מדריך מלא לסרטן השחלה האפיתליאלי: אבחון, טיפול ומעקב

תוכן עניינים

• מבוא: הבנת סרטן השחלה
• אבחון: כיצד מאתרים סרטן שחלה
• סוגי סרטן ומאפיינים מולקולריים
• דירוג סרטן והערכת סיכון
• טיפול בסרטן בשלב מוקדם (שלב I-II)
• טיפול בסרטן מתקדם (שלב III-IV)
• מקור המידע

מבוא: הבנת סרטן השחלה

סרטן שחלה אפיתליאלי (Epithelial Ovarian Cancer, EOC) מייצג קבוצה מגוונת של מחלות עם מאפיינים קליניים, פתולוגיים ומולקולריים שונים. סרטן השחלה הוא הממאירות הגינקולוגית הקטלנית השנייה בעולם לאחר סרטן צוואר הרחם, והוא הקטלני ביותר במדינות מפותחות. באופן טרגי, כ-200,000 נשים נפטרו מסרטן שחלה ברחבי העולם בשנת 2020.

מחקר משנים 1990–2019 מראה כי לאזורים מפותחים מאוד יש את הנטל ואת שיעורי התמותה הגבוהים ביותר ממחלה זו. מספר גורמים יכולים להשפיע על הסיכון של אישה לפתח סרטן שחלה. אי-פוריות, היעדר לידות, טיפול הורמונלי באסטרוגן והשמנת יתר דווחו כגורמי סיכון שעשויים להסביר את העלייה בשכיחות במדינות מפותחות.

לשמחתנו, קיימים כמה גורמים מגנים. שימוש בגלולות למניעת הריון, במיוחד לאורך תקופות ארוכות, והנקה יכולים להפחית שכיחות. מחקר גדול עדכני חשף הבדלים משמעותיים בגורמי סיכון בין תת-סוגים שונים של סרטן שחלה. מספר ילדים גבוה יותר, גיל צעיר יותר בגיל המעבר וקשירת חצוצרות היו קשורים ביותר להפחתת סיכון בסוגי סרטן מסוימים, בעוד שאנדומטריוזיס היה קשור לעלייה בסיכון באחרים.

אבחון: כיצד מאתרים סרטן שחלה

נכון להיום, אין שיטת סקר אמינה לסרטן שחלה. רוב הנשים מאובחנות על סמך תסמינים, כאשר הרוב מגיעות עם מחלה מתקדמת. זיהוי מוקדם של תסמינים הוא קריטי, אם כי מאתגר מכיוון שהם יכולים להיות מעורפלים. תסמינים שכיחים כוללים כאב בטן או אגן, עצירות, שלשול, תכיפות במתן שתן, דימום וגינלי, נפיחות בטן ועייפות.

במחלה מתקדמת, הצטברות נוזלים בחלל הבטן (מיימת) וגושים בטניים גורמים לנפיחות, בחילה, אובדן תיאבון, עיכול לקוי ותחושת שובע מהירה. אם המחלה מתפשטת לחלל החזה, היא יכולה לגרום להצטברות נוזלים ולתסמינים נשימתיים.

הבירור האבחוני הסטנדרטי לחולות עם חשד ל-EOC צריך לכלול:

• היסטוריה מפורטת ובדיקה קלינית
• מדידת CA-25 בסרום (סמן גידולי)
• סמנים גידוליים נוספים (CEA ו-CA19-9) לקרצינומה רירית
• אנדוסקופיה אם סמנים גידוליים מסוימים מוגברים
• אולטרסאונד בטני ווגינלי על ידי בודק מומחה
• CT חזה, בטן ואגן
• בדיקה פתולוגית של דגימת גידול מספקת
• הערכה ציטולוגית של נוזל פלאורלי אם קיים

בדיקת הדם CA-125 מסייעת באבחון ומוגברת בכ-85% מהחולות עם מחלה מתקדמת. עם זאת, היא פחות שימושית במחלה בשלב מוקדם, שכן היא מוגברת רק בכ-50% מהמקרים בשלב מוקדם. חשוב לציין ש-CA-125 אינו ספציפי לסרטן שחלה ועלול להיות מוגבר בסרטנים אחרים ובמצבים שפירים כמו אנדומטריוזיס וציסטות שחלתיות.

סוגי סרטן ומאפיינים מולקולריים

סרטן שחלה אפיתליאלי מייצג את רוב (כ-90%) ממאירויות השחלה. מומחים מזהים לפחות חמישה תת-סוגים נפרדים על סמך ניתוח מפורט:

קרצינומה סרוזית בדרגה גבוהה (High-grade serous carcinoma, HGSC) היא השכיחה ביותר, ומייצגת 70% מהמקרים. צורה אגרסיבית זו מכילה לעתים קרובות מוטציות גנטיות בגנים BRCA1/2 ומגיבה היטב לטיפולים ממוקדים מסוימים.

קרצינומה אנדומטריאואידית (Endometrioid carcinoma, EC) מהווה 10% מהמקרים ולעתים קרובות בעלת מאפיינים גנטיים שונים כולל מוטציות CTNNB1 ו-ARID1A.

קרצינומה של תאים צלולים (Clear-cell carcinoma, CCC) מייצגת 6%-10% מהמקרים וקשורה למוטציות ARID1A ו-PI3KCA.

קרצינומה סרוזית בדרגה נמוכה (Low-grade serous carcinoma, LGSC) מהווה 5% מהמקרים ובדרך כלל מכילה מוטציות KRAS ו-BRAF.

קרצינומה רירית (Mucinous carcinoma, MC) מייצגת 3%-4% מהמקרים עם מוטציות CDKN2A ו-KRAS.

כל תת-סוג מייצג מחלה נפרדת עם מוצא, התפתחות, מאפיינים קליניים ופרוגנוזה שונים. מורכבות זו מדגישה מדוע סיווג גידול מדויק על ידי פתולוגים מומחים הוא קריטי להחלטות טיפול מותאמות אישית.

דירוג סרטן והערכת סיכון

כל החולות עם סרטן שחלה צריכות לעבור דירוג כירורגי לפי שיטת הפדרציה הבינלאומית לגינקולוגיה ומיילדות (FIGO). מערכת דירוג זו מסווגת סרטן משלב I (מוגבל לשחלות) לשלב IV (התפשטות מרוחקת מעבר לבטן).

קיים קשר חזק בין כמות הגידול הנותרת לאחר ניתוח לבין הישרדות החולה. הדמיה טרום ניתוחית יכולה לסייע בחיזוי האם הסרה מלאה של הגידול עשויה להיות בת השגה. ההערכה מבדילה בין התפשטות גידול על משטחי איברים לבין פלישה ממשית לאיברים, מה שמשפיע על הדירוג והחלטות הטיפול.

כאשר המחלה נראית מתאימה להסרה על סמך הדמיה, ואין התוויות נגד כירורגיות או רפואיות, יש לבצע דירוג כירורגי כדי לחקור את היקף המחלה ולהעריך את הסבירות להשגת הסרה אופטימלית של הגידול.

טיפול בסרטן בשלב מוקדם (שלב I-II)

מטרת הניתוח לסרטן שחלה מוקדם היא הסרה מלאה של הגידול ודירוג מספק. זה כולל בדרך כלל הליכים מקיפים כדי לקבוע את היקף המחלה המדויק. דירוג כירורגי מספק מידע פרוגנוסטי קריטי וקובע האם נדרש כימותרפיה.

כ-60% מהחולות עם סרטן שחלה מוקדם לכאורה ימצאו עם מחלה מתקדמת יותר לאחר דירוג כירורגי מקיף, מה שמשפיע משמעותית על החלטות הטיפול והתוצאות.

לחולות הזקוקות לכימותרפיה לאחר ניתוח, הטיפול הסטנדרטי כולל שישה מחזורים של כימותרפיה מבוססת פלטינה. מחקרים מראים כי התועלת של כימותרפיה תלויה במידה רבה בתת-סוג הסרטן הספציפי:

כימותרפיה אדג'וונטית מומלצת בדרך כלל לרוב הסרטנים בשלב I-IIB, עם שילוב פקליטקסל-קרבופלטין או קרבופלטין בלבד לשישה מחזורים. עם זאת, התועלת אינה ודאית ויכולה להיחשב אופציונלית עבור תת-סוגים מסוימים בסיכון נמוך יותר כולל קרצינומה סרוזית בדרגה נמוכה שלב IB-IC, קרצינומה של תאים צלולים שלב IA-IC1, קרצינומה אנדומטריאואידית בדרגה נמוכה שלב IB-IC, וסוגים ספציפיים של קרצינומה רירית.

לחולות צעירות המעוניינות לשמר פוריות, ניתן לשקול ניתוח שימור פוריות לאחר דיון מעמיק על סיכונים פוטנציאליים. חולות עם שלב IA בכל היסטוטיפ, או שלב IC1-2 עם מעורבות שחלתית חד-צדדית והיסטולוגיה חיובית, עשויות להיות מועמדות לשימור השחלה והרחם הבריאים.

טיפול בסרטן מתקדם (שלב III-IV)

בסרטן שחלה מתקדם, הניתוח מכוון להשגת ציטורדוקציה מלאה או אופטימלית, כלומר הסרת כל הגידול הנראה. הוכח שזה מעלה משמעותית הן את ההישרדות הכללית והן את ההישרדות ללא התקדמות. השגת זה דורשת לעתים קרובות הליכים כירורגיים נרחבים שעשויים לכלול כריתת מעי, ניתוח סרעפת, הסרת טחול וניקוז בלוטות לימפה.

ראיות חזקות מצביעות על כך שמומחיות כירורגית והכשרה מומחית משפרות משמעותית את שיעורי ההסרה המלאה של הגידול. לפיכך, מומלץ לחולות עם מחלה מתקדמת לעבור ניתוח במרכזים מומחים עם תשתית מתאימה וצוותים מנוסים.

תיזמון הניתוח ביחס לכימותרפיה נשקל בקפידה. הגישה הסטנדרטית לחולות עם מחלה שלב III-IV היא ניתוח ציטורדוקטיבי ראשוני אם החולה כשירה פיזית והסרה מלאה נראית בת השגה, ולאחר מכן טיפול מערכתי. עבור חולות שבהן הסרה מלאה בניתוח ראשוני נראית בלתי סבירה, או אם ניתוח נרחב אינו נסבל עקב בעיות בריאות אחרות, ניתן לתת כימותרפיה לפני הניתוח.

לאחר ניתוח, כימותרפיה מערכתית מומלצת לכל חולות סרטן שחלה מתקדם, עם התחשבות בהוספת טיפול אנטי-אנגיוגני וטיפולי תחזוקה. כימותרפיה סטנדרטית כוללת שישה מחזורים של פקליטקסל (175 mg/m²) בתוספת קרבופלטין הניתנים תוך ורידי כל 3 שבועות.

לחולות עם התוויות נגד לפקליטקסל (אלרגיה, נוירופתיה או אי-סבילות), שילוב קרבופלטין עם דוקסיטקסל או דוקסורוביצין ליפוזומלי פגילאט יכול להיחשב כאלטרנטיבות. עבור חולות שבירות יותר, כימותרפיה שבועית עם מינונים נמוכים יותר של שני התרופות עשויה להיות אופציה השומרת על יעילות תוך שיפור פוטנציאלי באיכות החיים.

מקור המידע

כותרת המאמר המקורי: Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up

מחברים: A. González-Martín, P. Harter, A. Leary, D. Lorusso, R.E. Miller, B. Pothuri, I. Ray-Coquard, D.S.P. Tan, E. Bellet, A. Oaknin & J.A. Ledermann on behalf of the ESMO Guidelines Committee

פרסום: Annals of Oncology, Volume 34, Issue 10, 2023

הערה: מאמר ידידותי זה למטופלות מבוסס על מחקר עמיתים ועל קווים מנחים קליניים מהחברה האירופית לאונקולוגיה רפואית.