מאשר לחולים ניתוחיים.

מגבלות: מה המחקר לא הוכיח

למרות שמדובר במחקר מתוכנן היטב, מספר מגבלות משפיעות על אופן פרשנות התוצאות על ידי חולים:

• מעקב קצר: תוצאות מכסות רק את השנה הראשונה - הבדלים עשויים להשתנות לאורך תקופות ארוכות יותר
• גיוון מוגבל: 93% מהמשתתפים היו לבנים, מה שמגביל את הכללתיות
• בחירה מבוססת אנגיוגרם: חולים נבחרו באמצעות הדמיה ולא בדיקות איסכמיה תפקודיות
• ניסיון המפעיל: מדידות FFR לא הושלמו ב-18% מהלזיות
• ציוני SYNTAX: רק 18% מהחולים היו עם אנטומיה מורכבת (ציוני SYNTAX גבוהים)

חשוב לציין שהמחקר לא יכול היה לקבוע אילו קבוצות חולים ספציפיות עשויות עדיין להרוויח מ-PCI בהנחיית FFR. המחקר לא תוכנן לזהות הבדלים בתמותה בלבד, מכיוון ששיעורי התמותה היו נמוכים בשתי הקבוצות.

המלצות: ייעוץ מעשי לחולים

על בסיס ממצאים אלו, חולים צריכים לשקול:

1. לדון ב-CABG ראשית: עבור רוב החולים עם מחלה תלת-כלית, ניתוח מעקפים נותר האופציה המועדפת להפחתת אירועים קרדיווסקולריים משמעותיים
2. לשקול PCI כאשר:
   • סיכוני הניתוח prohibitivos (מחלת ריאות חמורה, הפרעות קרישה)
   • האנטומיה פחות מורכבת (ציוני SYNTAX נמוכים)
   • החלמה קצרה יותר חיונית (למשל, עובדים חיוניים)
3. לדרוש הנחיית FFR: אם בוחרים בתומכנים, להתעקש על מדידת מדד זרימת השבר כדי להימנע מצנתור מיותר
4. להיערך להבדלים בהחלמה:
   • לאחר PCI: לתכנן אשפוז של 3 ימים אך סיכוי גבוה יותר להליכים חוזרים
   • לאחר CABG: לתכנן אשפוז של 11 ימים וניטור הפרעות קצב
5. תרופות ארוכות טווח: שתי הקבוצות דורשות אספירין וסטטינים לכל החיים; חולים עם תומכנים זקוקים לתרופות נוגדות טסיות נוספות למשך ≥6 חודשים

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: Fractional Flow Reserve-Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery
מחברים: W.F. Fearon, F.M. Zimmermann, B. De Bruyne, et al. for the FAME 3 Investigators
פרסום: New England Journal of Medicine (13 בינואר 2022)
DOI: 10.1056/NEJMoa2112299
רישום ניסוי קליני: NCT02100722 (ClinicalTrials.gov)

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר peer-reviewed ממחקר FAME 3 במימון Medtronic ו-Abbott Vascular. הוא שומר על כל הממצאים העיקריים, הסטטיסטיקות והמסקנות מהמאמר המקורי בן 3,000 המילים תוך הפיכת מידע רפואי מורכב לנגיש עבור חולים.