סקירה מקיפה זו מגלה כי זיהום בחיידק הליקובקטר פילורי (H. pylori) פוגע ביותר ממחצית אוכלוסיית העולם ומהווה גורם מרכזי לכיבי קיבה וסרטן קיבה. בשל עלייה בעמידות לאנטיביוטיקה, טיפולים מסורתיים הופכים לפחות יעילים, מה שהוביל להנחיות חדשות הממליצות על טיפולים משולבים בארבע תרופות. התפתחויות עדכניות כוללות תרופה מאושרת חדשה מסוג 3-in-1 ומחקרים מבטיחים לטיפולים ממוקדים יותר וחיסונים פוטנציאליים.

גישות נוכחיות לטיפול בזיהום בהליקובקטר פילורי: מדריך למטופל

תוכן עניינים

• מבוא: הבנת זיהום ב-H. pylori
• הקשר בין H. pylori לסרטן הקיבה
• בדיקות לזיהום ב-H. pylori
• הבעיה הגוברת של עמידות לאנטיביוטיקה
• אפשרויות טיפול נוכחיות
• התפתחויות אחרונות בטיפול ב-H. pylori
• משמעות הדבר עבור מטופלים
• מגבלות הגישות הנוכחיות
• המלצות למטופלים
• מידע מקור

מבוא: הבנת זיהום ב-H. pylori

הליקובקטר פילורי (H. pylori) הוא אחד הזיהומים החיידקיים הכרוניים הנפוצים ביותר בבני אדם, הפוגע בכ-4.4 מיליארד אנשים ברחבי העולם. שכיחות הזיהום משתנה באופן ניכר בין אוכלוסיות שונות, ונעה בין 28% ל-84% בהתאם למיקום גיאוגרפי ולגורמים דמוגרפיים.

בצפון אמריקה, שיעורי הזיהום גבוהים יותר בקרב אנשים שנולדו מחוץ ליבשת בהשוואה לאלו שנולדו כאן. עם זאת, קהילות מסוימות בתוך צפון אמריקה עדיין מראות שיעורי שכיחות גבוהים המשתנים עם מעמד סוציו-אקונומי וגזע/מוצא. באופן כללי, אוכלוסיות לבנות לא-היספניות מראות שיעורי זיהום נמוכים יותר בהשוואה לאפרו-אמריקאים, היספנים, ילידים אמריקאים, ילידי אלסקה, ואמריקאים ממוצא קוריאני או סיני.

לזיהום ב-H. pylori תפקיד מכריע בהתפתחות מספר מצבים חמורים במערכת העיכול כולל גסטריטיס (דלקת קיבה), כיבי קיבה ותריסריון, סרטן קיבה, ולימפומה של רקמת לימפה associated עם רירית הקיבה (MALT). מסיבה זו, הנחיות רפואיות ממליצות על טיפול מיגור למטופלים נגועים, במיוחד אלו עם תסמינים או היסטוריה רפואית מדאיגה.

הקשר בין H. pylori לסרטן הקיבה

H. pylori מסווג כגורם מסרטן קיבה, האחראי לעד 89% ממקרי סרטן הקיבה הלא-קרדיאליים בעולם. רק בשנת 2018, H. pylori גרם לכ-810,000 מקרים חדשים של אדנוקרצינומה של קיבה לא-קרדיאלית ברחבי העולם, מה שהופך אותו לגורם המוביל לסרטן המיוחס לזיהום—לפני נגיף הפפילומה האנושי בסיכון גבוה ונגיפי הפטיטיס B ו-C.

האגודה האמריקאית לסרטן מעריכה כי יהיו 27,600 מקרים חדשים של סרטן קיבה בארה"ב בשנת 2020, עם 11,010 מקרי מוות המיוחסים למחלה. חשוב לציין, נטל האדנוקרצינומה של הקיבה בארה"ב עולה על זה של שני סוגי סרטן הוושט יחד.

ראיות חזקות מראות כעת כי מיגור זיהום H. pylori באנשים ללא תסמינים מפחית משמעותית את הסיכון לסרטן:

• מחקר רטרוספקטיבי של 371,813 ותיקים אמריקאים עם זיהום ב-H. pylori מצא הפחתה משמעותית בסיכון לסרטן קיבה among those with confirmed eradication
• סקירה שיטתית מעודכנת ומטה-אנליזה של ניסויים אקראיים הראתה כי טיפול מיגור H. pylori הפחית את היארעות סרטן הקיבה ב-46% ואת התמותה ב-39%
• מטופלים שעברו כריתה אנדוסקופית של נאופלזיה מוקדמת של הקיבה חוו ירידה של 51% בסיכון לסרטן קיבה נוסף לאחר טיפול מיגור
• ניסוי אקראי בקוריאה הדרומית הדגים הפחתת סיכון לסרטן קיבה among persons with first-degree relatives who had gastric cancer

בדיקות לזיהום ב-H. pylori

קיימות מספר שיטות בדיקה לאיתור זיהום ב-H. pylori, לכל אחת יתרונות ומגבלות שונים. בדיקות לא פולשניות כוללות את מבחן הנשיפה לאוריאה (UBT), מבחן אנטיגן בצואה, וסרולוגיה (בדיקת נוגדנים בדם).

בדיקה סרולוגית כבר אינה מומלצת due to its low positive predictive value in low-prevalence populations like the USA. בנוסף, בדיקות סרולוגיות עשויות להישאר חיוביות even after successful eradication. מבחן הנשיפה לאוריאה ומבחן האנטיגן בצואה הם בעלי רגישות וסגוליות גבוהות יותר, מגלים רק זיהום פעיל, and are approved for both initial diagnosis and confirmation of eradication after treatment.

שיטות בדיקה פולשניות דורשות אנדוסקופיה עליונה להשגת ביופסיות קיבה עבור:

• בדיקת פעילות אוראז (פשוט, זול, but subject to interpretation variability)
• בדיקה היסטופתולוגית (מאפשרת הערכת דלקת רירית ושינויים ברקמה)
• בדיקת תרבית ורגישות (מספקת נתוני עמידות לאנטיביוטיקה but technically challenging)

לצורך בדיקה מדויקת לאחר טיפול, מטופלים חייבים להפסיק מעכבי משאבת פרוטון (PPIs) for at least 2 weeks and antibiotics/bismuth compounds for 4 weeks to avoid false-negative results.

הבעיה הגוברת של עמידות לאנטיביוטיקה

עמידות לאנטיביוטיקה הפכה לאתגר מרכזי בטיפול ב-H. pylori, המפחיתה משמעותית את היעילות של many traditional regimens. ארגון הבריאות העולמי כלל את H. pylori among 12 bacterial species requiring high-priority strategies for new antibiotic development—primarily due to high rates of clarithromycin resistance.

Unlike most bacterial infections where treatment is guided by antibiotic susceptibility testing, H. pylori treatment remains largely empiric in North America due to limited availability of resistance testing. Only two publications over the past 20 years—including fewer than 500 H. pylori strains—have described resistance characteristics in the USA.

דפוסי עמידות מראים מגמות מדאיגות:

• זני H. pylori remain almost always sensitive to amoxicillin, tetracycline, and rifabutin
• Regimens containing clarithromycin or fluoroquinolones are increasingly ineffective due to rising resistance
• Molecular testing can detect resistance to clarithromycin and levofloxacin but isn't suitable for metronidazole resistance

Experts have called for established surveillance registries to track resistance patterns and guide more effective treatment selection, similar to systems already implemented in Europe.

אפשרויות טיפול נוכחיות

כל הנחיות הטיפול מסכימות that successfully eradicating H. pylori on the first attempt is crucial to avoid retreatment, reduce costs and anxiety, and prevent further development of resistant strains. Since antibiotic susceptibility data are rarely available, empiric first-line therapies should consider the patient's previous antibiotic exposure, penicillin allergy history, and local resistance patterns when known.

הנחיות המכללה האמריקאית לגסטרואנטרולוגיה משנת 2017 ממליצות על several first-line options:

• טיפול מרובע מבוסס ביסמוט (BQT): מכיל PPI, ביסמוט, טטרציקלין, ומטרונידזול
• טיפול מרובע concomitant/non-bismuth: מכיל PPI, קלריתרומיצין, amoxicillin, and nitroimidazole
• טיפול משולב מבוסס קלריתרומיצין: מומלץ only in areas with known clarithromycin resistance under 15%

BQT is particularly valuable because its effectiveness isn't compromised by clarithromycin resistance and it poses no concerns for patients with penicillin allergy. A recent retrospective study from Rhode Island showed BQT achieved an 87% eradication rate when it included tetracycline (rates were lower with doxycycline substitution).

For patients who fail first-line treatment, second-line options include BQT (if not used initially) or levofloxacin-based triple therapy (if fluoroquinolones weren't used first-line). After multiple failed attempts, salvage regimens guided by susceptibility testing are ideal, though often not available in North America.

התפתחויות אחרונות בטיפול ב-H. pylori

מספר התפתחויות מבטיחות משנות את נוף הטיפול ב-H. pylori. בשנת 2019, מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) אישר את Talicia®—מוצר combination containing omeprazole, rifabutin, and amoxicillin. זהו הטיפול הראשון והיחיד המבוסס rifabutin against H. pylori שאושר על ידי ה-FDA.

In the "ERADICATE Hp2" trial, this combination successfully eradicated H. pylori in 84% of patients compared to 58% who received the same doses of omeprazole and amoxicillin without rifabutin. The recommended regimen is four capsules taken three times daily for 14 days, providing total daily doses of omeprazole 120 mg, rifabutin 150 mg, and amoxicillin 3 g.

Other areas of development include:

• טיפול כפול במינון גבוה: Treatment with high-dose PPI and at least 3 g/day of amoxicillin for 14 days has produced eradication rates of 70-89% in patients with prior treatment failures
• Vonoprazan: This first-in-class potassium-competitive acid blocker (P-CAB) provides more rapid, profound, and prolonged acid suppression than PPIs
• Molecular testing: Development of stool-based molecular testing that could eliminate the need for endoscopy for resistance testing

Researchers are also investigating H. pylori-specific targets for drug development based on sequenced H. pylori genomes, though pharmaceutical industry interest has been limited due to the infection's prevalence in poorer nations and the one-time treatment nature.

משמעות הדבר עבור מטופלים

ההבנה המתפתחת של H. pylori has significant implications for patient care. First, the established connection between H. pylori and gastric cancer means that eradication treatment serves as an important cancer prevention strategy, particularly for high-risk individuals including those with family history of gastric cancer or precancerous stomach changes.

Second, the increasing antibiotic resistance means that patients should provide complete antibiotic history to their doctors to help guide appropriate treatment selection. Patients who report penicillin allergy should know that over 90% can safely receive amoxicillin after appropriate negative skin testing, which is particularly important when initial treatments fail.

Third, the complexity of modern H. pylori regimens (typically involving 10-14 days of multiple medications taken at different times) requires careful adherence to achieve successful eradication. The development of combination products like Talicia® may simplify treatment and improve compliance.

מגבלות הגישות הנוכחיות

מספר מגבלות חשובות משפיעות על הטיפול הנוכחי ב-H. pylori. The scarcity of local antibiotic resistance data in North America makes evidence-based treatment selection challenging. Without knowing regional resistance patterns, doctors must rely on empiric treatment choices that may be suboptimal for particular patients.

The limited availability of susceptibility testing represents another major constraint. Culture-based testing requires stringent transport conditions, takes several days, and isn't widely available. Molecular methods for detecting resistance mutations aren't currently approved for clinical use in North America.

Additional limitations include:

• נכון להיום אין בדיקה מולקולרית מאושרת מבוססת צואה, למרות הפוטנציאל שלה לחולל מהפכה בטיפול מונחה עמידות
• השקעה לא מספקת של תעשיית התרופות בפיתוח תרופות ספציפיות להליקובקטר פילורי
• כיסוי ביטוחי משתנה עבור אפשרויות טיפול חדשות ומוצרים משולבים
• מודעות מוגבלת בקרב רופאי המשפחה לגבי הנחיות הטיפול המעודכנות

המלצות למטופלים

על סמך העדויות העדכניות, מטופלים עם זיהום בהליקובקטר פילורי צריכים לשקול את ההמלצות הבאות:

1. פנו לבדיקה מתאימה: אם יש לכם תסמינים או גורמי סיכון, בקשו בדיקת נשיפה לאוריאה או בדיקת אנטיגן בצואה במקום סרולוגיה לתוצאות מדויקות יותר
2. השלימו את הטיפול שהותאם: סיימו את מלוא המנה של האנטיביוטיקה בדיוק כפי שנקבע, גם אם התסמינים משתפרים במהירות
3. אשרו את החיסול: דאגו לבדיקת מעקב 4+ שבועות לאחר סיום הטיפול כדי לאשר חיסול מוצלח
4. שוחחו על היסטוריית אנטיביוטיקה: ספקו לרופא שלכם מידע מלא על שימוש קודם באנטיביוטיקה כדי לסייע בהתאמת הטיפול
5. שקלו בדיקת אלרגיה: אם דיווחתם על אלרגיה לפניצילין אך הטיפול הראשוני נכשל, שוחחו על בדיקת אלרגיה כדי להרחיב את אפשרויות הטיפול
6. בררו על אפשרויות חדשות: שאלו על טיפולים משולבים שאושרו לאחרונה שעשויים לשפר את הנוחות והיעילות

מטופלים עם היסטוריה משפחתית של סרטן קיבה או אלה מרקעים אתניים בסיכון גבוה צריכים לשוחח עם הרופאים שלהם על בדיקה להליקובקטר פילורי גם ללא תסמינים, לאור הירידה המשמעותית בסיכון לסרטן הקשורה לחיסול החיידק.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: עדכון בטיפול בזיהום בהליקובקטר פילורי

מחברים: Nasir Saleem, Colin W. Howden

שיוך: Division of Gastroenterology, University of Tennessee College of Medicine

פרסום: Current Treatment Options in Gastroenterology

הערה: מאמר ידידותי זה למטופלים מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים ושומר על התוכן המדעי והמסקנות של הפרסום המקורי תוך הפיכתו לנגיש למטופלים משכילים.